A prevalência estimada da psoríase no Brasil é de 1,3%, com frequências mais elevadas nas regiões Sul e Sudeste.1 A associação com ampla gama de comorbidades é reconhecida, particularmente artrite psoriásica (AP), síndrome metabólica, doença cardiovascular, diabetes mellitus, desordens psiquiátricas, asma e doença inflamatória intestinal.2,3 Doenças imunomediadas ou autoimunes, como artrite reumatoide, doença celíaca e vitiligo são também associações bem conhecidas.4

Embora a associação entre psoríase e anormalidade tireoidiana tenha sido pesquisada por diversos autores (tabela 1), estudos de caso‐controle e de base populacional foram publicados sem conclusão definitiva.5–12 A correlação com a gravidade da psoríase13,14 e a frequência (incidência ou prevalência) de anormalidade tireoidiana nos paciente com doença psoriásica15–19 também foram pesquisadas previamente.

Considerando a importância da associação para o manejo clínico e a escassez desse dado na população brasileira, os objetivos deste estudo foram avaliar a prevalência de anormalidade tireoidiana nos pacientes com psoríase e analisar sua associação com três fatores: a gravidade (medida pelo Psoriasis Area and Severity Index – PASI); a presença de artrite psoriásica; e o tratamento com imunobiológicos. Adicionalmente, pesquisar publicações de interesse, identificar o delineamento e a inclusão do grupo controle nos estudos, e de acordo com os critérios adotados, comparar por metanálise o grupo de casos deste estudo com o de controles das publicações selecionadas.

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa local, um estudo observacional transversal foi conduzido no departamento de Dermatologia. Dados de 250 pacientes foram analisados.

Todos os pacientes em seguimento no Ambulatório de Psoríase e Imunobiológicos da Dermatologia durante o período de janeiro de 2018 a dezembro de 2019 foram considerados elegíveis, constituindo amostra de conveniência. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de psoríase vulgar e vigência de tratamento – considerando uso de tópicos, fototerapia, fármacos sistêmicos convencionais (acitretina, metotrexato e ciclosporina) ou agentes imunobiológicos (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, ustequinumabe, secuquinumabe). Os critérios de exclusão foram: diagnóstico de outras formas de psoríase que não a vulgar, pacientes que não concordaram em participar do estudo, menores de 12 anos, tireoidectomia prévia, tratamento atual com medicações que poderiam afetar a função tireoidiana (lítio, amiodarona, anticonvulsivantes e interferona) e ausência de registros no prontuário em relação aos hormônios tireoidianos ou anticorpos.

Inicialmente, 250 pacientes foram considerados elegíveis, porém 15 não foram incluídos por terem diagnóstico de psoríase palmoplantar exclusivo ou de psoríase pustulosa generalizada. Do total de 235 pacientes incluídos no estudo, 74 foram excluídos (64 por informações incompletas no prontuário, três por uso de medicações que alteram a função tireoidiana e sete por perda de seguimento). Portanto, a amostra final foi composta por 161 pacientes, cujos dados foram analisados.

Dentre os pacientes da amostra; 64,60% eram do sexo masculino, com média de idade de 55 anos. A prevalência da anormalidade tireoidiana foi de 28,57% e do hipotireoidismo de 14,91%. As seguintes doenças autoimunes foram detectadas na amostra: síndrome de Sjögren, vitiligo e diabetes do tipo I (em um, dois e um pacientes, respectivamente). Em relação ao tratamento: 44,09% dos pacientes estavam em uso de terapia imunobiológica, 37,88% em tratamento sistêmico não imunobiológico, 3,72% em fototerapia e 14,28% em uso de terapia tópica exclusiva. Considerando o PASI, 15,55% (21 pacientes) foram considerados com doença moderada/grave (tabelas 2 e 3).

Foram comparadas variáveis quantitativas (idade, IMC, duração da doença e PASI) com sexo e presença ou ausência de comorbidades (hipertensão, dislipidemia, diabetes, hipotireoidismo e AP). Não houve diferença da frequência de AP entre os sexos. Hipertensão, dislipidemia e hipotireoidismo foram mais prevalentes nas idades mais avançadas (OR=1,066 [95%IC 1,038–1,094] p<0,0001; OR=1,039 [95%IC 1,014–1,064] p=0,0025 e OR=1,048 [95%IC 1,009–1,077] p=0,0125, respectivamente). Em paralelo, diabetes apresentou maior frequência nos pacientes mais velhos (OR=1,048 [95%IC 1,020–1,076] p=0,0006) e com IMC mais elevado (OR=1,083 [95%IC 1,007–1,164] p=0,0314). Não foi encontrada diferença estatisticamente significante considerando hipotireoidismo e PASI.

Os pacientes alocados considerando o PASI (leve ou moderado/grave), AP (presença ou ausência) e tratamento atual (imunobiológico ou não imunobiológico) foram comparados quanto à anormalidade tireoidiana. Conforme observado nas tabelas 4, 5 e 6, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre esses grupos.

Os pacientes em terapia não imunobiológica foram divididos em grupos conforme tipo de tratamento: exclusivamente tópico, fototerapia e medicação sistêmica. Não houve, entretanto, diferença estatisticamente significante entre os grupos para as variáveis de hipotireoidismo (p=0,10) e anormalidade tireoidiana (p=0,17).

A relação da psoríase com diversas comorbidades tem sido importante tópico de pesquisa, e evidências atuais sugerem aspecto multifatorial da doença, expandindo seu espectro e seu impacto para além dos âmbitos dermatológico e reumatológico. Portanto, conhecer possíveis associações com outras comorbidades, como a doença tireoidiana, é elemento chave na melhoria da assistência.

A ativação da via inflamatória pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF‐α), interleucina 23 (IL‐23) e IL‐17 compõe a fisiopatologia da psoríase.22 O papel dessa via fisiopatológica nas doenças tireoidianas tem sido estudado.

Trabalhos antigos demonstraram que o status de proliferação epidérmica sofre alteração com a doença da tireoide23 e os hormônios tireoidianos são capazes de induzir a produção do fator de crescimento epidérmico (EGF), cuja persistência poderia se associar ao estado hiperproliferativo da psoríase.24,25

Atualmente, sabe‐se que a psoríase tem alta frequência de Treg/IL17+ e estudos recentes demonstraram altos níveis de linfócitos T helper 17 (Th17), tanto no tecido periférico quanto no tecido tireoidiano de pacientes com doença tireoidiana autoimune, assim como expressão de Th17 nos pacientes com tireoidite de Hashimoto (TH).26,27 Essa via pode estar relacionada não só com a fisiopatologia da psoríase, mas com a de doenças tireoidianas imunomediadas, sugerindo conexão entre elas.

A citocina CXCL10 desempenha importante papel na quimioatração de linfócitos Th1 e é encontrada em altos níveis nos pacientes com AP e TH quando comparados aos pacientes com AP isolada,13,28 representando outro ponto em comum na via fisiopatológica.

Embora já hipotetizado e demonstrado em estudos prévios,7,8,18 este é um dos primeiros estudos com dados brasileiros a avaliar a prevalência de anormalidade tireoidiana nos pacientes com psoríase vulgar.

A prevalência de 7,4% do hipotireoidismo e de 16,9% da doença autoimune tireoidiana crônica na população brasileira foi previamente estimada.29,30 A prevalência de TH no estudo de Valduga et al., que analisou 60 pacientes brasileiros e 60 controles, foi de 21,6% para o grupo de casos.21 A amostra aqui avaliada, que contou com número mais expressivo de participantes, encontrou prevalências de 28,57% para anormalidade tireoidiana e de 14,91% para hipotireoidismo. Além disso, 10,29% dos pacientes apresentaram TSH alterado, e positividade para anti‐TPO e anti‐TG foi demonstrada em 8,55% e 4,83%, respectivamente. Entretanto, destaca‐se que o presente estudo foi conduzido em ambulatório especializado, não sendo, portanto, comparável à população geral brasileira.

Resultados semelhantes foram demonstrados por outros autores. Mallick et al. encontraram frequência de 15,2% para desordens tireoidianas em amostra de 112 pacientes com psoríase vulgar;16 Namiki et al. estudaram disfunção tireoidiana em 85 pacientes e obtiveram prevalência de 8% em pacientes com psoríase sem AP, 13% em pacientes com AP e 45% nos pacientes com psoríase pustulosa generalizada (GPP).17 Em contrapartida, neste estudo, os pacientes com GPP foram excluídos, embora possam ser incluídos em avaliações futuras.

Dados demonstram alta frequência de autoimunidade tireoidiana no sexo feminino, até oito vezes mais afetado que o masculino.31 Na amostra avaliada, 64,6% dos pacientes eram homens, devendo implicar numa frequência mais baixa de anormalidade tireoidiana, sugerindo que a alta frequência encontrada deva ser valorizada e discutida em estudos futuros.

As medicações sistêmicas disponibilizadas na psoríase vulgar são reservadas sobretudo para pacientes que apresentam durante a evolução quadro clínico moderado a grave. No estudo realizado, 83,84% dos pacientes estavam em uso de terapia medicamentosa sistêmica. No entanto, 15,55% tinham PASI >10, com média e mediana correspondendo a 5,62 e 2,2 (0–57), respectivamente. A maioria dos pacientes se encontrava, portanto, em tratamento adequado e em controle durante a pesquisa. Não houve associação entre PASI e anormalidade tireoidiana. Contudo, o score é dinâmico, sofrendo impacto do tratamento e se alterando durante o seguimento, de modo que não reflete a gravidade quando coletado de maneira pontual.

Em consonância com outros estudos, Arican et al. estabeleceram associação entre doenças tireoidianas e PASI, demonstrando valores mais elevados do índice nos pacientes com anormalidade tireoidiana.14,17 A suspensão do tratamento por no mínimo um mês, adotada pelos autores, tornou o PASI um score mais confiável para a avaliação da gravidade.

A terapia imunobiológica, comparada à terapia convencional, não se associou à anormalidade tireoidiana (p=0,13). De maneira similar, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os pacientes quando divididos nos três grupos de tratamento não imunobiológico: sistêmicos, fototerapia e tratamentos tópicos, considerando as variáveis de hipotireoidismo (p=0,10) e anormalidade tireoidiana (p=0,17).

A AP, prevalente em até 30% dos pacientes, gera importante impacto na qualidade de vida e se associa à ocorrência de outras comorbidades.2 A associação com hipotireoidismo, positividade anti‐TPO e achados ultrassonográficos (hipoecogenicidade tireoidiana) foi demonstrada previamente.18,19 Na amostra avaliada, não houve associação da AP considerando hipotireoidismo (p=0,65), anti‐TPO (p=0,76) ou anormalidade tireoidiana (p=0,87). A ultrassonografia para avaliação tireoidiana não foi realizada neste estudo, o que constitui uma limitação.

Controle histórico e controle da literatura são utilizados com maior frequência nos ensaios clínicos, com benefícios na redução dos custos e duração do estudo.32,33 A revisão da literatura e o uso do grupo controle proveniente dos artigos selecionados para comparação complementam o estudo.

A prevalência de hipotireoidismo entre os pacientes com doença psoriásica quando comparada aos dados do controle de literatura foi maior, com diferença estatisticamente significante. Esse dado, corroborado por aquele observado no estudo brasileiro de Valduga et al.,21 justifica que maior atenção seja despendida à função tireoidiana dos pacientes com psoríase.

No entanto, algumas ponderações devem ser feitas considerando o delineamento do estudo. A composição do grupo controle dos artigos incluídos na metanálise variou, e foi constituído por pacientes com outras doenças dermatológicas nos estudos de Arican et al.14 e Gul et al.,6 enquanto no estudo de Valduga et al.21 foi composto por pacientes provenientes da clínica de ginecologia e oftalmologia. Enquanto isso, no artigo de Hansen et al.11 os pacientes pertenciam à base de dados do Danish General Suburban Population Study. Portanto, o grupo controle obtido da revisão da literatura não foi restrito a uma única população, reduzindo‐se o risco da escolha de um grupo controle muito diferente dos casos e enriquecendo a análise. No entanto, é limitante o fato de o grupo controle não ser proveniente do mesmo centro ou da mesma área geográfica.

As formas de diagnóstico de hipotireoidismo também variaram entre os estudos. O artigo de Hansen et al.11 utilizou a informação autorreferida de hipotireoidismo, enquanto os demais fizeram diagnóstico com base nos dados laboratoriais do próprio estudo. Em nossa pesquisa, foram incluídos os pacientes com diagnóstico prévio de hipotireoidismo e aqueles que apresentaram dados laboratoriais alterados, abrangendo o diagnóstico da anormalidade tireoidiana.

Embora muitos estudos tenham investigado a associação ou a frequência de anormalidade tireoidiana nos pacientes com psoríase, este foi um dos primeiros com dados brasileiros. A prevalência de anormalidade tireoidiana foi de 28,57% e do hipotireoidismo foi de 14,91%. Para além disso, a prevalência de hipotireoidismo, quando comparada ao controle da literatura, foi positiva. Essa análise complementa o estudo vigente, permitindo comparação e avaliação mais completas dos dados obtidos de nossa casuística.

Os resultados analisados possibilitam que futuros estudos sejam conduzidos com a finalidade de avaliar a existência da associação ou o rastreio da autoimunidade tireoidiana nesse grupo da população.

Nenhum.

Luiza de Castro Fernandes: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Ana Carolina Belini Bazan Arruda: Concepção e o desenho do estudo; análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Lisa Gava Baeninger: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, redação do artigo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Debora Pedroso Almeida: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, redação do artigo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Danilo Villagelin: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Nenhum.