Apesar de a AA ser historicamente classificada em diferentes padrões clínicos (tabela 1), o tratamento baseia‐se na gravidade da doença.7–9 Para avaliação da gravidade, o primeiro passo é a determinação da extensão do acometimento da AA no couro cabeludo. O Severity of Alopecia Areata Tool (SALT) é um escore que representa a porcentagem de área do couro cabeludo acometida. Escore SALT 0 indica paciente sem nenhuma perda capilar induzida pela AA, enquanto escore SALT 100 indica aquele com alopecia de todo o couro cabeludo.10

Para a definição do escore SALT, o couro cabeludo deve ser dividido em quatro regiões: posterior, superior e duas laterais. A região superior representa uma área de 40% do couro cabeludo; as laterais, 18% cada; e a região posterior, 24%. O avaliador deverá estimar a área de alopecia em cada uma dessas regiões e somá‐las. O resultado é o escore SALT do paciente (figs. 1 e 2).

Figura 1.

Escore SALT para determinação de área de perda capilar secundária à alopecia areata. Na imagem, observa‐se o percentual de cada região e a subdivisão destes em quadrantes. O avaliador deve estimar a área de alopecia em cada uma das regiões e somá‐las. Áreas de alopecia incluem aquelas com ausência de fios ou com finos velos, e as áreas repiladas obrigatoriamente com fios terminais. O escore SALT resultará da soma desses valores. Por exemplo, paciente com alopecia que compromete metade da região superior e um quarto da região posterior terá um escore SALT de 20 + 6 = 26.

(0.27MB).

Figura 2.

Exemplo de avaliação do escore SALT em paciente com alopecia areata: 14 (lateral esquerda) + 14 (lateral direita) + 2 região superior + 6 região posterior = escore SALT 36.

(0.47MB).

Conforme proposto por King et al. em 2022, para a classificação da gravidade, s]ao considerados casos leves os que acometem até 20% do couro cabeludo; moderados, de 21% a 49%; e graves, >50%.11 Casos leves ou moderados aumentam em um nível a gravidade se um ou mais dos seguintes critérios adicionais estiverem presentes: envolvimento perceptível de sobrancelhas ou cílios, resposta inadequada após pelo menos seis meses de tratamento, teste de tração positivo difuso (multifocal) e impacto negativo no funcionamento psicossocial resultante da AA (tabela 2).11

O cálculo da extensão da AA e a classificação da gravidade são passos importantes para a tomada de decisão frente às diversas possibilidades terapêuticas, que serão discutidas adiante.

AA é doença crônica de curso imprevisível. Os casos leves podem entrar em remissão espontaneamente, bem como evoluir para formas não responsivas aos tratamentos.7 Cerca de 50% dos pacientes com AA em placa única apresentam repilação espontânea nos primeiros seis meses e 70% apresentam repilação no primeiro ano, porém com possibilidade de recidiva após a remissão.12

As formas extensas da doença e a forma ofiásica geralmente não respondem bem ao tratamento.11 Cerca de 7% dos pacientes evoluem para os subtipos de AT ou AU.7 Para os casos graves, as taxas de recuperação espontânea são <7%.5,6 Outros fatores estão relacionados a pior prognóstico da AA: início na infância, duração >12 meses, acometimento ungueal, associação com atopia, associação com doenças autoimunes e história familiar de AA.12–15

O tempo de intervalo entre os episódios é imprevisível e eles podem, até mesmo, não voltar a ocorrer. Nas formas localizadas/leves da doença, não é necessário tratamento de manutenção permanente para prevenir recaídas, diferentemente das formas graves, nas quais a interrupção costuma levar à recidiva.13

O diagnóstico da AA é realizado com base na avaliação clínica e dermatoscópica; o exame anatomopatológico pode ser realizado nos casos duvidosos. Não é mandatória a realização de exames complementares para o diagnóstico. A depender da suspeita clínica, podem ser requisitados: hemograma, glicemia de jejum, fator antinuclear (FAN), testes sorológicos para sífilis, hormônio estimulante da tireoide (TSH), T4 livre, antitireoperoxidase, antitireglobulina, 25‐OH vitamina D, vitamina B12, zinco, ferritina e proteína C reativa.

Uma boa consulta deve oferecer acolhimento psicológico e discussão de aspectos emocionais do paciente e dos cuidadores nos casos pediátricos. O impacto psicológico e social dos cabelos vai além de seu significado biológico.16 Efeitos negativos da AA no bem‐estar social, emocional e na saúde mental foram evidenciados por índices de qualidade de vida. Autoimagem, relacionamento interpessoal, trabalho ou atividade escolar podem ser afetados pela AA, mesmo em pacientes com doença localizada. Mais da metade dos pacientes acredita que a doença tem grandes consequências em suas vidas.17 Não se deve considerar AA como “só uma queda de cabelo” ou condição “cosmética”. Diagnósticos psiquiátricos como depressão, transtorno de ansiedade, distúrbios de ajuste ou paranoicos foram relatados em até 78% dos pacientes.18,19 AA é a segunda dermatose mais referendada aos psiquiatras por dermatologistas, superada apenas pela psoríase.20

A eficácia isolada de antidepressivos, psicoterapia, técnicas de relaxamento, terapia individual ou de grupo no tratamento de AA não foi avaliada por ensaios clínicos.16 Mais da metade dos pacientes com AA acredita que seu comportamento poderia determinar melhora ou piora da doença.17 Para entender e responder às dificuldades que a AA crônica pode apresentar, os pacientes constroem seus próprios modelos de sua condição. Informações recebidas de várias fontes, incluindo médicos, familiares, amigos, internet e noções sociais e culturais existentes sobre saúde e doença moldam esse modelo. Essas crenças motivam o tratamento. Se o sistema de crenças é inadequado, baixa adesão e abandono do tratamento são frequentes.16

Os grupos de apoio podem ser de grande valia por proporcionarem identificação e validação das emoções. Os pacientes e cuidadores compartilham estratégias positivas de enfrentamento de dificuldades diárias, como a colocação das próteses capilares, a maneira de como lidam com situações de desconforto, além de atualizações em pesquisa com olhar para o futuro da doença.

Uma das etapas essenciais no tratamento da AA é a explicação ao paciente sobre a natureza e o curso da doença, bem como das terapias disponíveis. Faz‐se necessária discussão realista das expectativas.7 Em virtude da eficácia variável dos tratamentos e de seus respectivos efeitos colaterais, os dermatologistas têm papel importante em tornar o paciente mais consciente dos aspectos positivos e negativos de cada opção.7 Nenhuma das terapias comprovadamente modifica o curso da doença no longo prazo, porém nos ensaios clínicos fase III realizados com os I‐JAK foi observado que episódios de doença com menos de quatro anos foram associados a melhor resposta clínica.21

Para os casos leves, a corticoterapia intralesional é o tratamento de escolha. Corticosteroides tópicos, associação com minoxidil tópico, antralina e imunoterapia são alternativas. Para AA moderada, além dos tratamentos já descritos, pode ser considerado o uso associado do minoxidil por via oral, corticoterapia sistêmica por curtos períodos ou outros imunossupressores. Para AA grave, os I‐JAK (baricitinibe e ritlecitinibe) são os fármacos de escolha (tabela 3), e o minoxidil oral pode ser utilizado como adjuvante. Cada um desses tratamentos será detalhado a seguir, assim como as particularidades do tratamento da AA na infância e em regiões especiais.

Recomendamos a corticoterapia intralesional como primeira opção para adultos com AA leve a moderada. Além disso, ela pode ser adjuvante em pacientes com doença grave. Essa via de administração transpõe a barreira epidérmica, disponibilizando o fármaco diretamente na área inflamada.22–24 Com isso, minimiza os possíveis efeitos adversos da corticoterapia sistêmica e com maior penetração do fármaco se comparada à via tópica.24 Pacientes com placas de alopecia isoladas, de pequenas dimensões (< 3cm) e ocupando menos de 25% do couro cabeludo são os melhores candidatos à infiltração intralesional.8,22,25,26

Cerca de 60% a 75% dos pacientes com AA em placas submetidos à infiltração de corticosteroides apresentam crescimento dos cabelos, taxa que varia com a gravidade da doença; a percepção da resposta clínica ocorre, em geral, após seis semanas do início do tratamento.25,27,28 A corticoterapia intralesional pode ser aplicada no couro cabeludo, sobrancelhas, barba e demais áreas pilosas corporais.8,22 Embora seja importante pilar do tratamento da AA, a concentração e a dose total ideais do medicamento ainda continuam sendo debatidas.29

O acetonido de triancinolona (AcT) é o corticoide sintético injetável mais utilizado no mundo.7,30 No Brasil, o AcT disponível está restrito em bula ao uso intraocular e, por isso, a forma mais difundida passou a ser o hexacetonido de triancinolona (HT), seu derivado menos solúvel e com maior risco de atrofia cutânea.24 Classicamente, é utilizada a concentração de 2,5 a 10mg/mL de triancinolona para o couro cabeludo e 2,5 a 5mg/mL para a face e demais áreas corporais.31,32 Estudo piloto demonstrou que concentrações menores, como 2,5mg/mL, foram tão eficazes quanto concentrações maiores, e com menor risco de atrofia.33 Outro estudo mostrou que o melhor risco‐benefício seria o uso de 5mg/mL no couro cabeludo e doses menores para áreas com maior risco de atrofia.34 Uma alternativa ao HT no tratamento intralesional da AA é a betametasona (dipropionato de betametasona 5mg/mL + fosfato dissódico de betametasona 2mg/mL). Para atingir equivalência de dose com 2,5mg/mL de triancinolona, deve ser feita a diluição de 0,05mL de betametasona em 0,95mL de soro fisiológico 0,9%.24 Já foi relatada também boa resposta com acetato de hidrocortisona 25mg/mL.22

A infiltração de 0,02 a 0,1mL por ponto se dá no plano intradérmico ou porção superior do tecido subcutâneo, com espaçamento de 0,5 a 1cm entre as puncturas e intervalo de quatro a seis semanas entre as sessões.7,13,27 O número necessário de aplicações para repilação é variável; em geral, observa‐se significante resposta após três sessões. Mais sessões, a critério médico, podem ser necessárias para alcançar a repilação completa. Recomenda‐se a diluição com soro fisiológico ou glicosado, podendo ou não ser misturada à lidocaína.24 O acréscimo de lidocaína pode aumentar o risco de floculação do fármaco, caso o anestésico apresente metilparabeno, propilparabeno ou fenol como componentes de seu veículo, o que pode aumentar a chance de atrofia.24 A quantidade de corticosteroide aplicado por sessão não deve ultrapassar 40mg de triancinolona ou equivalente.33

Dor é fator limitante, sobretudo em crianças ou pacientes que apresentem formas extensas de AA.7,28 O uso de anestésicos tópicos, vibração ou resfriamento local antes da aplicação pode ser útil para minimizar o desconforto do procedimento.35 Dispositivos sem agulha também são opção, lembrando que o aparelho deve ser esterilizado antes do uso.7 Essas medidas complementares podem viabilizar a infiltração em crianças e até mesmo em adultos que, a princípio, rejeitem a terapia intralesional. O tratamento deve ser suspenso caso não se perceba melhora após seis meses do início das infiltrações.7,36 Pacientes não respondedores aos corticosteroides podem apresentar resistência em virtude da baixa expressão de tiorredoxina‐redutase 1 na bainha radicular externa do folículo piloso.30,36

Efeitos adversos incluem dor e hemorragia nos sítios das puncturas, cefaleia, atrofia cutânea local, discromia, absorção sistêmica e, bem mais raramente, anafilaxia.13,23 A atrofia cutânea é comum e geralmente reversível, porém existe risco de lesão permanente. Para minimizar seu risco, sugere‐se aplicação de pequenos volumes do fármaco, concentrações mais diluídas, puncturas mais espaçadas e evitando injeções superficiais fora do plano correto de administração do fármaco.36 Aumento da pressão intraocular e catarata já foram relatados em pacientes submetidos a múltiplas sessões de corticoterapia intralesional para AA das sobrancelhas.22

A corticoterapia tópica é amplamente utilizada no tratamento de todas as formas de AA, embora sua eficácia clínica seja controversa, em virtude das limitadas evidências.7 Habitualmente, é utilizada de maneira isolada apenas na AA leve, uma vez que sua eficácia é aparentemente menor nas formas mais avançadas da doença.25 No entanto, seu uso e possíveis benefícios abrangem todos os subtipos de AA. Recomendamos a corticoterapia tópica em pacientes que recusem a terapia intralesional e em crianças, inclusive em associação com terapia sistêmica nos casos extensos.

Diferentes corticosteroides locais já foram usados na AA com respostas variáveis.36 Estudos comparativos, entretanto, revelaram que corticoides de muito alta potência, como clobetasol, são significantemente mais efetivos que outros de menor potência, como a hidrocortisona.28,37 Dentre as vantagens dessa modalidade terapêutica estão o menor efeito colateral em relação à via sistêmica e a possibilidade de seu uso em diversos veículos.31 Clobetasol já demonstrou resultado positivo quando utilizado em espuma, creme ou pomada.27,31 Quando aplicado sob oclusão, parece ter sua eficácia aumentada, com relatos de alguns resultados promissores inclusive em formas graves da doença, como AA total e universal, embora possa aumentar a chance de aparecimento de efeitos colaterais.27,30

Os efeitos adversos mais comuns são foliculite, atrofia cutânea local, estrias, erupção acneiforme, telangiectasias, discromia e raramente supressão adrenal.7,36 Lavagem do local após 12 horas da aplicação é recomendada para reduzir a incidência de foliculite e a posologia de até 5×/semana parece prevenir o aparecimento de atrofia.7

O mecanismo de ação pelo qual o minoxidil estimula o folículo piloso ainda não foi totalmente esclarecido. Vasodilatação, angiogênese, abertura de canais de potássio e estímulo à proliferação das células da papila dérmica folicular são alguns dos mecanismos propostos.38,39 Por aumentar a duração da fase anágena do ciclo capilar, o minoxidil parece ter aplicação razoável tão logo a repilação se inicie, com o intuito de aumentar a espessura e o comprimento do novo pelo de repilação.

Uma metanálise considerou o minoxidil 5% superior ao placebo, quando utilizado em AA em placas. Essa evidência foi classificada como de moderada qualidade.40 O uso concomitante com antralina tópica ou corticoterapia intralesional parece fornecer resultados superiores aos tratamentos isolados.41 Efeitos colaterais esperados são hipertricose, dermatite de contato e prurido.36

Embora controverso, o minoxidil tópico vem sendo amplamente aplicado na prática clínica como terapia adjuvante na AA. Ele pode ser utilizado principalmente nas formas localizadas que já apresentam repilação parcial. A concentração habitual de uso em adultos é de 5%, variando de uma a duas aplicações diárias.

A imunoterapia tópica (ITT) é realizada com agentes desencadeantes de dermatite de contato alérgica. São usados no tratamento da AA com o intuito de diminuir a inflamação linfocítica do folículo anágeno. O mecanismo não está bem esclarecido, mas acredita‐se que esteja relacionado ao desvio do processo inflamatório do bulbo para o local onde está sendo induzido o novo processo inflamatório pelas medicações. Dessa maneira, o folículo consegue se recuperar.42,43

Ao entrar em contato com a pele do paciente, o sensibilizante desencadeia reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV), originando linfócitos de memória. Assim, após nova exposição ao sensibilizante, o sistema imunológico produzirá resposta inflamatória mediada por células T.

No Brasil, o agente sensibilizante mais utilizado para essa finalidade é a difenciprona, disponível apenas em farmácias de manipulação. Deve ser formulada em acetona, portanto altamente volátil, e mantida em recipientes sob proteção da luz (frasco de coloração âmbar).

Após a exposição inicial à difenciprona, toda a cascata imunológica para suscitar memória leva entre duas e três semanas. Somente após esse período é que a substância será reconhecida como alérgeno, causando dermatite. A resposta clínica satisfatória pode variar entre 30% a 48%, mas se considerada qualquer resposta, pode chegar até 72,2%.42,44,45 O uso da substância é dividido em três fases: sensibilização, seguimento e manutenção. Cada fase tem suas peculiaridades, que serão discutidas a seguir.

O uso da antralina também visa desviar o processo inflamatório para longe do bulbo, porém provoca dermatite de contato irritativa, e não alérgica. No Brasil, a antralina só está disponível por meio da manipulação, e assim como a difenciprona, muitas vezes é difícil de ser encontrada. Sua concentração pode variar de 0,5% a 2,0%, diluída em creme. A antralina proporcionou repilação em 71% dos casos de alopecia em placas.46 O tempo médio para resposta inicial é de três meses, e o resultado completo é de 15 meses.46

O medicamento é aplicado no local afetado adentrando até 1cm da área aparentemente sã. O paciente é orientado a lavar o local e retirar bem o produto após 30 minutos. Repete‐se o procedimento diariamente. O tempo de contato com a pele é aumentado em 15 minutos a cada três dias – ou seja, inicia‐se com 30 minutos, depois aumenta‐se para 45 minutos, 60 minutos, 75 minutos e assim por diante, até o tempo máximo de 2 horas. O objetivo é causar eczema leve. Quando não ocorrer reação após 2 horas, o tempo de contato pode ser prolongado, em alguns casos, por toda a noite.

A antralina é substância de cor marrom‐escuro e com odor característico. Com a frequência das aplicações, acaba pigmentando os óstios foliculares, simulando pontos pretos. Porém, à dermatoscopia, fica clara a diferença entre um ponto preto no centro do óstio e a pigmentação marrom regularmente distribuída na orla do óstio folicular pela antralina. Uma das armadilhas de falha terapêutica pode ser evidenciada quando não se observa pigmentação dos óstios, que pode ter três causas principais: irregularidade da aplicação, tempo curto de contato com o couro cabeludo ou medicamento de qualidade inadequada.

Trata‐se de terapia segura, porém alguns cuidados devem ser tomados para evitar complicações. Como o objetivo é causar irritação local, deve‐se seguir sistematicamente a ordem de aumento do tempo de contato da medicação com a pele, evitando irritação exacerbada. O uso da antralina leva à hiperpigmentação da área tratada, porém a coloração da pele voltará ao normal após a interrupção do tratamento. O uso da corticoterapia é antagônica ao efeito da antralina e da difenciprona por diminuírem a inflamação por elas estimulada.

A antralina é opção para crianças uma vez que não há efeitos colaterais sistêmicos. Pode ser utilizada como segunda ou terceira linha de tratamento para adultos com AA leve, e mesmo como adjuvante no tratamento da AA grave.

Diversas formas de administração sistêmica de corticosteroides já foram descritas para tratamento da AA. Desde 1975, a corticoterapia em pulso foi introduzida no tratamento da AA, com o propósito de reduzir efeitos colaterais da corticoterapia de longo prazo e aumentar a eficácia terapêutica. Desde então, diversas modalidades de pulso de corticosteroides foram descritas, especialmente para resgate rápido de formas graves e agudas de AA.36

O minipulso oral de dexametasona foi avaliado, em uma coorte prospectiva que utilizou dose média de 2,7mg/dia, dois dias por semana, em pacientes resistentes à terapia tópica. Cerca de 51% dos pacientes atingiram SALT‐50 após nove meses de tratamento. A dose diária utilizada e o tempo de tratamento foram associados à maior frequência de efeitos colaterais pela corticoterapia. Hipotireoidismo e idade precoce de início foram preditores de falta de resposta ao tratamento.47

O pulso oral de metilprednisolona foi avaliado em dois estudos. No primeiro deles, uma megadose de 15mg/kg foi avaliada em três diferentes esquemas posológicos: três dias consecutivos a cada duas semanas, dois dias consecutivos a cada três semanas e três dias consecutivos a cada três semanas, por 24 semanas. A taxa de repilação foi semelhante entre os grupos (> 25%); entretanto, os grupos com intervalos menores apresentaram maior frequência de efeitos colaterais.48 O segundo estudo avaliou minipulso oral de metilprednisolona 16mg/dia durante dois dias consecutivos por semana. Quarenta por cento dos participantes apresentaram crescimento satisfatório ao longo de três meses, enquanto mais de 82% dos pacientes tiveram a mesma experiência aos seis meses.49

O minipulso de prednisolona na AA grave foi avaliado em estudo que incluiu 32 pacientes com SALT> 40 ou AA persistente. Inicialmente, os participantes receberam pulso mensal de 300mg de prednisolona por quatro meses. Essa posologia foi eficaz para a AA multifocal e com efeitos colaterais leves. Pacientes refratários ou com AA universal obtiveram resposta com pulso de 1.000mg/mês. Sexo feminino, duração da doença superior a dois anos e AU foram associados à fraca ou à falta de resposta ao tratamento.50 O pulso oral de prednisolona 200mg/semana por três meses, em pacientes com mais de 10 placas ou com SALT ≥ 0 apresentou taxa de resposta de cerca de 34%.51 Outros regimes foram descritos para pacientes com evolução rápida ou resistentes, como prednisolona 80mg/dia por três dias consecutivos a cada três meses, e ainda o megapulso de 15mg/kg por dois dias a cada três semanas.48

Não há consenso na literatura sobre dose e tempo de uso da corticoterapia oral diária na AA. A prednisona pode ser utilizada em doses variando de 0,1 a 1mg/kg/dia. Sugere‐se iniciar com doses maiores (0,5 a 1mg/kg/dia) e com redução gradual (ao longo de seis a 12 semanas) após atingir repilação.

Embora não descrito em diretrizes para AA e apresente custo mais elevado, o deflazacorte apresenta perfil de segurança mais favorável. O medicamento tem alto índice terapêutico, com potência oscilando entre 70% e 90% da prednisona, e apresenta menor impacto no metabolismo do cálcio em relação a qualquer outro corticosteroide sintético. Além disso, apresenta comparativamente pequeno efeito no metabolismo dos carboidratos, retenção hídrica e hipocalemia.52 Sugere‐se iniciar com dose diária de 0,75mg/kg tanto para adultos quanto para crianças, com lenta redução após repilação.

Os corticosteroides de longa duração podem ser administrados por via intramuscular ou intravenosa em alternativa ao uso oral. A aplicação de 40mg de AcT intramuscular 1×/mês por seis meses mostrou‐se superior à prednisolona em pulsoterapia (80mg por três dias consecutivos a cada três meses) e à dexametasona (0,5mg/dia por seis meses) em ensaio clínico randomizado comparativo.53

Assim como para o uso intralesional, também se recomenda o AcT em detrimento do HT para uso intramuscular em virtude do maior risco de desenvolvimento de atrofia e telangiectasias em longo prazo.54 Os autores sugerem, como segunda opção, a substituição pela combinação do dipropionato de betametasona 5mg/mL (ação rápida) com fosfato dissódico de betametasona 2mg/mL (ação prolongada).24 A tabela 4 apresenta a equivalência de dose dos diversos corticosteroides.55

As taxas de resposta com corticosteroide sistêmico diário, intramuscular ou em minipulso são altas, porém muitos pacientes apresentam recaídas com a redução da dose ou logo após a retirada da medicação. Eles são especialmente úteis na contenção de casos com rápida progressão ou em casos extensos com sinais de atividade. Para aqueles que respondem aos corticosteroides, mas que se tornam córtico‐dependentes, a associação de outra medicação sistêmica se faz necessária, a fim de poupar seu uso.

Para todas as modalidades de corticoterapia de longa duração, é fundamental atenção quanto ao risco de efeitos colaterais. Acompanhamento endocrinológico, avaliação por densitometria óssea e suplementação de cálcio e vitamina D são medidas importantes para mitigar o risco de efeitos adversos mais graves.55–58

Os I‐JAK foram avaliados em ensaios duplo‐cegos, randomizados, controlados, multicêntricos e foram os primeiros medicamentos oficialmente aprovados para tratamento da AA grave. Eles inibem a via de sinalização de IFN‐γ e IL‐15, que ativam e perpetuam as células T citotóxicas CD8+, responsáveis pela inflamação autoimune contra o folículo piloso.59

O baricitinibe (I‐JAK 1/2) e o ritlecitinibe (I‐JAK 3/TEC) são atualmente as duas substâncias aprovadas no Brasil pela Anvisa para o tratamento da AA grave em pacientes com idade ≥ 18 anos e ≥ 12 anos, respectivamente.

A eficácia do baricitinibe foi demonstrada em dois ensaios clínicos randomizados de fase 3 envolvendo 1.200 pacientes com AA grave (SALT> 50).5 Na semana 36, 38,8% dos pacientes tratados com baricitinibe 4mg/dia alcançaram SALT <20, em comparação com 22,8% dos pacientes tratados com 2mg/dia e 6,2% dos pacientes que receberam placebo. Estudos de extensão com uso contínuo até 104 semanas de baricitinibe mostraram que a eficácia continua a aumentar depois de 52 semanas, e há alta taxa de manutenção do resultado clínico.60

No estudo de fase 2b‐3 do ritlecitinibe, pacientes com SALT> 50 foram randomizados para receber ritlecitinibe oral ou placebo com ou sem dose de ataque de quatro semanas (doses de ataque de 200mg seguida de 50mg ou dose de ataque de 200mg seguida de 30mg e doses de 50mg, 30mg, 10mg).6 Na semana 24, 31% dos pacientes no grupo de ritlecitinibe 200mg/50mg, 23% dos pacientes no grupo de ritlecitinibe 50mg e 2% no grupo placebo alcançaram SALT ≤ 20. Na semana 48, 40% do grupo 200mg/50mg e 43% do grupo 50mg atingiram SALT ≤ 20. Mostrando que no longo prazo, o resultado é semelhante entre os dois esquemas.61

Outros I‐JAK demonstraram eficácia em estudos não controlados e são opções de uso off‐label, como tofacitinibe (I‐JAK 1/3) na dose de 5mg, 2×/dia; ruxolitinibe (I‐JAK 1/2) na dose de 20mg, 2×/dia; upadacitinibe (I‐JAK 1) na dose de 30mg/dia. As preparações tópicas não se mostraram eficazes.62,63 O deuruxolitinibe foi aprovado para o tratamento da AA em 2024 pelo Food and Drug Administration, e o ivarmacitinibe tem pedido de análise de aprovação.64,65

Até o momento, os I‐JAK na AA são considerados seguros. Os eventos adversos que ocorreram com maior frequência do que com placebo foram infecções do trato respiratório superior, infecções do trato urinário, nasofaringite, acne, aumento das transaminases, cefaleia e náusea. Os efeitos adversos são geralmente leves e transitórios e não houve risco aumentado de efeitos adversos graves em comparação com o placebo.62,63

Todos os I‐JAK apresentam em bula informações de segurança advindos do estudo de segurança do tofacitinibe (ORAL Surveillance) realizado em pacientes com artrite reumatoide com idade ≥ 50 anos, com um ou mais riscos cardiovasculares, que mostrou aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos, tromboembolismo venoso, infecções graves, neoplasia maligna e morte em comparação com os inibidores do TNF, que têm efeito cardioprotetor.66 Esse risco não foi observado em pacientes com doenças dermatológicas imunomediadas, incluindo AA.67 Contudo, até que mais estudos estejam disponíveis, o tratamento de pacientes idosos, fumantes ou com risco aumentado dessas condições deve ser avaliado com cautela.68 As recomendações quanto ao uso dos I‐JAK estão resumidas na tabela 5, e os cuidados pré‐tratamento estão na tabela 6.

O metotrexato (MTX) é inibidor competitivo da diidrofolato redutase. Seu uso em baixas doses, em doenças inflamatórias como a AA, requer suplementação de ácido fólico. Entre as vias independentes, a supressão da via de sinalização JAK/STAT parece ser o principal mecanismo de ação.69

Doses iniciais de 5 a 10mg/semana são progressivamente aumentadas, em quatro a seis semanas, até 20‐25mg. Como o MTX via oral em doses> 15mg pode apresentar absorção errática, a opção injetável deve ser considerada nesses casos. Combinação com corticosteroides orais e intralesionais foram relatadas. Na maioria dos casos, dose mínima de MTX, variável de 7,5 a 12,5mg/semana é necessária na manutenção.70,71

Melhores respostas são observadas em homens, pacientes acima de 40 anos, com menos de cinco anos de doença, que atingiram doses acumuladas de 1.000 a 1.500mg e que receberam corticosteroides além do MTX.71,72 Recorrência pode acontecer durante o tratamento e após a suspensão da medicação. Uso prolongado é necessário.

MTX em conjunto com baixas doses de prednisona mostrou repilação de fios terminais em até 96% dos pacientes com AA.70 Repilação total foi demonstrada em 15% a 64% dos pacientes.72

Pancitopenia é a toxicidade mais temida quando se utiliza MTX em baixa dose, porém ela é incomum.73 Pacientes com insuficiência renal, hipoalbuminemia, que usam doses erroneamente elevadas ou utilizam outros medicamentos que interagem com o MTX (p. ex., anti‐inflamatórios) apresentam maior risco.74,75 Pneumonite intersticial e alteração da função hepática foram relatadas.72 A suplementação de ácido fólico reduz os efeitos colaterais do MTX, especialmente os gastrintestinais. Diversas doses e frequências de administração são descritas, variando de 5mg por semana até 1‐5mg/dia. Mesmo em doses diárias, o ácido fólico não interfere na eficácia do MTX.76 A suplementação de ácido folínico é reservada para os casos de toxicidade pelo medicamento.76

Sugere‐se realização de raio‐X de tórax, sorologias para hepatites B e C e HIV, hemograma, beta‐HCG e provas de função renal e hepática antes do início do tratamento. Hemograma, provas de função renal e hepática e beta‐HCG devem ser repetidos em 30 dias e após, entre 60 a 90 dias, de acordo com avaliação clínica.

A ciclosporina é agente imunossupressor capaz de inibir a ativação da célula T auxiliar e suprimir a produção de interferona gama, reduzindo o infiltrado inflamatório perifolicular. A eficácia da ciclosporina foi comprovada em estudo controlado, duplo cego e randomizado.77 Dose de 2mg/kg/dia dividida em três tomadas é utilizada inicialmente, com aumento progressivo até 5mg/kg/dia.78 A repilação varia de 25% até 76,6% quando associada a corticosteroides sistêmicos e intralesionais.78,79

Apesar de eficaz, seu uso é limitado pelos efeitos colaterais, especialmente nefrotoxicidade, imunossupressão e hipertensão arterial. A nefrotoxicidade, em geral por vasoconstrição pré‐renal, apesar de relatada, foi reversível em pacientes com AA.78,79 O tempo de uso da ciclosporina é limitado e deve ser monitorado. Para casos graves, isso pode ser desafiador uma vez que, ao parar o tratamento, a AA tende a recrudescer.

A azatioprina é antimetabólico com poucos relatos de uso na AA e baixa resposta terapêutica. Doses iniciais de 0,5 a 1mg/kg/dia podem ser aumentadas até 2 a 3mg/kg/dia de acordo com a tolerância do paciente.80 Na dose de 2,5mg/kg/dia, pode ser considerada na AA recalcitrante. Foi observada alguma repilação em 43% dos pacientes em quatro a seis meses.80 Efeitos gastrintestinais, elevação de enzimas hepáticas, pancreatite e supressão medular são os efeitos colaterais mais relatados.

Melhores respostas podem ser observadas em associação com corticosteroides sistêmicos, injetáveis ou mesmo ao MTX. A associação com MTX deve ser realizada com cuidado, considerando aumento dos efeitos colaterais.81

Os benefícios do minoxidil oral na AA incluem indução anágena, auxílio no tratamento de alopecia androgenética coexistente e possível imunomodulação.82 O uso de minoxidil via oral na AA teve seu primeiro relato na literatura em 1987, em monoterapia com a dose de 5mg, 2×/dia. Repilação satisfatória ocorreu em 18% dos pacientes.83 Apesar da dose alta, hipertricose facial foi observada em apenas 17% dos pacientes.

Foi observado, em estudo não comparativo, que o minoxidil oral pode ter efeito aditivo quando associado aos I‐JAK.84 Essa associação pode beneficiar respondedores parciais ou mesmo possibilitar uso de doses menores dos I‐JAK.

O minoxidil oral foi estudado como monoterapia ou tratamento adjuvante em 363 pacientes com AA, incluindo 42 crianças. A duração do tratamento variou entre quatro meses a 20 meses. A dose diária variou de 0,03mg/dia a 15mg/dia. Hipertricose foi o efeito adverso mais relatado em todos os estudos de AA até o momento, variando entre 11,5% (0,99mg) e 50% (2,5 e 5mg para mulheres e homens, respectivamente). Efeitos adversos cardiovasculares leves, incluindo hipotensão postural, palpitações e edema periférico, foram menos comuns. Efeitos adversos cardiovasculares graves (derrame pericárdico, tamponamento e angina de peito) não foram relatados em nenhum desses estudos.82

Apesar da pouca evidência de resultados em monoterapia, o minoxidil oral pode ser opção interessante como adjuvante principalmente em casos extensos em terapia sistêmica.

As terapias baseadas em luz mais estudadas na AA são o excimer laser e excimer luz de 308nm, que apresentam propriedades imunossupressoras possivelmente por indução da apoptose de células T. Uma revisão incluiu oito estudos clínicos e relatos de casos, com total de 94 indivíduos tratados, com eficácia de 36,9% a 100%, com repilação ≥ 50%.85 Uma metanálise incluiu apenas quatro estudos controlados, com uso de excimer laser em placas de AA não previamente tratadas, e confirmou a eficácia do tratamento.86 Os principais efeitos colaterais da terapia são eritema leve, dor durante a aplicação, hiperpigmentação, formação de bolhas, prurido e descamação.87 O custo elevado é a principal desvantagem do tratamento. O excimer laser e a excimer luz podem ser alternativas de tratamento para casos leves e moderados refratários, especialmente quando há atrofia induzida por corticosteroides ou dermatite de contato por outras terapias.

As opções de disfarce cosmético devem ser encorajadas. Apesar de poucos trabalhos terem quantificado o benefício na qualidade de vida dos pacientes, a orientação desses recursos é considerada boa prática mesmo durante os períodos de tratamento.88,89 Existem inúmeras opções de próteses de cabelos parciais ou totais, e extensões e apliques removíveis ou fixos.

As camuflagens podem ter apresentação em fibras capilares, sprays, ceras e pós pigmentados. A tricopigmentação pode ser realizada no couro cabeludo e na área de sobrancelhas. Cílios, unhas postiças e próteses de sobrancelhas também podem ser utilizados.

A AA é causa comum de queda de cabelos na infância e adolescência. Até 60% dos casos iniciam‐se nas duas primeiras décadas de vida.90 Em crianças, sobretudo em casos leves, costuma‐se utilizar os corticosteroides tópicos, preferencialmente de média a alta potência (mometasona 1% a clobetasol 0,05%), como primeira opção terapêutica. Quando possível, realizar oclusão no período noturno (p. ex., uso de touca de banho, natação ou papel filme). Quando existe contraindicação ou falta de resposta aos corticosteroides tópicos, pode‐se utilizar antralina (0,5–1%), difenciprona ou associar o minoxidil.46,91 Apesar de efetiva, a corticoterapia intralesional é limitada pela intolerância à dor e medo de agulhas que são habituais nessa faixa etária.

A administração de medicamentos sistêmicos pode ser considerada em casos extensos ou em franca atividade. A única medicação com aprovação em bula para o tratamento sistêmico de AA na população pediátrica é o ritlecitinibe, a partir de 12 anos.

O uso off label de I‐JAK em crianças com menos de 12 anos com AA grave foi descrito em relatos de casos e pequenos estudos retrospectivos.92 Até o momento, a literatura sugere bom perfil de segurança para o uso dessa categoria de medicamentos em crianças. Em ensaio clínico fase III com 483 pacientes, o baricitinibe mostrou‐se seguro e eficaz para o tratamento da dermatite atópica em crianças e adolescentes entre 2 e 18 anos.93 Apenas 0,6% dos pacientes abandonaram o tratamento por efeitos adversos ‐ nenhum grave –, contra 1,6% dos pacientes do grupo placebo.93 Outros estudos avaliando eficácia e segurança dos I‐JAK na infância estão em andamento, incluindo um ensaio clínico com ritlecitinibe para crianças de 6 a 12 anos com AA extensa/grave (Clinical Trial NCT05650333).

Entre as outras opções disponíveis para tratamento sistêmico, damos preferência aos corticosteroides sistêmicos e MTX (dose de 0,2 a 0,4mg/kg/semana). É importante levar em consideração o momento de vida e o grau de desenvolvimento da criança, e atentar quanto a possíveis efeitos adversos, especialmente alterações de crescimento, metabólicas e da competência imunológica.

A barba é o segundo local mais frequentemente acometido pela AA, ficando atrás apenas do couro cabeludo.8 Não existem ensaios clínicos controlados e randomizados avaliando tratamentos específicos para essa região. A abordagem mais frequente é o uso de terapias locais, começando com corticosteroides tópicos, seguidos por intralesionais, ou diretamente o uso de corticosteroides intralesionais, terapia que apresenta a maior evidência de eficácia para AA localizada e de curta duração.94 A dose de 2,5mg/mL de triancinolona é a mais adequada para o tratamento da face. Apesar de efetivo, o uso de corticosteroides apresenta maior risco de atrofia nessa área. Minoxidil por ser utilizado como terapêutica adjuvante.

O acometimento dos supercílios e cílios causa grande impacto na qualidade de vida, pois interfere diretamente na fisionomia do indivíduo. A alopecia dessas áreas especiais é fator de aumento de gravidade e pode indicar tratamentos sistêmicos. Com baricitinibe, aproximadamente 1/3 dos pacientes com perda grave de sobrancelhas e cílios atingiram pilificação normal ou quase normal em 36 semanas de tratamento, e com ritlecitinibe aproximadamente 23% dos pacientes com perda de sobrancelhas ou cílios alcançaram pilificação normal ou quase normal em 24 semanas.95 Topicamente, os únicos agentes indicados para a hipotricose ou alopecia na região de cílios, independentemente de sua etiologia, são os análogos de prostaglandinas, especialmente a solução de bimatoprosta 0,03%.96,97 Alguns estudos testaram o medicamento em pacientes adultos e pediátricos, com resultados variáveis, o que provavelmente decorre de quadros com diferentes gravidades e, portanto, diferentes prognósticos da AA.98 A solução de bimatoprosta 0,03% parece ser agente seguro e potencialmente eficaz para o tratamento da região. Importante atentar para risco de hiperpigmentação palpebral e escurecimento da íris.

Nos supercílios, além da possibilidade de uso do bimatoprosta 0,03%, existe a opção dos corticosteroides tópicos e intralesionais.96 Usar preferencialmente corticosteroides de média potência, com cuidado para não escorrer para pálpebras e olhos (preferir veículo creme, em vez de solução). A infiltração intralesional de triancinolona deve ser feita na dose de 2,5mg/mL para minimizar o risco de atrofia cutânea. A associação de minoxidil tópico também é opção, assim como no couro cabeludo.

O dupilumabe foi o primeiro medicamento biológico aprovado para o tratamento de dermatite atópica moderada a grave, e alguns estudos relataram melhora nos quadros de AA nos pacientes que o receberam, levantando a hipótese de ser um fármaco útil para os pacientes que apresentem ambas as condições. Entretanto, também existem relatos de piora de quadros de AA ou mesmo de surgimento da doença em pacientes sob o tratamento, o que deixa seu benefício como possibilidade ainda incerta.99