Um total de 12 pacientes com diagnóstico de pilomatrixoma bolhoso foi estudado retrospectivamente no Jeonbuk National University Hospital entre janeiro de 2009 e maio de 2018. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética institucional. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.

Foram coletados os seguintes dados demográficos e clínicos: idade, gênero, localização, duração, impressão clínica, histórico de trauma, tamanho e alteração no tamanho.

As biopsias dos tumores foram fixadas em formol a 10% e emblocadas em parafina. Em seguida, cortes de 4μm de espessura foram corados com hematoxilina & eosina (H&E), elástica (Roche, Basel, Suíça) e elástica‐van Gieson (EVG, Muto, Tóquio, Japão). Dois dermatopatologistas avaliaram os seguintes dados histopatológicos na coloração de H&E de todas as amostras biopsiadas: características do tumor (estágio cronológico, epitélio escamoso, epitélio basaloide, células transicionais, células sombra, infiltrado inflamatório, células gigantes, calcificação e mitoses) e alterações dérmicas (dilatação de vasos linfáticos e sanguíneos, aumento do número de vasos linfáticos e sanguíneos, edema, aumento do espaço intersticial, escassez e rompimento de fibras colágenas e escassez de fibras elásticas). Os estágios cronológicos foram categorizados histopatologicamente em inicial, totalmente desenvolvido, regressivo precoce e regressivo tardio.20 A lesão inicial (estágio 1) era um pequeno cisto revestido por epitélio escamoso e basaloide contendo filamentos de queratina e células sombra. A lesão totalmente desenvolvida (estágio 2) era uma grande massa de tecido córneo eosinofílico contendo células sombra com revestimento periférico de epitélio basaloide. Lesões regressivas precoces (estágio 3) mostravam infiltrado inflamatório com células gigantes histiocíticas multinucleadas. Na periferia havia pequenos focos de células basaloides. A lesão regressiva tardia (estágio 4) era composta por massa confluente de matriz folicular eosinofílica, de formato irregular, e células sombra com graus variados de calcificação e ossificação. Estava rodeada por estroma hialinizado e esclerótico. Nesse estágio o infiltrado inflamatório era escasso ou ausente. Quando dois ou mais estágios eram observados simultaneamente, o estágio com características dominantes era selecionado. A determinação dos achados histopatológicos dérmicos, referentes às fibras colágenas e elásticas, foi avaliada na coloração elástica e EVG em todas as amostras.

A imuno‐marcação foi realizada em cortes do tecido emblocado em parafina, de acordo com as instruções do fabricante e protocolos laboratoriais estabelecidos. Foram utilizados os seguintes anticorpos primários: CD31 (Dako, Glostrup, Dinamarca; diluição 1:1000), CD34 (Roche, Basel, Suíça; RTU), D2‐40 (Roche, Basel, Suíça; RTU), MMP‐2 (Abcam, Cambridge, Reino Unido; ab97779; diluição 1:1000), MMP‐9 (Abcam, Cambridge, Reino Unido; ab137867; diluição 1:2000), VEGFR‐3 (Abcam, Cambridge, Reino Unido; ab27278; diluição 1:100) e VEGF‐C (Abcam, Cambridge, Reino Unido; ab9546; diluição 1:100). Os achados histopatológicos dérmicos da vasculatura linfática e sanguínea foram avaliados por dois dermatopatologistas em todas as amostras usando CD31, CD34 e D2‐40. Dois dermatopatologistas também avaliaram a imunorreatividade de MMP‐2, MMP‐9, VEGFR‐3 e VEGF‐C usando o escore H, que avalia tanto a intensidade da coloração quanto a fração de células coradas em cada intensidade.21,22 A intensidade da coloração recebeu em escore de “0” para nenhuma evidência de marcação, “1+” para imunomarcação fraca, visível em grande aumento, “2+” para imunomarcação moderada, “3+” para imunomarcação forte e visível em pequeno aumento. A porcentagem de células coradas (0% a 100%) em cada intensidade de imunomarcação foi determinada visualmente. O escore H foi calculado pela fórmula: 0×(porcentagem de células “0”) + 1× (porcentagem de células “1+”) + 2× (porcentagem de células “2+”) + 3×(porcentagens de células “3+”), com intervalo de 0 a 300.

Para investigar de maneira abrangente as diferenças nas características clínicas entre pilomatrixoma bolhoso e comum, foram analisados 159 casos de 150 pacientes com pilomatrixoma comum comprovado por biopsia durante o mesmo período no JBNUH. Cinco pacientes apresentaram duas lesões; um paciente apresentou três lesões de pilomatrixoma e dois pacientes apresentaram recorrência. Para analisar as características histopatológicas e imuno‐histopatológicas da derme e do tumor, foram excluídos 143 casos de espécimes de pilomatrixoma comum: 1) amostra de tumor biopsiada por enucleação sem tecido dérmico ou 2) amostra mal orientada e insuficiente para avaliar as características da transformação bolhosa na derme. Foram avaliadas as características histopatológicas e imuno‐histopatológicas de 16 pilomatrixomas comuns completamente excisados, incluindo epiderme, derme e tumor.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS versão 25 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e R versão 4.2.1. Todos os dados clínicos e histopatológicos foram analisados pelo teste de qui‐quadrado ou teste exato de Fisher, exceto os dados do estágio cronológico. Foi utilizado o teste do qui‐quadrado se as frequências celulares esperadas <5 fossem inferiores a 20%, e o teste exato de Fisher se as frequências celulares esperadas <5 fossem superiores a 20%. O teste de qui‐quadrado foi utilizado para analisar os dados referentes a epitélio escamoso, aumento de vasos linfáticos, dilatação dos vasos sanguíneos, edema, aumento do espaço intersticial, fibras elásticas esparsas e fibras colágenas esparsas, enquanto os demais dados foram analisados pelo teste exato de Fisher. Enquanto isso, o estágio cronológico (estágios: 1–4) e a imunorreatividade (escore H: 0–300) foram avaliados usando o software R, o teste de soma de postos de Wilcoxon, porque suas categorias ordenadas exibiram tendência linear significante. Resultados com valor de p <0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

O pilomatrixoma bolhoso não apresentou preferência por gênero, e o pilomatrixoma comum teve predileção pelo gênero feminino (relação M:F=1:1,79). O pilomatrixoma bolhoso ocorreu predominantemente em pacientes com idade entre 10 e 19 anos (58,3%), seguido daqueles com idade entre 50 e 59 anos (25,0%). Por outro lado, o pilomatrixoma comum ocorreu predominantemente em pacientes com idade de 0 a 9 anos (44,7%), seguido por pacientes de 10 a 19 anos (31,4%). As idades médias de início foram 31,2 e 15,5 anos para o pilomatrixoma bolhoso e o pilomatrixoma comum, respectivamente (tabela 1).

Apenas cinco (41,7%) casos de pilomatrixoma bolhoso foram clinicamente diagnosticados como pilomatrixoma, enquanto 66% dos casos de pilomatrixoma comum foram clinicamente diagnosticados como pilomatrixoma. O pilomatrixoma bolhoso foi encontrado com maior frequência nas extremidades superiores (41,7%), seguido pelo tronco (25,0%), enquanto a forma comum foi encontrada com maior frequência na face (54,1%), seguida pelas extremidades superiores (22,6%).

Pilomatrixoma bolhoso foi detectado em 10/11 (90,9%) pacientes em três meses, e pilomatrixoma comum foi detectado em apenas 43/134 (32,1%) pacientes no mesmo período. O tamanho do pilomatrixoma bolhoso foi maior que 1,0cm em todos os 12 pacientes (100%), enquanto o do pilomatrixoma comum foi menor que 1,0cm em 73/159 (52,2%) pacientes. O tamanho médio do tumor foi de 1,68cm para o pilomatrixoma bolhoso e 0,99cm para o pilomatrixoma comum. Todos os pacientes com pilomatrixoma bolhoso (8/8, 100%) queixaram‐se de aumento no tamanho do tumor. Quatro pacientes com pilomatrixoma bolhoso tinham histórico de trauma no tumor, enquanto isso ocorreu em 18 pacientes com a forma comum (tabela 2, fig. 1).

Figura 1.

Pilomatrixoma bolhoso. Aparência clínica (A) e características histopatológicas (B) estágio cronológico 2 (Hematoxilina & eosina, 100x; panorâmica).

(0.63MB).

Em relação aos dados histopatológicos do tumor, a diferença no estágio cronológico, calcificação e figuras de mitose entre pacientes com ambos os tipos de pilomatrixoma foi estatisticamente significante. Dos 12 pacientes com pilomatrixoma bolhoso, sete (58,3%) e cinco (41,7%) foram diagnosticados nos estágios cronológicos 3 e 2, respectivamente. Dos 16 pacientes com pilomatrixoma comum, 12 (75,0%), três (18,8%) e um (6,3%) foram diagnosticados nos estágios 3, 4 e 2, respectivamente. Calcificação e figuras de mitose foram observadas em cinco (41,7%) e oito (66,7%) pacientes com pilomatrixoma bolhoso, respectivamente. Enquanto isso, 14 (87,5%) e três (18,8%) pacientes com pilomatrixoma comum apresentaram calcificação e figuras de mitose, respectivamente.

Ao contrário do pilomatrixoma comum, quase todos os pacientes com pilomatrixoma bolhoso apresentaram alterações dérmicas, incluindo vasos linfáticos dilatados (66,7%) ou aumentados (100%), vasos sanguíneos dilatados (83,3%) ou aumentados (100%), edema dérmico (100%), aumento do espaço intersticial (100%), fibras elásticas esparsas (100%), diminuição (100%) e ruptura (66,7%) das fibras colágenas (tabela 3, fig. 1.

MMP‐2, MMP‐9, VEGFR‐3 e VEGF‐C foram expressos em células inflamatórias dérmicas e células endoteliais (fig. 2). Em pacientes com pilomatrixoma bolhoso, as células positivas para MMP‐2 e MMP‐9 apresentaram escores H mais elevados do que aquelas em pacientes com pilomatrixoma comum. Além disso, os níveis de expressão de VEGFR‐3 e VEGF‐C em pacientes com pilomatrixoma bolhoso foram maiores do que em pacientes com pilomatrixoma comum. As diferenças na imunorreatividade de MMP‐2, MMP‐9, VEGFR‐3 e VEGF‐C nos grupos bolhoso e comum foram estatisticamente significantes (fig. 3).

Figura 2.

Imunomarcação para MMP‐2, MMP‐9, VEGFR‐3 e VEGF‐C em pilomatrixoma bolhoso (A–D) e pilomatrixoma comum (E–H) (aumento: 400×).

(0.89MB).

Figura 3.

Box plot mostrando o resultado da análise imuno‐histoquímica usando escore H em pilomatricoma bolhoso e comum para MMP‐2, MMP‐9, VEGFR‐3, VEGF‐C pelo teste de Wilcoxon.

(0.17MB).