A psoríase é doença de pele crônica e recidivante, caracterizada por placas cutâneas descamativas.1 A prevalência da psoríase difere por idade, sexo, região e etnia e estima‐se que afete cerca de 2% a 12% da população humana em várias comunidades.2 Há um conhecimento crescente de que a psoríase vai além de uma “doença apenas da pele”. Foi demonstrado que ela tem manifestações sistêmicas e comorbidades significantes em comum com várias doenças inflamatórias crônicas, incluindo artrite reumatoide, doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes mellitus, obesidade e hiperlipidemia.3

A enxaqueca é distúrbio neurológico acompanhado de inflamação. É doença prevalente, afetando quase 10% a 20% da população adulta em todo o mundo.4 As dores de cabeça da enxaqueca são consideradas uma das principais causas de incapacidade nas atividades da vida diária. A doença é classificada como a sexta razão para anos perdidos por incapacidade em todo o mundo.5 É relatado que a enxaqueca apresenta comorbidade com outras doenças e condições inflamatórias, incluindo artrite reumatoide,6 doença cardiovascular,7 obesidade8 e doença inflamatória intestinal.9

A patogênese da enxaqueca e da psoríase não é totalmente compreendida. Entretanto, explorar a patogênese proposta dessas condições sugere algumas sobreposições compartilhadas e fisiopatologia comum entre elas. Por exemplo, foi proposto o papel da endotelina e do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) na enxaqueca10,11 e na patogênese da psoríase12,13. O óxido nítrico foi implicado em crises de enxaqueca,14 e seu possível papel na patogênese e na gravidade da psoríase também foi sugerido.15 Além disso, psoríase e enxaqueca estão significantemente associadas a comorbidades compartilhadas, incluindo doenças cardiovasculares e acidentes vasculares cerebrais.3,7 Alguns dos biomarcadores compartilhados entre psoríase e enxaqueca, isto é, citocinas, TNF‐α e interleucinas, foram propostos como biomarcadores diagnósticos para psoríase e enxaqueca ou sua gravidade.16,17

Dadas todas as evidências, essas duas doenças parecem ser condições inflamatórias com possível inter‐relação. Compreender essa relação potencial é digno de nota e pode fornecer uma nova visão sobre os mecanismos subjacentes de ambas as doenças. Alguns estudos se concentraram em explorar a associação entre enxaqueca e psoríase. Dois estudos de coorte mostraram o aumento do risco de enxaqueca em pacientes com psoríase.18,19 Entretanto, o tipo de enxaqueca não foi abordado nesses estudos retrospectivos. Uma relação direta significante entre enxaqueca e psoríase foi encontrada em dois estudos transversais,20,21 enquanto outro estudo não mostrou nenhuma associação entre enxaqueca e psoríase.22 No entanto, nenhum dos três trabalhos examinou as características da enxaqueca e da psoríase. Um estudo revelou maior frequência de enxaqueca com aura em pacientes com psoríase e enxaqueca do que em pacientes com enxaqueca sem psoríase.23 Entretanto, o grupo‐controle nesse estudo foi selecionado apenas a partir de casos de enxaqueca e, consequentemente, a frequência geral de enxaqueca no grupo de psoríase não foi avaliada em comparação com o grupo‐controle ou a razão de chances (odds ratio). Um estudo recente que explorou a relação entre as características da enxaqueca e da psoríase constatou que a gravidade da psoríase no subgrupo de psoríase com enxaqueca foi maior do que no subgrupo de psoríase sem enxaqueca.24 Entretanto, esse estudo não incluiu um grupo‐controle sem psoríase.

Dada a inadequação das informações disponíveis sobre a relação entre enxaqueca e psoríase, o presente estudo teve como objetivo investigar mais a fundo a relação entre essas duas doenças por meio de um estudo de caso‐controle.

O presente estudo foi um estudo de caso‐controle. O número de casos e controles necessários para o estudo foi determinado com base nos resultados de estudo piloto e utilizando fórmula de tamanho de amostra para estudos de caso‐controle pareados.25,26 Os cálculos relacionados ao tamanho da amostra foram realizados no software StatsDirect (versão 3.3.5, 2021, StatsDirect Ltd., Reino Unido) que usa a fórmula mencionada. O estudo piloto incluiu 60 pacientes com psoríase e 60 controles pareados por idade e sexo, obtendo os seguintes resultados: coeficiente de correlação para exposição entre casos e controles=0,129; probabilidade de exposição entre o grupo controle=0,133; e razão de chances=1,98. Com esses dados e considerando alfa=0,05, poder=0,85 e razão controles por caso=1, o tamanho da amostra em cada grupo foi calculado como 312.

Os indivíduos com psoríase foram selecionados entre pacientes encaminhados ao Ambulatório de Dermatologia de um hospital‐escola por meio de um método de amostragem conveniente. Os critérios de inclusão para o grupo com psoríase foram: diagnóstico de psoríase com base em exame clínico por dermatologista, idade acima de 18 anos, duração da psoríase de pelo menos seis meses, ausência de outras doenças de pele e consentimento para participação no estudo. O grupo‐controle foi recrutado dentre pessoas saudáveis encaminhadas para as clínicas hospitalares como acompanhantes dos pacientes e foi pareado com o grupo de psoríase em termos de idade e sexo. O grupo‐controle atendeu aos seguintes critérios de inclusão: idade acima de 18 anos, sem psoríase e consentir em participar do estudo. Os critérios de exclusão em ambos os grupos foram os seguintes: uso de medicamentos psiquiátricos (como tranquilizantes e antidepressivos), tabagismo, dependência de substâncias ou álcool, presença de doença sistêmica (incluindo hipertensão, diabetes mellitus, doença cardíaca, disfunção renal), problemas neurológicos (incluindo convulsões ou distúrbios congênitos do sistema nervoso) e cefaleia não enxaqueca.

Informações sobre idade, sexo e índice de massa corporal (IMC) foram determinadas para todos os participantes e registradas em lista de verificação para cada indivíduo. Informações relacionadas à psoríase, incluindo tipo, gravidade, duração, áreas corporais afetadas e existência de artrite psoriásica (AP), foram coletadas para os pacientes do grupo de casos. A gravidade da psoríase foi determinada com base no escore PASI,27 e a AP foi diagnosticada pelos critérios PASCAR.28 Em seguida, os pacientes com psoríase e o grupo‐controle foram avaliados por um neurologista para o diagnóstico de enxaqueca e suas características, incluindo tipo de enxaqueca, frequência da cefaleia (número de crises de cefaleia em um mês), intensidade da cefaleia (soma da gravidade das crises de cefaleia em um mês/número de crises), duração da cefaleia (soma das horas de crises de cefaleia em um mês/número de crises) e migraine headache index (gravidade da cefaleia × duração da cefaleia × frequência da cefaleia/30).29 O diagnóstico de enxaqueca foi feito de acordo com os critérios da International Headache Society,30 e a gravidade da cefaleia foi avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA). O grupo psoríase (Grupo P) e o grupo controle (Grupo C) foram divididos em subgrupos de psoríase com enxaqueca (PE+), psoríase sem enxaqueca (PE‐), controle com enxaqueca (CE+) e controle sem enxaqueca (CE‐) e comparados em relação às características da enxaqueca e da psoríase.

O teste de Qui‐quadrado foi aplicado para avaliar a frequência de enxaqueca entre os grupos P e C. Dada a distribuição não normal das variáveis quantitativas, avaliada pelo teste de Kolmogorov‐Smirnov, essas foram comparadas entre dois grupos utilizando o teste U de Mann‐Whitney e entre três ou mais grupos usando o teste de Kruskal‐Wallis. As razões de chances foram determinadas utilizando a análise de regressão logística. O nível de significância foi estabelecido em 0,05 para todas as análises.

O software StatsDirect (versão 3.3.5, 2021, StatsDirect Ltd., Reino Unido) foi usado para calcular o tamanho da amostra. Todas as outras análises foram realizadas com o software SPSS para Windows (versão 25.0, IBM Inc., EUA).

O presente estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Ardabil University of Medical Sciences em 16 de novembro de 2020 (código de ética: IR.ARUMS.REC.1399.448). A participação neste estudo foi voluntária, e todos os participantes foram incluídos no estudo após darem o consentimento informado.

A média de idade (DP) dos pacientes e controles (139 homens, 173 mulheres em cada grupo) foi de 43,2 (13,2) anos. Os dois grupos não apresentaram diferença significante no IMC (p=0,079). Todos os pacientes tinham psoríase vulgar. A duração da psoríase na maioria dos pacientes foi de dois a cinco anos (39,7%). As áreas envolvidas incluíram membros inferiores (6,3%), membros superiores (59,9%), cabeça e pescoço (50,3%) e tronco (41%). A gravidade da psoríase era leve em 56,1%, moderada em 23,1% e grave em 20,8% dos pacientes. AP estava presente em 5,8% dos pacientes (tabela 1).

A frequência de enxaqueca no grupo psoríase (21,2%) foi significantemente maior do que no grupo‐controle (8,7%; p <0,00; tabela 1).

Enxaqueca com aura e o migraine headache index foram significantemente maiores no grupo PE+ do que no grupo CE+ (p=0,007 e p=0,015, respectivamente). Entretanto, não houve diferença significante entre esses dois grupos em relação à gravidade (p=0,422), frequência (p=0,070) e duração da cefaleia (p=0,247; tabela 2).

A média do escore PASI (p=0,001), frequência de psoríase moderada e grave (p=0,048) e frequência de pacientes com AP (p <0,001) foram significantemente maiores no grupo PE+ em comparação ao PE‐ (tabela 3).

O modelo de regressão logística revelou que, em comparação com o grupo‐controle, os pacientes com psoríase eram significantemente mais propensos a ter enxaqueca (OR=2,789; IC95% 1,722‐4,518; p <0,001). O risco de enxaqueca aumentou substancialmente nos pacientes com psoríase com o aumento da gravidade da doença (OR=2,062; IC95% 1,173‐3,625; p=0,012; OR=3,248; IC95% 1,649‐6,397; p=0,001; e OR=4,586; IC95% 2,360‐8,912; p <0,001 para doença leve, moderada e grave, respectivamente) e com a presença de AP (OR=2,438; IC95% 1,488‐3,996; p <0,001 e OR=12,930; IC95% 4,567‐36,607; p <0,001 para pacientes com e sem AP, respectivamente; tabela 4).

Nossos resultados demonstraram frequência significantemente maior de enxaqueca no grupo psoríase em comparação com grupo‐controle (p <0,001). Além disso, os resultados da análise de regressão logística mostraram que a razão de chances de enxaqueca em pacientes com psoríase foi consideravelmente maior do que no grupo‐controle (OR=2,789; p <0,001). Em geral, poucos estudos abordaram a associação entre enxaqueca e psoríase. Por exemplo, um estudo de coorte retrospectivo de base populacional de Min et al. na Coreia do Sul mostrou que a razão de risco da ocorrência de enxaqueca em pacientes psoriásicos foi acentuadamente maior do que no grupo‐controle não psoriásico (HR=1,16; p <0,05).18 Os resultados de outro estudo de coorte retrospectivo na Dinamarca revelaram taxa de incidência significantemente maior de enxaqueca em pacientes com psoríase do que no grupo‐controle sem história de psoríase.19 Os resultados de nosso estudo corroboram os achados desses dois estudos de coorte. Além disso, um estudo transversal nos Estados Unidos avaliou a relação entre enxaqueca e psoríase com base no histórico médico dos participantes da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (Health and Nutrition National Survey). Ele mostrou que o risco de enxaqueca em pessoas com histórico de psoríase era acentuadamente maior do que naqueles sem histórico de psoríase (OR=3,97; p <0,003),21 o que está de acordo com os achados do presente estudo. Do mesmo modo, os resultados de um estudo transversal no Brasil avaliando as comorbidades em pacientes com psoríase com base no histórico médico dos participantes da Pesquisa Nacional de Saúde e Bem‐Estar (National Survey of Health and Well‐Being) demonstraram que a frequência de enxaqueca em pacientes com psoríase foi significantemente maior do que em indivíduos sem psoríase (40% vs. 20%; p <0,05),20 o que está de acordo com o resultado do presente estudo. Além disso, os resultados de uma metanálise recente também indicaram o aumento do risco de enxaqueca em pacientes com psoríase em comparação com o grupo‐controle sem psoríase (OR=1,64; IC95% 1,28‐2,11).31

Por outro lado, o estudo conduzido por Yang et al. em Taiwan22 não encontrou relação significante entre enxaqueca e psoríase (OR=1,19; p=0,409), o que contrasta com os achados do presente estudo e dos estudos mencionados anteriormente. Entretanto, o estudo deles foi diferente do presente estudo, porque eles utilizaram os registros do histórico médico dos pacientes de um conjunto de dados nacionalmente representativo em Taiwan, e os pesquisadores não avaliaram diretamente os pacientes. Em um estudo anterior no Irã, a frequência de enxaqueca em pacientes com psoríase em Semnan foi de 20,8%,24 o que é altamente consistente com os achados do presente estudo (21,2%). De modo contrário, a frequência de enxaqueca relatada foi de 47% em um estudo italiano, que foi duas vezes o resultado do presente estudo. Entretanto, nenhum desses dois trabalhos examinou a associação da enxaqueca com a psoríase.

Com base nos resultados do presente estudo, a frequência de enxaqueca com aura, comparada com a enxaqueca sem aura, foi maior em pacientes psoriásicos com enxaqueca (53% vs. 47%), enquanto o inverso foi observado no grupo controle com enxaqueca (22,2% vs. 77,8%). A análise comparativa comprovou diferença significante entre os dois grupos quanto à distribuição de frequência do tipo de enxaqueca, de modo que a frequência de enxaqueca com aura no grupo com psoríase foi significantemente maior do que no grupo controle (p=0,007).

Nesse sentido, os achados do presente estudo estão de acordo com os resultados do estudo de Capo et al.,23 que mostraram que a frequência de enxaqueca com aura em pacientes com psoríase foi significantemente maior do que em pacientes com enxaqueca sem psoríase (62,5% vs. 17% e p <0,001). No estudo de Taheri et al.,24 o tipo de enxaqueca predominante em pacientes psoriásicos foi a enxaqueca com aura (60%), o que está de acordo com os achados do presente estudo. No entanto, eles não examinaram a relação entre o tipo de enxaqueca e a psoríase, em decorrência da falta de um grupo‐controle. Esse achado é de particular importância e interesse, pois a enxaqueca com aura demonstrou estar fortemente associada a risco maior de acidente vascular cerebral,32 fibrilação atrial,33 doenças cardiovasculares34 e mortalidade por todas as causas.35

O presente estudo mostrou que o migraine headache index em pacientes psoriásicos com enxaqueca foi significantemente maior do que em pacientes não psoriásicos com enxaqueca (p=0,015). Outros estudos nessa área não relataram o índice de enxaqueca. Entretanto, no estudo de Capo et al.,23 pacientes psoriásicos com enxaqueca com aura experimentaram número significantemente maior de crises de cefaleia do que pacientes não psoriásicos com enxaqueca com aura (p <0,001). Não encontramos, no entanto, relação significante entre o número de crises e o tipo de enxaqueca.

Os resultados do presente estudo indicam que não há relação entre a enxaqueca e a duração da psoríase e as áreas afetadas. Que seja de conhecimento dos autores, essa relação não foi estudada na literatura até o momento.

O presente estudo mostrou relação direta significante entre a gravidade da psoríase e a enxaqueca. A razão de chances da enxaqueca aumentou em comparação com o grupo de controle conforme a gravidade da psoríase progrediu de leve a moderada a grave (2,1; 3,2; 4,6, respectivamente; p <0,05). Egeberg et al.19 demonstraram que a taxa de incidência de enxaqueca aumentou com a gravidade da psoríase (1,37 para leve e 1,55 para psoríase grave), e Taheri et al.24 mostraram que a gravidade da psoríase em pacientes com enxaqueca foi significantemente maior do que em pacientes sem enxaqueca. Os resultados de ambos os estudos são semelhantes aos achados do presente estudo. Entretanto, em contraste com os achados do presente estudo, Capo et al.23 sugeriram que a gravidade da psoríase em pacientes com psoríase sem enxaqueca era significantemente maior do que no subgrupo de psoríase com enxaqueca.

Nossos resultados também revelaram relação significante entre AP e enxaqueca. Quando os pacientes psoriásicos foram comparados com o grupo‐controle em relação à existência de AP, a razão de chances da enxaqueca aumentou acentuadamente no subgrupo de psoríase com AP (OR=12,9 na psoríase com AP e OR=2,4 na psoríase sem AP). Os resultados do presente estudo estão de acordo com o estudo de Egeberg et al.,19 que mostrou que a taxa de incidência de enxaqueca foi maior em pacientes psoriásicos com AP do que sem AP (IRR=9,3 para pacientes com AP e IRR=5,3‐6,4 para pacientes sem AP).

Há escassez de informações sobre as possíveis vias fisiopatológicas comuns entre a enxaqueca e a psoríase. Entretanto, algumas hipóteses foram propostas para explicar o mecanismo subjacente de sua relação. Considerando o papel da inflamação e da disfunção endotelial na patogenicidade da enxaqueca,36,37 foi postulado que a disfunção endotelial induzida por inflamação em pacientes psoriásicos (por meio do eixo TNF‐α, IL‐12 e IL‐23) pode ser um possível mecanismo ligando a psoríase à enxaqueca.18 Citocinas pró‐inflamatórias relacionadas à psoríase e seus efeitos no vasoespasmo, inflamação meníngea e sensibilização das vias de condução da dor podem influenciar o aumento da prevalência de enxaqueca em pacientes com psoríase.24 Um papel importante foi proposto para o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP, calcitonin gene‐related peptide) na patogênese da psoríase.12,13,38 Além disso, o CGRP é um gatilho bem reconhecido da enxaqueca.39 Assim, acredita‐se que os neuropeptídeos sejam fator de risco potencial para enxaqueca em pacientes psoriásicos.18 No presente estudo, a maior razão de chances de enxaqueca foi relacionada aos pacientes com psoríase e AP. Como a psoríase é doença inflamatória crônica e a inflamação sistêmica crônica é mais proeminente em casos com AP,40 esse achado do presente estudo de algum modo apoia o papel da inflamação sistêmica crônica como um mecanismo patogênico comum entre psoríase e enxaqueca. A esse respeito, os resultados de outro estudo revelaram que a maioria dos pacientes psoriásicos clinicamente diagnosticados com enxaqueca sofria de AP.23

Uma limitação do presente estudo foi que outros fatores de confusão que afetam a relação entre enxaqueca e psoríase não foram abordados, incluindo o estilo de vida, hábitos alimentares, nível socioeconômico e atividade física. Além disso, em decorrência da natureza observacional do presente estudo, não foi possível determinar uma relação definitiva de causa e efeito entre enxaqueca e psoríase. Por fim, deve‐se observar que esse estudo foi realizado em Ardabil (Irã), e é preciso cautela ao generalizar os resultados para outras etnias, pois foi demonstrado que a prevalência de enxaqueca pode variar entre diferentes etnias.

O presente estudo sugere que, em comparação com o grupo‐controle sem psoríase, os pacientes com psoríase são significantemente mais suscetíveis à enxaqueca, particularmente a enxaqueca com aura; o migraine headache index é consideravelmente mais alto em pacientes com psoríase e enxaqueca; e a razão de chances de enxaqueca é acentuadamente maior em pacientes com psoríase com doença mais grave e com AP.

Nenhum.

Sarkhani Mohammad participou da concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito.

Fattahzadeh‐Ardalani Ghasem participou da obtenção dos dados e aprovação da versão final do manuscrito.

Rostami Mogaddam Majid participou da obtenção dos dados e aprovação da versão final do manuscrito.

Fouladi Nasrin participou da análise estatística.

Nenhum.