A onicomicose é infecção fúngica das unhas causada por dermatófitos, fungos filamentosos não dermatófitos (FFND) e leveduras, e é a doença ungueal mais comumente observada na prática clínica.1,2 Apesar de comum, o tratamento pode ser desafiador, visto a ascensão de quadros resistentes reportada, seja por aumento no registro de casos relacionados à FFND que apresentam reconhecida resistência ao tratamento clássico,1,2 ou por fatores de virulência relacionados aos patógenos, como a produção de biofilme, ou por incapacidade imunológica de defesa do hospedeiro.3,4

Diferente do que se pensava anteriormente, os fungos implicados na onicomicose são capazes de alternar entre a forma planctônica e a forma de biofilme.4 O termo planctônico refere‐se a células fúngicas isoladas, livremente suspensas em um meio, enquanto na forma de biofilmes essas células aderem a uma superfície e compõem extensas comunidades multicelulares colaborativas e envolvidas por matriz extracelular.4,5 De fato, apesar de reconhecidamente suscetíveis aos medicamentos antifúngicos, ainda são incertos os motivos pelos quais as onicomicoses tendem a ser refratárias aos tratamentos; aventa‐se uma possível relação com o microambiente do aparato ungueal e a formação de biofilmes como uma das possibilidades descritas.5

Idealmente, os biofilmes devem ser resolvidos antes do início do tratamento medicamentoso, sugerindo a necessidade de terapias combinadas.5 Procedimentos como onicoabrasão, laser, terapia fotodinâmica, avulsão química ou cirúrgica são algumas das técnicas sugeridas para remoção/ruptura do biofilme, facilitando assim a ação medicamentosa.4,6

Realizamos estudo retrospectivo analisando pacientes atendidos na Clínica de Dermatologia entre janeiro de 2016 a dezembro de 2023 com quadro de onicomicose refratária ao tratamento medicamentoso clássico, que foram submetidos a avulsão cirúrgica como alternativa terapêutica. Foram incluídos os casos com suspeita clínica e onicoscópica sugestiva de onicomicose, associado a exame micológico direto (EMD) e cultura para fungos positivos. Foi considerado tratamento clássico a associação de antifúngicos orais (terbinafina e/ou itraconazol) a antifúngicos tópicos na formulação esmalte (ciclopirox olamina 5% ou amorolfina 8%), e quadro de resistência aqueles que não apresentaram nenhuma melhora clínica após um ano de tratamento farmacológico.

Oito pacientes com 12 unhas tratadas foram incluídos no estudo (tabela 1). Todos apresentavam EMD com evidência de fungos, e o agente etiológico foi isolado como FFND em nove casos, Neoscytallydium dimidiatum var hyallinum em seis, Fusarium sp. em três, além de um com Trichophyton rubrum e outro com Candida sp. (tabela 2). Com relação às cirurgias ungueais, oito foram abordados pela via proximal da lâmina ungueal e quatro pela distal. A técnica distal foi indicada nos pacientes com onicólise evidente em que o descolamento ungueal pode ser feito de modo menos traumático. Nenhum paciente evoluiu com complicação no pós‐operatório e todos tiveram crescimento da lâmina ungueal após o procedimento (tabela 3). Por se tratar de procedimento de baixa morbidade (com uso de anestesia local) e tempo cirúrgico curto, nenhum paciente foi excluído do estudo.

Foram utilizadas duas técnicas cirúrgicas: avulsão ungueal total proximal e avulsão ungueal total distal. Utilizamos o bloqueio digital proximal por entendermos ser eficiente e pouco doloroso, com xilocaina a 2% se vasoconstritor. Após a completa anestesia do dígito, coloca‐se o torniquete. Na técnica proximal, com um descolador de unha descola‐se a lâmina ungueal da prega ungueal proximal completamente, apoiando o descolador na lâmina para não perder o plano correto. Uma vez completamente descolado, por meio de um movimento de alavanca traciona‐se a porção proximal da unha para acima da prega ungueal proximal. Inicia‐se esse movimento pela porção central da unha, e depois estende‐se até os cornos laterais. Uma vez rebatida toda a porção proximal da lâmina ungueal, esta é gentilmente descolada de proximal para distal. Na técnica distal, com um descolador de unha descolamos a lâmina ungueal globalmente em todas as suas conexões com as pregas ungueais, de distal para proximal, e depois remove‐se a unha. Essa técnica tende a ser mais traumática e é pouco útil quando há intensa onicodistrofia.

Após a cirurgia, foi mantido tratamento antifúngico clássico tópico e oral em todos os pacientes até o crescimento total da lâmina ungueal após a avulsão, de modo que nove unhas evoluíram com o crescimento da nova lâmina sem sinais de infecção no período de seguimento (fig. 1). Em três houve crescimento da lâmina com distrofia. Não foram realizados exames laboratoriais (MD e cultura para fungos) após a avulsão, somente sinais clínicos foram observados. A escolha do uso da medicação após a avulsão da lâmina buscou a redução de patógenos no restante do aparato ungueal (matriz, leito, pregas) que poderiam ser reservatórios de recontaminação, assim como a tinea pedis também é em pacientes com quadros de onicomicose recidivante.1 Diversos estudos propõem uma combinação de terapias direcionadas aos biofilmes aos tratamentos medicamentosos clássicos para aumento da taxa de sucesso no tratamento da onicomicose refratária.4,6,7 A avulsão é opção válida nesse cenário e, conforme a experiência do grupo onde o estudo foi realizado, apresenta taxa de cura satisfatória.

Figura 1.

(A) Onicomicose acometendo hálux direito por Fusarium sp. refratária a tratamento farmacológico. (B) Após seis meses de avulsão ungueal, seguida por tratamento com itraconazol (pulso 200mg), terbinafina (pulso 500mg) e micolamina esmalte.

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Analisando os casos em que a lâmina persistiu com distrofia após a avulsão, sugere‐se a possibilidade de o quadro não ser unicamente de origem infecciosa, mas de haver associação com outros fatores como traumas ungueais causados pela deambulação dos pacientes.6–8 Pelo número considerável de FFND isolados também é possível refletir sobre a hipótese de que estes patógenos não seriam os causadores únicos da alteração ungueal, mas agentes secundários de onicomicotização. Nestas hipóteses, seria necessária associação com outras medidas terapêuticas e comportamentais além do combate do processo infeccioso para a melhora total do quadro.1,4,6 Importante frisar que nenhum paciente evoluiu com quadro desfavorável ao procedimento: no pior cenário, a unha persistiu com a distrofia previamente apresentada, sem qualquer caso evoluindo com sangramento, infecção ou dor.

Os dados do estudo são promissores e abrem portas para estudos mais robustos, então é importante discutir, no momento, a avulsão como opção alternativa a casos refratários, com associação de tratamento sistêmico. Porém o presente estudo apresenta limitações que precisam ser esclarecidas: número pequeno de pacientes, falta de uniformidade no tratamento pós‐operatório, ser retrospectivo e não ter sido realizado MD e cultura nas unhas após o término do tratamento, em especial nas unhas distróficas, o que dificulta comprovação de cura; ademais, não houve seguimento de longo prazo, o que prejudica a avaliação de falha terapêutica.