Existem inúmeros estudos que associaram resistência à insulina e dieta ocidental à ocorrência e exacerbação da acne.26,29 Embora a maioria dos estudos tenha revelado que o índice de massa corporal (IMC) pode ter papel na etiopatogenia da acne, existem resultados contraditórios em relação a essa questão.26,30,31 Em um grande estudo populacional, descobriu‐se que o sobrepeso e a obesidade estavam inversamente relacionados à acne de maneira dose‐dependente.32 Além disso, outro estudo relatou que uma associação negativa entre IMC e contagem de lesões de acne foi encontrada em mulheres com acne adulta.33 Por outro lado, outros estudos relataram que obesidade e sobrepeso podem induzir o risco de acne vulgar em adolescentes e adultos jovens,30,34 mas outros não conseguiram demonstrar qualquer associação entre acne e IMC.26,35

Embora existam resultados conflitantes sobre a relação entre IMC e acne tanto na adolescência quanto na idade adulta, tem sido sugerido que a obesidade na SOP resulta em resistência à insulina, levando a uma forma grave de hiperandrogenismo e acne ao elevar os níveis de testosterona livre e biodisponível.36

Estudos anteriores revelaram que o leite/produtos lácteos insulinotrópicos e a carga glicêmica consistindo em carboidratos hiperglicêmicos aumentam a sinalização de insulina/IGF‐1 enquanto diminuem os níveis de proteína 3 de ligação ao fator de crescimento do tipo insulina (IGFBP‐3, do inglês insulin‐like growth factor binding protein 3).37,38 A IGFBP‐3 inibe a apoptose e estimula a proliferação celular ligando‐se ao receptor‐α de retinoide X. 39,40 Por outro lado, o IGF‐1 diminui os níveis nucleares do fator de transcrição 1 forkhead box class O (FOXO1) que causa ativação do complexo 1 do alvo da rapamicina em mamíferos (mTORC1, do inglês mammalian target of rapamycin complex 1). O aumento da expressão do mTORC1 leva à hiperproliferação das glândulas sebáceas, síntese de lipídios e hiperplasia de queratinócitos, que resultam em acne.41 Nesse contexto, evidências epidemiológicas recentes e estudos controlados sobre a relação entre acne e dieta mostraram uma associação entre a ocorrência e a gravidade da acne e certos consumos alimentares.26 Penso et al. relataram que o consumo de leite, bebidas açucaradas, produtos gordurosos e açucarados pode estar relacionado à acne atual em adultos.42 Karadağ et al. relataram que o consumo de açúcar branco, produtos lácteos, sorvete e pão branco podem aumentar a gravidade da acne em pacientes com menos de 25 anos. Uma proporção inversa foi relatada entre o consumo de pão integral, peixe e legumes e o desenvolvimento de acne.31 Além disso, Kutlu et al. relataram que na faixa etária de 12 a 18 anos, o consumo de uvas foi significativamente maior no grupo saudável do que no grupo com acne, e a gravidade da acne foi significativamente menor no grupo que consumia mais tangerinas por semana.26 Chocolate, batatas fritas, refrigerantes de cola, pizza e alimentos secos estão entre os agentes mais implicados na acne, independentemente da idade.42–45

A exacerbação pré‐menstrual está associada à acne na adolescência e pós‐adolescência. De acordo com estudos anteriores, a exacerbação pré‐menstrual da acne parece ser maior na acne em mulheres adultas (78%) do que na acne em adolescentes femininas (52,8%).31,46 A ocorrência de acne no período pré‐menstrual é explicada pelo aumento do teor de água da unidade pilossebácea, causando obstrução do orifício do ducto sebáceo. Essa exacerbação também pode ser relevante para o uso de medicamentos, como contraceptivos orais derivados de progesterona.47–49

Tem sido considerado que a hiperidrose pode induzir acne. Estudo anterior relatou que 15% dos pacientes apresentam agravamento da acne após a sudorese, acreditando‐se que a hidratação ductal seja o fator responsável. Em um estudo realizado com 537 estudantes em Bangkok, mais da metade dos pacientes afirmaram que a acne piora com a transpiração e exposição ao clima quente.50 Entretanto, em um estudo piloto randomizado simples‐cego, Short et al. não relataram relação entre suor induzido por exercício e acne no tronco em meninos.51 A dermicidina é um dos peptídeos antimicrobianos liberados pelas glândulas sudoríparas écrinas e pelas glândulas sebáceas. O estudo anterior revelou que baixo nível de concentração de dermicidina nas glândulas sudoríparas pode permitir a proliferação de P. acnes na unidade pilossebácea.52 O suor excessivo pode causar desregulação da dermicidina, o que pode desencadear a acne. O efeito exato da hiperidrose em ambos os tipos de acne deve ser elucidado por meio de mais estudos.

O estresse emocional é importante fator desencadeante para ambos os tipos de acne. O estresse causa o transtorno de escoriação (ou “skin‐picking”) em pacientes com acne, o que aumenta o risco de inflamação, formação de cicatrizes e hiperpigmentação das lesões.53 O fato de que o estresse provoca a estimulação dos hormônios andrógenos o torna mais importante na acne em adultos. O estresse emocional também pode induzir o aumento dos níveis de cortisol, alterando o eixo adrenal‐hipófise. Estudos anteriores relataram que o estresse emocional é fator desencadeante em 25,7% a 71% dos pacientes com acne do adulto.2,6 Exacerbações hormonais associadas à menstruação podem causar o aumento do estresse no sexo feminino.

Há poucos estudos disponíveis sobre uma potencial correlação entre acne e tabagismo. A maioria dos estudos apoia o princípio de que o tabagismo pode causar propensão à acne.54–56 Pelle et al. demonstraram que o tabagismo induz a peroxidação na pele humana, o que pode levar a alterações na composição do sebo.57 Capitanio et al. relataram forte correlação entre o hábito de fumar e a alta prevalência de acne não inflamatória em mulheres adultas. Nesse contexto, postularam que o tabagismo pode ser fator mais importante do que o estresse emocional em pacientes com acne em mulheres adultas.58 Por outro lado, curiosamente verificou‐se que o tabagismo estava significativamente associado à menor prevalência de acne em meninas adolescentes.59 Em conclusão, dada a alta prevalência de tabagismo em adultos, acredita‐se que o efeito do tabagismo na acne seja mais importante na acne do adulto do que em adolescentes. Mais estudos são necessários para elucidar o efeito exato do tabagismo na ocorrência e gravidade da acne em ambos os tipos de acne.

História de acne em parentes de primeiro grau é comum tanto na acne do adulto quanto na acne em adolescentes, o que sugere predisposição genética.29,60 Khunger et al. relataram que 38,8% dos pacientes com acne do adulto tinham pelo menos um histórico de acne em familiar de primeiro grau, enquanto outros estudos relataram incidência maior, de 50% a 70,9%. Além disso, a história familiar de acne tem se mostrado um indicador de maior risco de recidiva na acne em mulheres adultas.2,6,60,61 Por outro lado, estudo epidemiológico de uma escola francesa realizado em 913 adolescentes relatou que o histórico de acne na mãe e no pai foi de 25% e 16% no grupo com acne, respectivamente, enquanto foi de 14% e 8% no grupo sem acne.10

Karadağ et al. relataram uma porcentagem significativamente maior de acne de início precoce em jovens com história familiar de acne, e resultado semelhante foi encontrado por Suh et al. em pacientes com acne, independentemente da idade.31,62

Em outro estudo, a prevalência de acne moderada a grave em alunos do ensino médio com histórico familiar positivo é 2,3 vezes maior do que nos indivíduos sem histórico familiar de acne.63

A microscopia confocal da acne em mulheres adultas revelou maior número de folículos com infundíbulo dilatado em comparação com o controle e um número maior de comedões indicando susceptibilidade genética à hiperseborreia.64

Existem certos medicamentos que podem desencadear acne vulgar. A acne induzida por medicamento geralmente consiste em lesões papulares monomórficas que se assemelham a pérolas rosadas.65 Os adultos são mais afetados pela acne relacionada a medicamentos em decorrência do uso de mais medicamentos do que os adolescentes. Os medicamentos implicados comuns na prática clínica de rotina incluem principalmente corticosteroides, contraceptivos orais e vitamina B12. Isoniazida, testosterona, lítio e certos medicamentos anticancerígenos também estão relacionados à acne induzida por medicamentos.66,67 Os esteroides causam acne induzindo TLR‐2 na parte superior da unidade pilossebácea.66 A contracepção com medicamentos contendo progestina androgênica e implantes subdérmicos contraceptivos podem causar acne juntamente com outros sintomas sistêmicos (norgestrel, levonorgestrel, etonogestrel, DMPA); por esse motivo, contraceptivos orais combinados de terceira e quarta geração mais seletivos, com propriedades androgênicas mínimas, podem ser preferidos em relação às formulações anteriores.27,28

O uso comum de cosméticos e hidratantes é um problema crescente para a acne em mulheres adultas e adolescentes. As meninas adolescentes utilizam principalmente maquiagem para acne, enquanto as mulheres adultas utilizam para hiperpigmentação. O uso de cosméticos não é levado em consideração como fator etiológico na acne em adultos em alguns relatos. Entretanto, em um estudo anterior, 22% das mulheres adultas relataram que a acne foi desencadeada por cosméticos.6 Ingredientes cosméticos como lanolina, miristato de isopropil, álcool cetílico e ácido esteárico apresentam propriedades comedogênicas. Certos protetores solares oleosos, comumente usados por mulheres, também são agentes responsáveis por desencadear acne comedoniana.47

O papel dos fatores sazonais no desencadeamento da acne é um dos conceitos discutidos na literatura. Acredita‐se que a acne melhore no verão e piore no inverno. Ao contrário, também são relatados casos desencadeados após a exposição solar e nos meses de verão. Junto com seus efeitos inflamatórios, a radiação ultravioleta pode causar aumento da esqualeno peroxidase, que tem propriedades comedogênicas. Foi relatado que a temporada de verão é fator desencadeante de acne em 32% dos adultos versus 80,6% em adolescentes.6,68 Entretanto, ainda não está claro se a temporada de verão tem papel na ocorrência ou exacerbação da acne.

Os distúrbios hormonais geralmente desencadeiam acne do adulto. O início súbito da acne do adulto deve ser investigado em termos de sintomas de virilização, bem como distúrbios endócrinos subjacentes. Ciclos menstruais irregulares (hipermenorreia, amenorreia, oligomenorreia), hipertrofia do clitóris, hirsutismo, queda de cabelo de padrão feminino, menarca tardia (> 15 anos) ou acne resistente e de início súbito são sinais e sintomas sistêmicos de hiperandrogenismo. Outras características como obesidade, infertilidade, síndrome metabólica e hipotireoidismo precisam ser avaliadas. Hiperplasia adrenal, principalmente tumores virilizantes, e SOP devem ser investigados em pacientes com resultados laboratoriais anormais.29 Tem sido recomendado investigar alterações hormonais na acne adulta. Entretanto, a taxa de alterações hormonais que podem ser detectadas no sangue periférico é variável e, em um estudo, alto nível de testosterona sugerindo hiperandrogenismo foi relatado em apenas 3,04%.6 Os exames hormonais são realizados três a cinco dias após o início da menstruação, e os níveis de testosterona livre e total, DHEA‐S, androstenediona, 17‐alfa hidroxiprogesterona, SHBG (proteína de ligação ao hormônio sexual), prolactina e cortisol também devem ser verificados. Um aumento pequeno a moderado do hormônio antimulleriano, DHEAS e níveis baixos de SHBG podem ser vistos nos exames laboratoriais como sinais de hiperandrogenismo periférico na acne de mulheres adultas.

No tratamento da acne, uma abordagem holística juntamente com o tratamento farmacológico é crucial. Idade, sexo, gravidez, tratamentos anteriores e a expectativa do paciente em relação ao tratamento devem influenciar as decisões de tratamento. Duração das lesões, uso de cosméticos, medicamentos sistêmicos, tratamentos hormonais e fitoterápicos devem ser questionados.

Mulheres adultas que apresentam lesões de acne principalmente na região maxilar e região bucinadora devem ser avaliadas para sinais e sintomas de hiperandrogenismo, e o perfil hormonal deve ser investigado se apresentarem menstruação irregular, e hirsutismo com ou sem sinais de hiperandrogenismo. Fatores desencadeantes (exposição solar, frio, sudorese, tabagismo, nutrição, hábitos de sono, dieta, atividades esportivas) devem ser questionados, e a paciente deve ser mantida afastada dos fatores suspeitos. O tratamento médico deve considerar o tipo de pele, extensão das lesões, localização no tronco, gravidade, formação de cicatrizes e hiperpigmentação pós‐inflamatória. Além disso, o uso de medicamentos antiacne deve ser explicado às pacientes. Entre os tratamentos tópicos, especialmente os retinoides e o peróxido de benzoíla podem causar dermatite irritativa, que pode se desenvolver nas primeiras duas a três semanas; portanto, a aplicação pode ser iniciada como tratamento intermitente e de curto contato, com aumento gradual de sua duração. Como os tratamentos tópicos e o tratamento com retinoides sistêmicos podem causar ressecamento, descamação e sensação de queimação na pele, é fundamental hidratar a pele com produtos cosméticos adequados e protegê‐la da exposição ao sol.

A pele é mais sensível na acne do adulto do que na acne em adolescente; portanto, os tratamentos tópicos são mais difíceis de tolerar.74 Em geral, os tratamentos tópicos são adequados para acne discreta. Como a acne discreta é mais resistente ao tratamento e tem duração mais longa, recomenda‐se preferir tratamentos tópicos combinados ou combinar tratamentos sistêmicos com tratamentos tópicos nesse grupo.29,75 Retinoides tópicos, com seus efeitos anticomedogênicos e queratolíticos, são as bases do tratamento. Os retinoides reduzem a pigmentação e a formação de cicatrizes, reconstroem a derme papilar e apresentam efeito pró‐colagenase; portanto, são uma escolha de tratamento preferível na acne do adulto, na qual a formação de cicatrizes e pigmentação são comuns. As soluções microcristalinas de adapaleno 0,1% e tretinoína são os retinoides mais tolerados.76–78 É essencial saber que mesmo os retinoides tópicos são contraindicados em mulheres em idade reprodutiva sem contracepção.

O ácido azelaico é um dos medicamentos tópicos de primeira linha na acne do adulto discreta a moderada, e pode ser usado por gestantes. É bem tolerado e reduz a pigmentação pela atividade antitirosinase. Isso é benéfico na acne do adulto, pois a hiperpigmentação é comum. O peróxido de benzoíla pode ser usado por mulheres grávidas. Pode ser combinado com antibióticos ou retinoides tópicos. A adesão da paciente às preparações combinadas é maior.79

Tratamentos sistêmicos são comumente administrados em tipos moderados e graves de acne. As lesões em adultos na região maxilar podem ser mais resistentes ao tratamento e apresentar maior risco de formação de cicatrizes. As opções de tratamento sistêmico, como antibióticos, zinco ou tratamento hormonal, são preferidas. O zinco é útil na redução da inflamação e pode ser usado por mulheres grávidas.29,80

Tratamentos hormonais são possíveis em mulheres se houver evidência de hiperandrogenismo, exacerbação pré‐menstrual e sintomas hormonais. Além disso, o tratamento hormonal pode ser útil mesmo em pacientes do sexo feminino cujo perfil hormonal seja normal, mas resistente a outros tratamentos. Antiandrogênicos adjuvantes, contraceptivos orais de terceira e quarta geração reduzem a produção de sebo.81,82 Espironolactona 50‐150mg/dia é boa alternativa ao tratamento padrão para acne do adulto resistente, e resultados promissores foram relatados nos últimos anos.14 A isotretinoína em dosagem de 0,3 a 0,5mg/kg (diretrizes europeias) também pode ser utilizada com duração mínima de seis meses.83,84 Gravidez e lactação são contraindicações absolutas. É importante saber que as mulheres devem realizar a contracepção durante o tratamento com isotretinoína e até um mês após o tratamento. Estudo recente propôs que o uso de isotretinoína não deve ser prioridade em pacientes adolescentes com doença aterosclerótica e naquelas com doença inflamatória intestinal.85 Por outro lado, há um estudo observacional que relatou possível efeito protetor da isotretinoína oral na doença inflamatória intestinal.86

As diretrizes atuais para acne recomendam antibióticos sistêmicos como tratamento de primeira linha em adolescentes e adultos jovens com acne moderada, enquanto a isotretinoína pode ser usada como tratamento de segunda linha. Por outro lado, foi relatado que a isotretinoína pode ser usada como tratamento de primeira linha na acne grave em adolescentes e adultos jovens.84

O uso de produtos de maquiagem é bastante comum na idade adulta. Portanto, as pacientes também devem receber recomendações adequadas em relação a produtos para cuidado da pele e cosmetológicos. As pacientes muitas vezes questionam se devem ou não utilizar produtos cosméticos. O uso de produtos apropriados pode aumentar a qualidade de vida, reduzindo a visibilidade das lesões e cicatrizes da paciente; portanto, certos produtos podem fornecer suporte para o tratamento e podem ser altamente benéficos ao reduzir a escoriação da pele relacionada ao estresse.29

Os pacientes devem ser incentivados a utilizar produtos dermatologicamente testados, livres de óleo (oil‐free) e não comedogênicos compatíveis com os tipos de pele, e não os produtos não testados disponíveis no mercado. A pele deve ser limpa suavemente duas vezes ao dia com produtos de limpeza compatíveis com o pH da pele próximo a 5,5, sem sabonete. Alguns dos emolientes são cosmecêuticos que contêm ingredientes como o resveratrol, úteis no tratamento da acne. Combinações desses emolientes com limpadores podem aumentar a adesão do paciente e o sucesso do tratamento, especialmente para aqueles que utilizam isotretinoína tópica e peróxido de benzoíla.

Deve‐se levar em consideração que os produtos usados como maquiagem e para disfarçar marcas devem ter as mesmas propriedades. Os produtos de maquiagem devem ser fáceis de remover e não obstruir os poros. A proteção solar também é parte importante do tratamento, pois a exposição solar pode ser fator desencadeante em alguns pacientes. Além disso, há aumento da sensibilidade solar principalmente em pacientes que fazem uso de retinoides (tópicos e sistêmicos), tetraciclina e peróxido de benzoíla. Os protetores solares a serem utilizados para esse fim devem ser produtos não comedogênicos, oil‐free, de fácil remoção e que não obstruam os poros.

Tem sido relatado que a aplicação uma vez a cada dois dias de uma combinação fixa de peróxido de benzoíla e isotretinoína junto com emolientes pode ter o mesmo efeito que as preparações combinadas de uso diário sem o uso de emolientes. Portanto, parece que o uso de emolientes junto com tratamentos tópicos pode diminuir a descamação e a irritação dos tratamentos o que resulta em maior adesão dos pacientes.87

A acne em adolescentes responde rapidamente ao tratamento, enquanto a acne no adulto é mais resistente e recidivas frequentes são observadas; portanto, a acne do adulto requer terapia de manutenção mais longa. Retinoides tópicos e ácido azelaico são produtos altamente eficazes e podem ser preferidos para a terapia de manutenção, especialmente na acne da mulher adulta.88,89