As vasculites englobam grande grupo de doenças heterogêneas caracterizadas por reação inflamatória localizada na parede vascular e nos tecidos perivasculares. Em relação à etiologia, é definida como uma síndrome complexa, pois, embora a maioria seja classificada como idiopática, as vasculites podem ser provocadas por diferentes estímulos. Vasos venosos ou arteriais, ambos podem ser afetados, em um padrão de doença de órgão único ou multissistêmica. Desse modo, lidar com vasculites geralmente significa estudar vários mecanismos fisiopatológicos distintos e um amplo espectro clínico. Muitas vezes, os autores classificam‐nas com base no calibre da parede dos vasos sanguíneos acometidos em: vasculite de vasos pequenos, médios ou grandes. No entanto, quando feita isoladamente, essa classificação falha em reconhecer que vasos do mesmo calibre, ao desempenhar papéis especializados em diversas áreas anatômicas, ao serem afetados podem determinar diferentes padrões de doença.1,2

As vasculites cutâneas podem variar em gravidade, desde erupção cutânea benigna, autolimitada e de curta duração até doença potencialmente fatal com falência múltipla de órgãos. Por sua vez, as vasculites sistêmicas são divididas em duas categorias principais: síndrome da vasculite primária e síndrome da vasculite secundária. A primeira é causada por inflamação dos vasos sanguíneos de etiologia desconhecida. A segunda é induzida por condições subjacentes, inclusive: doenças do tecido conjuntivo, câncer, infecções, imunização e alergia a medicamentos. A maioria dos casos de vasculite cutânea apresenta uma vasculite neutrofílica de pequenos vasos, frequentemente chamada de angeíte leucocitoclástica cutânea (ALC).3

O objetivo desta revisão é esclarecer os conceitos recentes sobre a etiologia das vasculites, a classificação preconizada pela Conferência do Consenso de Chapel Hill e enfatizar as pistas que podem ajudar a sugerir um grupo específico de vasculites na prática clínica durante o exame físico e/ou histopatológico.

Durante anos, os clínicos julgaram conveniente usar o tamanho do vaso como a característica mais importante para distinguir diferentes formas de vasculites.2 O Consenso de Chapel Hill publicado em 2012 propôs a unificação de novos tipos de síndromes vasculíticas e doenças associadas (tabela 1).4 Entretanto, esse é apenas um sistema de nomenclatura/nosologia, e não uma classificação ou um sistema diagnóstico que ajude a direcionar o manejo clínico das vasculites, pois se baseia eminentemente em agrupá‐las em categorias definíveis, considera determinadas combinações de características.4

Algumas manifestações cutâneas que envolvem pequenos, médios e/ou grandes vasos podem ser encontradas não apenas nas doenças autoimunes, mas também nas doenças autoinflamatórias. Esse termo foi cunhado para descrever uma família emergente de condições caracterizadas por episódios de inflamação não provocada devido à desregulação do sistema imune inato sem o papel principal de linfócitos T autorreativos e/ou autoanticorpos. O envolvimento da pele em doenças autoinflamatórias geralmente se assemelha à vasculite urticariforme ou pode ter características de dermatoses neutrofílicas. As lesões cutâneas podem incluir ainda exantema purpúreo, púrpura não trombocitopênica e pioderma gangrenoso. Em algumas doenças autoinflamatórias, ainda não está claro se a vasculite é uma manifestação clínica integrada ou se representa doença independente adicional.5 Incluímos essas condições em subclassificação apropriada na tabela 1.

Geralmente, o tamanho do vaso acometido tem correlação com a morfologia da lesão observada ao exame dermatológico. O envolvimento de pequenos vasos resulta em: urticária, eritema infiltrado, púrpura palpável ou não, lesões vésico‐bolhosas e/ou pústulas. Úlceras, nódulos, cicatrizes, atrofia branca e livedo racemoso estão associados ao envolvimento dos vasos arteriais musculares, que estão localizados na interface dérmico‐hipodérmica ou no interior do subcutâneo. Em vasculites que envolvem vasos pequenos e médios, todos os tipos de lesões cutâneas descritas anteriormente podem coexistir no mesmo paciente. Finalmente, grande número de úlceras, especialmente quando extensas e associadas à necrose, que pode ser consequência do envolvimento de vasos arteriais profundos, frequentemente prediz vasculite recorrente e doença sistêmica (fig. 1).6

Figura 1.

Representação esquemática da pele (epiderme, derme e tecido subcutâneo), tipos de vasos sanguíneos encontrados no plexo vascular da derme superficial e profunda, calibre dos casos, local principal de acometimento das síndromes vasculíticas e profundidade adequada da biópsia cutânea para representar a camada da pele onde a doença está localizada.

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O reconhecimento de alterações patológicas em biópsia cutânea permite a identificação de diferentes vasculites e sinaliza a possibilidade de progressão de doença cutânea localizada para sistêmica.5 A biópsia de pele é o método padrão‐ouro para o diagnóstico de vasculite cutânea, permite também o estabelecimento de diagnósticos diferenciais, como condições vaso‐oclusivas e outras doenças (tabela 2).

Os clínicos precisam ter em mente que a vasculite cutânea, particularmente a vasculite cutânea de pequenos vasos (VCPV), é frequentemente a apresentação mais comum de várias síndromes vasculíticas.1 Ela pode ocorrer em 3% dos casos de granulomatose com poliangeíte (GPA), 13% dos casos de poliangeíte microscópica (PAM) e 28% dos casos de granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA).7 Alguns passos são essenciais na prática clínica: (i) anamnese meticulosa e exame físico; (ii) inspeção e palpação das lesões; (iii) biópsia cutânea adequada, de acordo com os achados do exame dermatológico; (iv) exames propedêuticos e complementares, para excluir o envolvimento de órgãos internos; (v) investigação detalhada, inclusive exames laboratoriais para doenças infecciosas e parasitárias, doenças autoimunes do colágeno, neoplasia da medula óssea e/ou câncer de órgão sólido, é útil para avaliação de sua etiologia.

Uma definição importante sobre a nosologia das vasculites na pele foi revista por Sunderkötter et al.1 Os autores enfatizaram que elas podem ser encontradas em cenários clínicos distintos: (i) um componente cutâneo de vasculites sistêmicas: por exemplo, manifestações cutâneas da vasculite por imunoglobulina A (IgA), (ii) uma variante cutânea ou dominante na pele de uma vasculite sistêmica (p. ex., vasculite por IgA limitada à pele) ou (iii) vasculite cutânea de órgão único, que difere em relação aos aspectos clínicos, laboratoriais e características patológicas de vasculite sistêmica reconhecida (p. ex., vasculite nodular). A vasculite cutânea de órgão único nunca evolui para vasculite sistêmica completa; já as formas dominantes da pele podem fazê‐lo. Vasculites sistêmicas, por sua vez, são definidas como aquelas que se apresentam em pelo menos um órgão além da pele.1

Na maioria dos casos de vasculite cutânea de órgão único, embora possam ocorrer sinais ou sintomas inespecíficos, como leucocitose, aumento da proteína C‐reativa ou artralgia, é improvável manifestação sistêmica significativa.1 Após uma história completa, revisão dos sistemas e exame físico, uma avaliação laboratorial direcionada deve ser feita para confirmar o diagnóstico. Embora não exista um protocolo‐padrão para essa investigação, os testes de rastreamento devem ter como objetivos elucidar uma causa subjacente e avaliar a extensão do envolvimento de outros órgãos, sempre guiados por sinais e sintomas clínicos. Atenção especial deve ser dada a qualquer evidência de vasculite sistêmica, como febre, perda de peso e outros sintomas constitucionais, como artrite; mialgias; dor abdominal, melena ou hematoquezia; tosse, hemoptise ou dispneia; hematúria ou urina espumosa; sinusite ou rinite; e parestesia, fraqueza ou queda do pé. Os médicos também devem perguntar aos pacientes sobre possíveis fatores desencadeantes, inclusive sintomas infecciosos anteriores, uso de medicamentos, vacinas e comorbidades.8–10 Resumimos na tabela 3 os sintomas e/ou sinais de alerta, exames complementares e fatores etiológicos para a investigação das vasculites sistêmicas.11,12

Algumas pistas podem ajudar a reconhecer o tamanho do vaso envolvido e, portanto, o diagnóstico suspeito. Hipertensão arterial, por exemplo, pode sugerir vasculite de médios vasos renais, como observado na PAN sistêmica. Lesões cutâneas como púrpura palpável – o tipo de lesão mais frequente na VCPV – púrpura não palpável, pápulas puntiformes, vesículas, pústulas, estrias hemorrágicas subungueais e urticária são frequentemente sugestivas de vasculite de pequenos vasos. Nessa condição, vesículas e bolhas eventualmente surgem sobre máculas purpúricas. Um padrão hemorrágico subsequente é observado e essas lesões podem produzir ulcerações na pele. Púrpura não palpável nas extremidades inferiores pode ser encontrada em pacientes com síndrome de Sjögren e outras condições, que incluem: púrpura hipergamaglobulinêmica, vasculite crioglobulinêmica (VC) e púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström. Lesões urticariformes podem ocorrer no lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren, síndrome da urticária‐vasculite hipocomplementêmica e GEPA (fig. 2).13

Figura 2.

Diferentes lesões normalmente observadas em pacientes com vasculites de pequenos vasos. (a) Púrpuras, petéquias, vesículas e bolhas hemorrágicas em paciente com vasculite crioglobulinêmica, (b) Lesões urticadas, por vezes confluentes, e púrpuras nos membros inferiores muito sugestivas de urticária vasculite.

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Em vasculites de vasos de tamanho médio, os pacientes comumente apresentam nódulos subcutâneos, livedo, úlceras grandes ou profundas, lesões papulo‐necróticas e infartos digitais como indicativo de envolvimento oclusivo ou semioclusivo de vasos do plexo da junção dermo‐hipodérmica ou exclusivamente do tecido subcutâneo. Nódulos subcutâneos circundados por padrão livedoide são mais característicos de poliarterite nodosa (PAN), arterite cutânea, vasculite por sarcoidose ou LES do que das vasculites associadas a anticorpos citoplasmáticos (ANCAs) antineutrófilos (VAA) (figs. 3 e 4).13–19

Figura 3.

Diferentes lesões observadas em pacientes com vasculites de médios vasos: (a) Nódulos subcutâneos, úlceras e cicatrizes atróficas com bordas hiperpigmentadas em membros inferiores na arterite cutânea, (b) Extensas úlceras com áreas de necrose e cicatrizes atróficas residuais nos membros inferiores em paciente com poliangeíte microscópica.

(0.15MB).

Figura 4.

Diferentes lesões observadas em pacientes com vasculites de médios vasos: (a) Livedo racemosa em membros inferiores, inclusive o dorso dos pés em paciente com arterite cutânea, (b) Necroses digitais em doente com vasculite ANCA positiva – granulomatose com poliangeíte.

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As lesões cutâneas dos granulomas de Winkelmann caracterizam‐se pela ocorrência de pápulas ou nódulos sensíveis, eritematosos a violáceos, geralmente simetricamente distribuídos sobre os cotovelos ou extremidades superiores distais e dedos. Raramente foram observadas bandas semelhantes a cordas endurecidas subcutâneas (sinal de corda). Histologicamente, essa doença é uma variante da ALC com influxo proeminente de neutrófilos com macrófagos em paliçada ao redor de uma necrose central composta de fibrina basofílica, colágeno degenerativo e, é claro, neutrófilo e seus restos. Contudo, muitas vezes uma vasculite verdadeira não é observada em seções histológicas. Esse padrão de reação da pele foi originalmente descrito na doença GEPA, mas posteriormente foi observado em uma variedade de doenças infecciosas, como endocardite bacteriana subaguda, hepatite, doenças linfoproliferativas e autoimunes, como GPA, artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, arterite de Takayasu e LES.20

Os infartos digitais são comumente observados na vasculite associada à artrite reumatoide, mas também são vistos na PAN e VAA (fig. 5a).21 Púrpura retiforme em placas (fig. 5b) é um achado incomum de púrpura palpável em padrão livedoide, reticulado ou arciforme. Esse arranjo está relacionado à anatomia vascular fisiológica e resulta de hemorragia relacionada à isquemia ao redor de um vaso dérmico/subcutâneo antes da oclusão completa. A púrpura retiforme em placas pode indicar inflamação vascular, bem como condições não inflamatórias, sem vasculite verdadeira, agrupadas didaticamente como pseudovasculites cutâneas (síndrome antifosfolípide, calcifilaxia, necrose cutânea induzida por warfarina, necrose cutânea induzida por heparina, crioglobulinemia, embolia por colesterol e oxalose).21

Figura 5.

Púrpura retiforme em paciente com vasculite ANCA positiva induzida por propiltiouracil (PTU): (a) Púrpura palpável com centro necrótico em padrão reticulado livedoide localizada nas coxas. O reconhecimento de um padrão de púrpura retiforme indica a existência de um componente de vasculite em vaso de médio calibre; (b) Ulcerações extensas com bordas irregulares, leito granuloso, presença de áreas de necrose e escara, e descarga serosa.

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Um painel geral de exames complementares sugeridos pelo nosso grupo de estudo inclui vários testes citados anteriormente na tabela 3 e outros, especialmente para aqueles pacientes sem causa óbvia de vasculite, tais como: hemograma, ureia/creatinina séricas, função hepática, urinálise, parasitológico de fezes, eletroforese de proteínas séricas com imunofixação para pesquisa de paraproteinemias, antiestreptolisina O, sorologias para HBV/HCV/HIV, crioglobulinas, níveis de complemento (CH50, C3, C4), anticorpo antinuclear, ANCAs e fator reumatoide (FR).9,13 Se o paciente está febril e tem um sopro cardíaco, então as hemoculturas e a ecocardiografia devem ser feitas. Para casos com envolvimento de vasos de tamanho médio ou sinais e sintomas de doença do tecido conjuntivo, um FAN deve ser obtido.13

Os níveis de proteína C‐reativa geralmente refletem a atividade das VAA. Em ambas VAA e PAN, os títulos de antiestreptolisina O devem ser avaliados devido ao papel comum dos estreptococos nesses cenários. Radiografias de tórax, exames de imagem do sistema gastrointestinal e exame ginecológico/avaliação urológica de acordo com o gênero do paciente são adequados para triagem de malignidades na ausência de quaisquer outros sinais ou sintomas específicos. Febre alta, perda de peso, bicitopenia ou anemia grave, fenômeno de Raynaud (na ausência de doença do tecido conjuntivo) ou crioglobulinas devem levar a uma busca mais completa por uma etiologia neoplásica.13

Uma vez que apenas algumas síndromes vasculíticas têm resultados clínicos, radiográficos e laboratoriais patognomônicos, um diagnóstico confiável e preciso requer uma biópsia de pele representativa para confirmação histológica, cuja interpretação deve ser feita conjuntamente com a história clínica, achados do exame físicos, dados laboratoriais e/ou características angiográficas. Por exemplo, um diagnóstico de vasculite cutânea de órgão único requer que nenhuma evidência de manifestações sistêmicas seja encontrada.10 Se houver suspeita de vasculite sistêmica, estudos de imagem podem ser úteis para determinar a extensão e atividade da doença e exames como proteína C reativa, taxa de sedimentação de eritrócitos e ANCAs devem ser usados para monitorar a atividade da doença e predizer risco de mortalidade.

Assim, a classificação da vasculite cutânea em síndromes específicas é mais bem abordada morfologicamente pela determinação do tamanho do vaso e do principal tipo de células inflamatórias. Esses padrões histológicos (tabela 2), combinados com o exame de imunofluorescência direta (IFD), ANCAs e com os achados de investigação para doenças sistêmicas, permitem diagnóstico específico e, por fim, uma terapia mais eficaz. Uma vasculite de pequenos vasos predominante de neutrófilos que afeta principalmente os vasos dérmicos superiores e mostra depósitos de IgA papilar é diagnóstica de vasculite IgA, enquanto uma vasculite de pequenos vasos predominante de neutrófilos que afeta vasos sanguíneos dérmicos e subcutâneos com predominância de depósitos vasculares de IgM implicaria VC ou vasculite reumatoide.22

Os médicos mais treinados no reconhecimento de lesões cutâneas elementares devem ser capazes de fazer uma biópsia representativa das camadas da pele necessárias. Em geral, deve‐se optar por uma biópsia por punch grande (5‐6 mm de diâmetro) ou excisional.22 Alguns pontos‐chave para uma biópsia cutânea adequada estão listados abaixo:

• a)

  Uma amostra de biópsia que se estenda até a tela subcutânea, retirada da pele lesionada, mais avermelhada ou purpúrica, é a chave para se obter um resultado diagnóstico significativo; tempo ideal para a biópsia de pele é < 48h após o aparecimento da lesão. Se a biópsia é mal cronometrada, as características patológicas da vasculite podem estar ausentes, fato que deve ser considerado quando se interpreta uma biópsia negativa de um paciente cujos achados clínicos sugerem vasculite;

• b)

  As lesões purpúricas biopsiadas nas primeiras 24 horas exibem depósitos de fibrina dentro da parede do vaso acompanhadas por infiltração neutrofílica da parede e hemorragia circundante e restos nucleares (leucocitoclasia). Após 24 horas, os neutrófilos começam a ser substituídos por linfócitos e macrófagos. Assim, a biópsia de lesões com mais de 48 horas, independentemente da forma subjacente de vasculite, pode mostrar infiltrados ricos em linfócitos e prejudicar o diagnóstico clínico de vasculites sindrômicas;

• c)

  As amostras de biópsia devem ser obtidas de lesões não ulceradas, devido ao achado frequente de vasculite incidental subjacente ao leito da úlcera. Se apenas úlceras superficiais estiverem presentes, a biópsia da borda é aceitável. No caso de úlceras profundas, a biópsia do subcutâneo, inclusive a área ulcerada central, aumenta o rendimento diagnóstico e o reconhecimento de uma vasculite arterial, como PAN sistêmica ou arterite cutânea;

• d)

  No caso de livedo racemosa, a amostra deve ser retirada do centro do segmento de livedo circular, porque é onde está localizado o vaso estenosado responsável pela periferia cianótica. Nesse cenário, geralmente são necessárias várias seções seriadas para detectar a vasculite, que é tipicamente focal e segmentar.

Mimouni et al.23 revisaram 29 pacientes consecutivos com atrofia branca, 6 dos quais tinham vasculite de tamanho médio subjacente consistente com PAN. Três deles haviam sido previamente diagnosticados como portadores de vasculopatia livedoide em biópsias superficiais. Assim, particularmente no contexto de atrofia branca, biópsias profundas repetidas são frequentemente necessárias para revelar a patologia subjacente. Enquanto isso, Wohlrab et al.24 avaliaram a sensibilidade de biópsias cutâneas na síndrome de Sneddon. Os autores coletaram 5 biópsias com punch profundo (4 mm, no mínimo) de diferentes áreas onde o livedo foi detectado (3 de áreas brancas e 2 de vermelhas) em 15 pacientes. O método teve uma sensibilidade de 27% com uma biópsia, 53% com duas biópsias e 80% com três biópsias retiradas de áreas brancas em todos os casos.

Estudos de IFD devem ser feitos sempre que possível. Por exemplo, o diagnóstico de vasculite por IgA só pode ser feito quando depósitos vasculares de IgA são encontrados.22 Em casos de vasculites mediadas por complexo imune, 100% das amostras de pele revelarão imunoglobulinas nas primeiras 48 horas, ao passo que 70% o farão às 48‐72 horas. Após esse intervalo, apesar de os depósitos do complemento ainda poderem ser detectados em mais de 50% das lesões cutâneas, as imunoglobulinas não serão.22

Nosso grupo fez um estudo retrospectivo sobre os achados à IFD em um centro terciário no Brasil, de janeiro de 2007 a dezembro de 2014. Foram avaliadas 235 amostras cutâneas em 282 pacientes com ALC. A idade variou de 5 a 87 anos, com mediana de 45. Dos pacientes, 191/282 (67,73%) eram do sexo feminino. A análise da IFD mostrou positividade em 70,21% das amostras e C3 foi o imunorreagente mais frequente. A deposição de IgA na parede dos vasos foi relacionada à idade e à ausência de doenças autoimunes/inflamatórias, enquanto a imunoglobulina M (IgM) esteve relacionada ao sexo feminino, distúrbios autoimunes/inflamatórios, consumo de C3 e C4 e positividade anticorpo antinuclear ou anti‐SSA/anti‐SSB. A deposição de imunoglobulina G (IgG) na parede do vaso sanguíneo foi associada à idade e ao ANCA positivo. Finalmente, a deposição de C3 na parede do vaso sanguíneo, o achado mais frequente deste estudo, foi associada com hematúria e envolvimento renal. Envolvimento sistêmico esteve presente em 12,5% dos pacientes.17

Em resumo, nos casos de vasculites cutâneas, é essencial selecionar o local apropriado para a biópsia. As características histopatológicas da ALC podem ser neutrófilos que invadem a parede do vaso, necrose fibrinoide ou fibrina dentro da parede do vaso, poeira nuclear – leucocitoclasia, eritrócitos extravasados, infiltração de células inflamatórias perivasculares, principalmente neutrófilos, e edema endotelial. As biópsias devem ser feitas nas primeiras 8‐24 horas do aparecimento da lesão. Caso contrário, a inflamação destrói os complexos imunológicos e eles se tornam falsamente negativos. A detecção da deposição do complexo imune pode ter significado diagnóstico e prognóstico. Além de imunorreagentes na parede do vaso, a IFD pode revelar a deposição de IgG e C3 na junção dermo‐epidérmica, apontar um teste positivo de banda lúpica, ou pode estar relacionada à vasculite urticariforme hipocomplementêmica com LES subjacente.22

A incidência anual de CLA é estimada em 45/1 milhão nos Estados Unidos (população de Olmsted County, Minnesota – casos comprovados por biópsia cutânea).18 Afeta ambos os sexos igualmente e pacientes de todas as idades.9 Em crianças, em contraste a vasculite por IgA é muito mais comum do que a vasculite de pequenos vasos não IgA.9 A presença de uma vasculite sistêmica subjacente, doença do tecido conectivo ou malignidade é muito mais comum em adultos do que em crianças.9,18

Em uma revisão sobre vasculites sistêmicas, Elefante et al.25 apresentaram alguns dados sobre a epidemiologia das VAA: (i) a especificidade do ANCA foi associada a diferentes antecedentes genéticos, características clínicas, resposta ao tratamento e prognóstico em termos de taxas de recidiva e sobrevida; (ii) a distribuição da especificidade do ANCA difere significativamente entre os grupos étnicos; (iii) MPO‐ANCA foi significativamente mais frequente em populações asiáticas [japonês OR = 59,2 (95% IC 8,0–440,7), p < 0,001; chinês OR = 6,8 (95% IC 2,6‐17,8), p < 0,001], branco americano [OR= 2,6 (95% IC 1,7–4,0), p < 0,001] e Oriente Médio/Turquia [OR = 2,3 (95% IC 1,3–4,2), p < 0,005], quando comparados aos europeus do norte, que apresentaram maior especificidade para PR3‐ANCA; (iv) A negatividade da ANCA também foi significativamente mais frequente em americanos brancos do que em europeus do norte [OR = 2,0 (95% IC 1,3–3,2), p = 0,002] e (v) há diferenças na frequência do envolvimento de órgãos entre grupos étnicos. Em comparação com os europeus do norte, a população asiática apresentou significativamente menos envolvimento ocular e de ouvido, nariz e garganta, enquanto o envolvimento renal foi significativamente menos frequente em brancos e significativamente mais frequente no Oriente Médio/Turquia, porém algumas diferenças não foram completamente determinadas pelas diferenças no padrão do ANCA.

Podemos simplificar os mecanismos envolvidos na patogênese das vasculites em duas vias: (i) vasculites associadas a complexos imunes e (ii) VAA. No entanto, vários fatores estão envolvidos, como base genética, imunidade inata e adquirida, patógenos, perda da tolerância imunológica e “autoantígenos”.

As causas de VCPV incluem infecções (20%), condições inflamatórias (15%‐20%), reações a medicamentos (10%‐15%) e neoplasias malignas (5%).26 Os fatores indutores ou promotores de doença não são conhecidos em mais da metade dos casos, são atualmente classificados como idiopáticos.10 Embora fatores não imunológicos, como infecção direta das células endoteliais, possam causar vasculite, a maioria das lesões é mediada por mecanismos imunopatogênicos. Esses mecanismos podem ser classificados de acordo com os quatro tipos de reações de hipersensibilidade de Gell e Coombs. A maioria das lesões cutâneas é provavelmente devido à reação de hipersensibilidade tipo III. A deposição de complexos imunológicos em vênulas pós‐capilares ativa o complemento, que, por sua vez, induz a degranulação de mastócitos e a quimiotaxia de neutrófilos.10

Praticamente todos os fármacos têm sido considerados como potenciais agentes precipitantes e a VCPV é de longe a forma mais comum de vasculite associada a medicamentos. No estudo de Ortiz‐Sanjuán et al.,27 os mais comumente associados foram os antibióticos, principalmente B‐lactâmicos e quinolonas. Outros agentes envolvidos foram anti‐inflamatórios não esteroides, paracetamol, alopurinol e anticonvulsivantes. Nessa série de 239 casos, pacientes com vasculite devido a infecções importantes, como endocardite ou pneumonia, foram excluídos.

A vasculite reumatoide é provavelmente a forma mais amplamente reconhecida de vasculite secundária e é tipicamente observada na artrite reumatoide soropositiva, erosiva e de longa duração. Acredita‐se que a deposição de complexos imunes e subsequente ativação da cascata do complemento desempenhe um papel fundamental em sua patogênese. Uma expressão aumentada de citocinas inflamatórias, como TNF‐α, IL‐1 e IL‐6, é notada, embora seu papel exato na fisiopatologia da doença ainda não esteja claro. Vasculite cutânea pode ser observada em aproximadamente 19%‐28% dos pacientes com LES.28 Pequenos vasos, especialmente vênulas pós‐capilares, estão envolvidos na maioria dos casos (80%‐90%).28 Presença de anticorpo antiendotelial é detectada em até 80% desses pacientes e pode contribuir por meio da ativação de células endoteliais, efeito citotóxico direto devido à citotoxicidade dependente de complemento ou efeito citotóxico indireto secundário à citotoxicidade dependente de anticorpos.28

Grande número de contribuições significativas foi feito sobre a classificação, patogênese, subdefinição clínica de vasculites cutâneas e sistêmicas neste trabalho. A principal razão para a pesquisa em andamento é buscar medicina personalizada baseada em endótipos, em vez de fenótipos. A capacidade de reconhecer lesões tegumentares de diferentes vasculites, aliada a outros sintomas e sinais sistêmicos, biópsia e exames laboratoriais e de imagem adequados, pode contribuir para o correto diagnóstico desse desafiador grupo de doenças.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Código de Financiamento 001.

Thamara Cristiane Alves Batista Morita: Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Gabriela Franco S. Trés: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Roberta Fachini Jardim Criado: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Mirian Nacagami Sotto: Revisão crítica do manuscrito.

Paulo Ricardo Criado: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.