As ceratoses actínicas, também denominadas ceratoses solares ou senis, foram descritas em 1826 por Dubreuilh.1,2 Posteriormente, o termo “keratoma senilis” foi proposto por Freudenthal e, em 1958, Pinkus renomeou as lesões como ceratoses actínicas.3 Embora classicamente categorizadas como lesões pré‐neoplásicas, alguns autores sugerem considerá‐las como neoplasias in situ, uma vez que derivam de modificações clonais no DNA de queratinócitos.2,4–7 Nesse sentido, consideram as ceratoses actínicas como tendo características de malignidade desde sua gênese, tanto do ponto de vista das alterações citológicas apresentadas pelos queratinócitos epidérmicos, que são semelhantes às observadas nos carcinomas espinocelulares (CEC), inclusive perda de polaridade, pleomorfismo nuclear, maturação desregulada e aumento do número de mitoses, quanto do ponto de vista molecular, apresenta mutações idênticas na proteína p53.3 A dificuldade de estabelecer critérios inequívocos para determinar quando uma ceratose actínica sofre transformação para CEC reforça essa hipótese. De acordo com Ackerman, não existe um limiar claro entre ceratoses actínicas e CECs finos e a ceratose actínica é considerada parte do espectro evolutivo dos CECs, descrita como um CEC em fase “embrionária”.2 Assim, nomenclaturas propostas em substituição ao termo ceratose actínica incluiriam neoplasia intraepidérmica queratinocítica e CEC intraepidérmico queratótico solar.3

As ceratoses actínicas são formadas pela proliferação de queratinócitos com variados graus de displasia na epiderme, ou seja, representam displasias queratinocíticas intraepiteliais; as lesões apresentam potencial de transformação maligna para câncer de pele não melanoma (CPNM), em especial para CEC, e ocorrem preferencialmente em áreas fotoexpostas.1,8,9

Ceratoses actínicas representam o terceiro motivo de consulta dermatológica, perdem apenas para acne e dermatites.10 Com o processo de envelhecimento global da população, estima‐se que ocorrerá aumento gradual na frequência de ceratoses actínicas.10 Em relação à prevalência de ceratoses actínicas, a Organização Mundial da Saúde estima que os maiores índices são observados em indivíduos brancos que moram próximos à linha do Equador.11

No cenário internacional, a prevalência de ceratoses actínicas é maior na Austrália, onde predominam fototipos baixos e alta taxa de exposição à radiação ultravioleta (UV), seguida pelos Estados Unidos e, por fim, a Europa.12 A prevalência de ceratoses actínicas varia de 40% a 60% na Austrália, nos indivíduos brancos com mais de 40 anos, e de 11,5% a 26% nos Estados Unidos em indivíduos com mais de 30 anos.13–18 Na Inglaterra, um estudo de base populacional observou prevalência de ceratoses actínicas de 15,4% nos homens e de 5,9% nas mulheres com mais de 40 anos; essa prevalência foi elevada para 34,1% e 18,2%, para homens e mulheres, respectivamente, quando apenas os pacientes com mais de 70 anos foram considerados.19 Estudo espanhol observou prevalência de ceratoses actínicas de 28,6% nos pacientes com mais de 45 anos; essa prevalência foi maior em homens do que em mulheres e aumentou conforme a idade para ambos os sexos.20 Outro estudo, feito na Áustria, observou prevalência de 31% nos pacientes com mais de 30 anos; essa prevalência foi maior nos pacientes do sexo masculino (39,2% em homens versus 42,3% em mulheres).21 Por fim, na população asiática os estudos apontam prevalência muito menor: na Coreia do Sul, os valores variam de 0,02% em pacientes com 40 anos; 0,09% em pacientes com 60 anos e 0,21% nos pacientes com 70 anos;22 na China, estudo de base populacional (1.590.817 pacientes avaliados) observou prevalência de 0,52%, com média de 69,8 ± 11,8 anos.23

No Brasil, ceratoses actínicas representam o quarto diagnóstico dermatológico mais comum.1 Além disso, em indivíduos com mais de 65 anos elas representam o principal motivo de consulta dermatológica no Brasil (17,2%); na Região Sul isso se traduz em 7,4% dos diagnósticos e na Região Norte, em 2,89% das visitas.24 Em estudo feito na cidade de Curitiba, com 491 pacientes com média de 59,8 anos, a prevalência de ceratose actínica foi de 60,79% nas mulheres e 30,9% nos homens.25 Outro estudo, feito na cidade de Bauru (SP), que incluiu apenas descendentes japoneses que vivem no Brasil, a prevalência de ceratoses actínicas foi de 13,4%, com média dos pacientes de 68,9 anos – essa prevalência é mais alta do que a observada em indivíduos de mesma composição étnica que vivem no Japão.26

Conforme observamos nos estudos citados, a prevalência de ceratoses actínicas aumenta conforme a idade dos pacientes, varia de < 10% em indivíduos brancos entre 20‐29 anos, até 80% em indivíduos entre 60‐69 anos.27 Exceção ocorre nos pacientes albinos e portadores de genodermatoses que apresentam defeitos nos genes de reparo ao DNA, como xeroderma pigmentoso, síndrome de Rothmund‐Thompson, síndrome de Cockayne e síndrome de Bloom, que podem apresentar lesões na primeira década de vida, de maior agressividade e risco de transformação maligna.1,28–30 A idade é um fator de risco independente para desenvolvimento de ceratoses actínicas, a odds ratio (OR) varia entre 1,6 a 41,5 de acordo com a idade – OR de 4,8 para indivíduos entre 46 e 60 anos e de até 41,5 nos indivíduos com mais de 70 anos.31–34

Indivíduos do sexo masculino apresentam prevalência de ceratoses actínicas mais elevada, com OR de 1,7 a 3,9, devido à maior carga média de exposição UV a que homens são expostos.31,32,34–36

Populações cuja composição étnica apresenta predominantemente indivíduos de fototipos baixos (I e II), mais suscetíveis aos efeitos carcinogênicos da radiação UV, apresentam maior risco de ceratoses actínicas, com OR de 1,7 a 6,9.31,32,34–36 Além disso, a localização geográfica também é de suma importância, uma vez que representa a taxa de radiação UV a que determinada população está exposta, pode até modificar as taxas de prevalência em populações que fizeram movimentos migratórios, como é o caso do que foi observado no estudo feito com descendentes nipônicos em Bauru.26

Poucos estudos que avaliam a incidência de ceratoses actínicas estão disponíveis. O primeiro data de 1986, feito em Maryborough/Austrália (37°S), com 1.040 indivíduos com mais de 40 anos, avaliados em dois momentos em período de 12 meses. Na primeira avaliação, 59% dos indivíduos apresentavam ceratoses actínicas; na segunda avaliação, 60% deles apresentaram novas lesões. Entre os pacientes sem lesões na primeira avaliação, 19% desenvolveram lesões observadas na segunda visita.37 Estudo populacional feito no País de Gales com 1.034 indivíduos com mais de 60 anos observou uma taxa de incidência de ceratoses actínicas de 149 lesões por pessoas‐ano e uma prevalência de 23%.38 Outro estudo, feito na Coreia do Sul, avaliou 77.975 indivíduos com mais de 40 anos com ceratoses actínicas que haviam consultado com médicos dermatologistas de 2006 a 2015 pelo menos duas vezes em um ano.22 A taxa de incidência no período avaliado variou de 17,95 a cada 100 mil pessoas‐ano em 2006 e 53,99 a cada 100 mil pessoas‐ano em 2015, taxas muito mais baixas do que as esperadas na população ocidental. Além disso, os autores observaram aumento da taxa de incidência conforme a idade do paciente aumentava e esse aumento foi mais intenso na faixa de 70 anos.22

A etiologia das ceratoses actínicas envolve tanto fatores individuais quanto ambientais.13

A exposição excessiva à radiação UV é o principal fator envolvido, atua como um carcinógeno completo, tanto na indução quanto na promoção de expansão tumoral.8,39,40 A radiação UV ativa cascatas de sinalização molecular, resulta em modificações nos níveis de citocinas regulatórias, efeito imunossupressivo, além de diferenciação celular e apoptose defeituosas.8 A radiação UV é dividida em UVA, UVB e UVC; 94%‐97% da radiação que atinge a superfície da Terra são compostas por raios UVA; os raios UVB são parcialmente absorvidos pela camada de ozônio e representam 3%‐6%, enquanto os raios UVC são filtrados pela camada de ozônio na atmosfera e níveis mínimos atingem a superfície terrestre.8

A radiação UVA (320‐400nm) atinge a pele mais profundamente e estimula a produção de espécies reativas de oxigênio, que danificam membranas celulares, seus núcleos e proteínas;41 além disso, o UVA promove mutações de reposição de guanina (G) por timina (T) no DNA.42 Como resultado, vias de transdução de sinal e de interação celular são afetadas, ocorre proliferação celular anormal.8

A radiação UVB (290‐320nm), por sua vez, é absorvida pelo DNA celular, promove erros no reparo de dímeros de ciclobutano pirimidina e produção de 6‐4 fotoprodutos, além de substituições de DNA de citosina‐timina (C‐T) características.41 Tais efeitos resultam em mutações na proteína p53, que regula o ciclo celular e atua no reparo de danos ao DNA, mutações no gene da telomerase e aumento na produção de citocinas pró‐inflamatórias.42,43

Desse modo, os mecanismos envolvidos no surgimento de ceratoses actínicas são inflamação, estresse oxidativo, imunossupressão, apoptose prejudicada, desregulação do ciclo celular e da proliferação celular e remodelamento tecidual (fig. 1).8

Figura 1.

Mecanismos envolvidos na patogênese das ceratoses actínicas. Adaptado de: Berman B, Cockerell CJ. Pathobiology of actinic keratosis: ultraviolet‐dependent keratinocyte proliferation. J Am Acad Dermatol. 2013;68:S10‐9.[8].

(0.17MB).

O processo inflamatório é mediado pela via do ácido araquidônico, pela produção de citocinas pró‐inflamatórias e pela ativação de mastócitos e de fator inibitório da migração de macrófagos; os resultados da ativação desses mediadores incluem peroxidação lipídica, aumento nos níveis intralesionais de linfócitos T e células de Langerhans, aumento do p53 e Bcl‐2 e redução no Fas (cd95) e Fas‐ligand, fatores iniciais importantes no processo de apoptose de células mutadas pela radiação UV.8 A conexão entre inflamação e desenvolvimento de ceratoses actínicas parte de observações de lesões que progrediram para CECs; em muitos casos, observou‐se que passaram por uma fase inflamatória antes de se tornar invasivas.44 Tal fato justifica por que terapias anti‐inflamatórias são efetivas no tratamento de ceratoses actínicas.45

O estresse oxidativo também está envolvido no processo de fotocarcinogênese, resultante da exposição excessiva à radiação UV, que leva à produção de espécies reativas de oxigênio e culmina com a peroxidação lipídica e destruição celular, com danos ao DNA genômico e mitocondrial.8 As vias de transdução de sinal alteradas decorrem da fosforilação de tirosina quinase de membranas, de alteração no fator de crescimento epidérmico, na Ras e RAF e da dissociação do fator nuclear κB do complexo inibitório B.46–49 Esses eventos resultam na produção de citocinas, inclusive interleucina (IL)‐1, fator de necrose tumoral (TNF) e IL‐6, e na ativação da via do ácido araquidônico. O resultado final é o deslocamento de fatores de transcrição para o núcleo celular, com modificações na expressão gênica.50

Os distúrbios da apoptose ocorrem por supressão, eliminação ou ativação de mediadores apoptóticos, como CD95 e TRAIL (fator ligante de apoptose associado ao TNF), e de genes pró‐apoptóticos supressores tumorais e pela regulação da atividade apoptótica do p53.51,52 Além disso, a mutação do gene supressor tumoral p53 induzida pela radiação UVB é uma etapa precoce na tumorigênese cutânea.8

Os cinco fatores de risco independentes mais importantes para o desenvolvimento de ceratoses actínicas são idade, sexo, fototipos I e II, história prévia de neoplasias cutâneas e exposição solar por motivos ocupacionais.34 A presença de neoplasias cutâneas prévias (OR = 6,47) é importante, pois reflete a associação de fatores individuais genéticos, que podem influenciar na sensibilidade à radiação UV, e do grau de exposição crônica à radiação UV a que o indivíduo se expôs durante a vida.33,34 Ao avaliar o fator exposição solar ocupacional, os trabalhadores de áreas externas apresentam risco duas a três vezes maior de desenvolver ceratoses actínicas e têm risco aumentado para todas as neoplasias cutâneas, com um OR de 3,45 para ceratoses actínicas, 3,67 para CEC, 3,32 para carcinoma basocelular (CBC) e 1,97 para melanoma (p < 0,005).53,54 Outros fatores de risco para ceratoses actínicas incluem episódios de queimaduras solares dolorosas antes dos 20 anos (OR = 1,21), não usar filtro solar (OR = 1,81) e história familiar positiva para neoplasias cutâneas (OR = 1,85).34 Os episódios de queimaduras solares dolorosas antes dos 20 anos poderiam representar os eventos iniciadores do processo de carcinogênese, uma vez que tanto exposição aguda quanto crônica à radiação UV podem levar a mutações no gene p53 e expansão clonal queratinocítica subsequente.55

Pacientes em uso crônico de medicamentos imunossupressores sistêmicos compõem um grupo de risco específico para neoplasias e displasias cutâneas decorrentes dos efeitos carcinogênicos da radiação UV.56 Em transplantados de órgãos sólidos, o CPNM é a neoplasia mais prevalente, ocorre em 27% desses indivíduos.56,57 Pacientes imunossuprimidos apresentam maior prevalência de ceratoses actínicas e maior risco de progressão dessas lesões para CEC.58 Estudo conduzido com 495 pacientes transplantados renais e hepáticos na cidade de Queensland, Austrália, com média na amostra de 54 anos e tempo médio de imunossupressão de 8,9 anos, observou presença de ceratoses actínicas em 80% da amostra estudada; 30% dos pacientes apresentavam mais do que cinco lesões.59 Nos pacientes imunossuprimidos, a prevalência de CPNM é maior do que na população em geral e há maior risco de progressão das ceratoses actínicas para CEC (a incidência de CECs em imunossuprimidos é 65 vezes maior do que na população geral) e seus CECs apresentam maior risco de progredir para estágio IV (ocorrência de metástases em 0,5%‐5% na população geral versus 8% em imunossuprimidos).58–61 O tempo de imunossupressão é o fator mais importante para o aumento do risco de desenvolver CPNM nesses pacientes e as lesões tendem a ocorrer sobre áreas de campo de cancerização, com OR de 93 para desenvolvimento de CEC versus 20 vezes nos pacientes com ceratoses actínicas isoladas.61,62

O desenvolvimento de ceratoses actínicas nos pacientes imunossuprimidos envolve os fatores já descritos e aspectos relacionados às medicações imunossupressoras, que podem até atuar como carcinógenos, por exemplo, a azatioprina. Ela causa danos diretos ao DNA quando há exposição à radiação UVA, além de ser fotossensibilizante. No caso da ciclosporina, os efeitos carcinogênicos ocorrem por meio da regulação positiva do TGF‐β. Há evidência científica de aumento do risco de desenvolver CECs com uso de azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, prednisolona e inibidores de m‐TOR (mammalian target of rapamycin), como sirolimus e everolimus. Entretanto, pacientes em uso de inibidores de m‐TOR apresentam risco 51% menor de desenvolver CECs quando comparados aos pacientes que fizeram uso de ciclosporina ou tacrolimus.63 Soma‐se a isso o fato de o estado de imunossupressão crônica afetar as vias de correção de mutações pré‐oncogênicas.57 O papel do papilomavírus humano na carcinogênese cutânea de pacientes imunossuprimidos segue controverso e o mecanismo proposto não está claro.63 O risco de desenvolver CPNM nos cinco primeiros anos pós‐transplante reduziu de maneira significativa nos pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos de 1983‐1987 para 2003‐2007. Na população norueguesa, a incidência de CEC era 102 vezes maior do que a observada na população geral naquele período, reduziu para 21,6 vezes em 2003‐2007.64 A implantação de protocolos imunossupressores individualizados e menos agressivos, o seguimento clínico periódico desses pacientes, bem como medidas educativas sobre hábitos de segurança solar, foram responsáveis por essa redução.57,64

Características adicionais consideradas de risco para desenvolvimento de ceratoses actínicas incluem telangiectasias na face, efélides, lentigos solares (OR = 1,6),65 elastose solar (OR = 4,4), cutis rhomboidalis nuchae (OR = 2,9) e 10 ou mais melanoses no dorso das mãos (OR = 6).31,65

As ceratoses actínicas apresentam‐se como máculas, pápulas ou placas eritematosas, geralmente com bordas mal definidas, podem ser cobertas por escamas secas aderentes, que são por vezes mais bem identificadas à palpação do que à inspeção visual e podem apresentar graus variados de hiperceratose.1,66 As lesões se manifestam únicas ou múltiplas (fig. 2), podem variar de coloração rósea às variantes eritematosas ou acastanhadas, no caso das ceratoses actínicas pigmentadas.67,68 O grau de infiltração também pode ser variável conforme a intensidade e o grau de displasia das lesões. Apresentam‐se de forma assintomática na maioria dos casos, apesar de não ser raro que pacientes manifestem desconforto como ardência, dor, sangramento e prurido.1,66,69

Figura 2.

Ceratoses actínicas faciais não pigmentadas: múltiplas pápulas pequenas e placas eritematosas com escamas esbranquiçadas na superfície e graus variados de hiperceratose.

(0.07MB).

As ceratoses actínicas localizam‐se predominantemente em áreas de fotoexposição crônica, como face, couro cabeludo em calvos, colo, região cervical, ombros, antebraços e dorso das mãos.13 Em ambos os sexos, a ocorrência das lesões é maior nas regiões dos membros superiores e de face e couro cabeludo.13 Essas regiões, em especial cabeça, pescoço e antebraços, são responsáveis por 75% das lesões relatadas.15

As ceratoses actínicas podem se manifestar de formas distintas e apresentam variantes clínicas, como ceratose actínica hiperqueratótica, atrófica, pigmentada, ceratose actínica liquenoide, corno cutâneo e queilite actínica. As diferentes variantes apresentam características clínico‐morfológicas específicas de cada subtipo e, consequentemente, esse reconhecimento muitas vezes é aplicável para seu correto manejo, uma vez que determinadas ceratoses respondem melhor a algumas modalidades terapêuticas, como será descrito a seguir (tabela 1).68

Em pacientes com fotodano severo, ceratoses actínicas podem ser múltiplas e mal‐delimitadas, de modo que não é possível fazer a contagem das lesões; nessas situações tem‐se o chamado campo de cancerização, caracterizado por alterações pré‐neoplásicas do epitélio após longa exposição a agentes carcinogênicos, em especial radiação UV, e constituído por lesões em diferentes fases, desde ceratoses actínicas subclínicas até CECs.72,73 O campo de cancerização foi descrito por Slaughter em 1957, ao analisar o epitélio escamoso estratificado perilesional de CECs na mucosa oral; Slaughter reportou que nos espécimes histológicos avaliados para ressecção tumoral, a pele adjacente aos CECs, apesar de clinicamente sem alterações, apresentava alterações histológicas tais como atipias celulares e até mesmo CECs in situ.73 Esse conceito de múltiplos focos contíguos de carcinogênese do campo de cancerização representa o conjunto de alterações encontradas na pele com fotodano crônico e com múltiplos focos de CPNM, inclusive múltiplas ceratoses actínicas; nesse caso, a pele perilesional sem alterações clínicas aparentes pode apresentar modificações citogenéticas associadas à carcinogênese.1,74 O conceito de campo de cancerização auxilia na explicação do curso crônico do paciente com ceratoses actínicas, com tendência à recorrência. Além disso, reitera a necessidade de tratar toda a extensão da área com lesões para uma remissão mais duradoura. De maneira contrastante, se apenas lesões visíveis forem tratadas, áreas mutantes adjacentes poderão desenvolver novas lesões.74

Embora o diagnóstico das ceratoses actínicas seja baseado no exame clínico, em algumas situações a biópsia cutânea e o envio do material para análise histopatológica são necessários – critérios maiores: lesões grandes (> 1cm de diâmetro), presença de sangramento, ulceração ou induração, rápido crescimento lesional e eritema; critérios menores: prurido intenso sobre a lesão, dor, pigmentação, hiperceratose e lesão palpável. Além disso, ausência de resposta aos tratamentos habituais e presença de alguma característica não usual também podem estar associadas à progressão de ceratoses actínicas para CEC e indicam necessidade de exame histopatológico.3,5,68,75,76

Cabe salientar que CECs provenientes de queilite actínica apresentam maior risco de metástase e, por esse motivo, torna‐se fundamental elucidar precocemente a etiologia das lesões labiais. Nesse contexto, a biópsia e o envio do material para análise histopatológica são de suma importância. A biópsia cutânea é imperativa em casos de suspeita de CEC quando houver ulcerações, aumento da espessura da semimucosa, mudança na textura do lábio ou perda da definição entre a transição da comissura labial e a pele adjacente.71

Distintas propostas de classificar as ceratoses actínicas já foram descritas, levaram em consideração aspectos clínicos, dermatoscópicos e histopatológicos, isolados ou associados (tabela 2). Inicialmente, Olsen et al. classificaram as lesões em três graduações, de acordo com aspectos clínicos. Essa graduação é recomendada para avaliar o grau de severidade das lesões na prática clínica.76,77 Já Röwert‐Huber et al. classificaram as lesões de acordo com o exame histológico em grau I ao grau III; essa é a classificação histológica indicada pelo Guideline Europeu para tratamento de ceratoses actínicas de 2015.6,76 Ao avaliar o grau de concordância entre as graduações clínica e histológica, observa‐se que é baixo, reforça a necessidade de tratamento de todas as ceratoses actínicas, independentemente da graduação.78 Além dessas duas classificações, outras estão disponíveis, inclusive a de Cockerell, que associa exame clínico e grau de atipias dos queratinócitos, e a de Goldberg, que as classifica como proliferativa ou não com base no comportamento clínico e nas características histológicas.3,79,80 Além disso, Zalaudek et al. usaram a dermatoscopia para classificar ceratose actínica facial. Com base no exame histopatológico, é ainda possível categorizar a ceratose actínica em sete subtipos: hipertrófica, atrófica, bowenoide, acantolítica, epidermolítica, liquenoide e pigmentada.1,7,81 Nessa classificação pode ocorrer sobreposição de subtipos histológicos em uma única lesão.43 Por fim, não há consenso sobre a validação dessas classificações. Seu uso permanece controverso e ainda não é possível definir um padrão‐ouro de sistema de classificação para ceratoses actínicas na prática clínica.82

As ceratoses actínicas são diagnosticadas clinicamente na maioria dos casos. Lesões com dados de anamnese compatíveis e com aspectos clínicos inequívocos podem ser reconhecidas e não precisam de análises complementares. A dermatoscopia tem se mostrado extremamente importante para aumentar o nível de confiança e acurácia nas lesões suspeitas. Outros métodos de imagem não invasivos, como a microscopia confocal, também podem ser de utilidade em situações específicas quando disponíveis. Finalmente, casos duvidosos irão necessitar de estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica.

Conhecer as características clínicas dos principais diagnósticos diferenciais das ceratoses actínicas e saber fazer uso dos métodos auxiliares para diagnóstico é fundamental nesse processo.

Dermatoscopia

A dermatoscopia é um método não invasivo de rápida execução que auxilia no diagnóstico das ceratoses actínicas e permite diferenciá‐las de seus diagnósticos diferenciais; além disso, as ceratoses actínicas apresentam critérios dermatoscópicos bem estabelecidos. A dermatoscopia apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de ceratoses actínicas, com valores de 98,7% e 95%, respectivamente.83,84

Nas ceratoses actínicas faciais, quatro achados dermatoscópicos são descritos como essenciais: 1) Eritema que forma pseudorrede vascular róseo‐avermelhada e circunda folículos pilosos; 2) Escamas branco‐amareladas; 3) Vasos finos e ondulados que circundam os folículos; e 4) Aberturas foliculares preenchidas por plugs queratóticos amarelados.83 Essas estruturas definem o chamado “padrão em morango” descrito para a maioria das ceratoses actínicas faciais (fig. 3).83 Outro achado que pode ser encontrado é o “sinal da roseta”, visto na dermatoscopia com luz polarizada, uma figura que lembra um trevo de quatro folhas, formada por quatro pontos esbranquiçados que circundam a abertura folicular.85–87

Figura 3.

Imagem dermatoscópica (Fotofinder®, 20×) do padrão em “morango”, observado em ceratose actínica facial.

(0.06MB).

Peculiaridades dermatoscópicas são observadas em alguns subtipos de ceratoses actínicas: a ceratose actínica bowenoide apresenta vasos glomerulares regularmente distribuídos ao longo da lesão, o que a diferencia da doença de Bowen, cujos vasos são irregularmente distribuídos e agrupados; a ceratose actínica hiperqueratótica apresenta padrão inespecífico devido à hiperceratose, que impede a visualização das estruturas subjacentes.66,88

A dermatoscopia de ceratoses actínicas extrafaciais inclui eritema e escamas superficiais, por vezes acompanhados de vasos em ponto.88,89 Além disso, a pseudorrede eritematosa pode eventualmente ser encontrada, embora seja característica das lesões faciais.89,90

Quando o paciente apresenta múltiplas ceratoses actínicas, alguns autores descrevem que as lesões tendem a seguir um mesmo padrão dermatoscópico.91 Essa tendência ocorre em relação à pigmentação: pacientes de fototipos mais altos tendem a apresentar múltiplas lesões pigmentadas, enquanto os de fototipos mais baixos apresentam lesões não pigmentadas.91

A dermatoscopia pode ser útil para avaliar a progressão espectral de ceratoses actínicas até a formação de CEC invasivo, conforme descrito por Zalaudek et al. (tabela 3).92

Tabela 3.

Modelo de progressão a partir de análise dermatoscópica de ceratoses actínicas para carcinoma espinocelular (CEC) invasivo

Diagnóstico clínico	Achados dermatoscópicos
Ceratose actínica	Pseudorrede eritematosa
Ceratose actínica que evolui para CEC in situ	Padrão starburst
CEC in situ	Estruturas opacas amareladas e vasos em ponto
CEC in situ que progride para invasor	Áreas brancas sem estruturas, vasos em ponto e em grampo
CEC minimamente invasivo	Massa central de queratina e vasos em grampo
CEC invasivo	Massa central de queratina, ulceração e vasos lineares irregulares

Em relação à dermatoscopia de ceratoses actínicas pigmentadas, os principais tipos de pigmentação são: pseudorrede acastanhada, pigmento homogêneo, pigmento anular‐granular, pigmento acastanhado ou acinzentado em pontos e glóbulos e halo pigmentado acinzentado perifolicular.93 Na face, predomina a pseudorrede pigmentada e o pigmento anular‐granular (fig. 4).

Figura 4.

Dermatoscopia de ceratose actínica pigmentada facial (Fotofinder®, 20×): uma pseudorrede acastanhada que poupa os óstios foliculares é observada, além de escamas na superfície e pseudorrede vascular subjacente.

(0.05MB).

As ceratoses actínicas pigmentadas extrafaciais podem apresentar padrão reticular com uma rede pigmentar delicada, padrão pigmentado homogêneo ou múltiplos pontos e glóbulos irregulares de coloração acastanhada a cinza‐azulada (fig. 5).66

Figura 5.

Dermatoscopia de ceratose actínica pigmentada extrafacial localizada no antebraço: observa‐se pigmento acastanhado homogêneo com escamas esbranquiçadas na superfície da lesão (Fotofinder®, 20×).

(0.08MB).

O diagnóstico diferencial das ceratoses actínicas inclui ceratose seborreica, doença de Bowen, CEC, lentigo solar, estucoceratose, CBC, poroceratose, acantoma de células claras, psoríase, lúpus eritematoso, líquen plano e verruga viral.1,90 Nas ceratoses actínicas pigmentadas faciais, o principal diagnóstico diferencial é o lentigo maligno, embora outras lesões benignas entrem no diagnóstico diferencial, como lentigo solar, ceratose seborreica e ceratose liquenoide (tabela 4).93,104–106 O correto reconhecimento de cada um desses diagnósticos diferenciais é essencial, pois eles variam em relação ao prognóstico e aos tratamentos necessários.106 Nesse contexto, a dermatoscopia é fundamental, pois auxilia a diferenciá‐los.

Apesar do difícil diagnóstico diferencial entre ceratose actínica pigmentada e lentigo maligno na face, a dermatoscopia pode ser útil. A presença de áreas homogêneas (obliteração de folículos) é fortemente sugestiva de lentigo maligno, enquanto estruturas foliculares poupadas de pigmento melânico e com um halo acinzentado mais tampões córneos centrais favorecem a hipótese de ceratose actínica pigmentada.66,108

As ceratoses actínicas podem seguir sua evolução de três maneiras distintas e a mais relevante delas é a transformação para CEC. Por outro lado, uma parcela importante das lesões permanece estável ao longo de sua evolução e, ainda, pode involuir espontaneamente, embora recidivas sejam frequentes.8,109,110

O processo de carcinogênese nas ceratoses actínicas segue o modelo de carcinogênese em múltiplas etapas: uma mutação inicial em um gene supressor tumoral leva à lesão precursora e, posteriormente, mutações em oncogenes levariam às propriedades invasivas.111 Essa progressão pode ocorrer pela via clássica, em que há progressão da displasia queratinocítica desde as camadas mais superficiais da epiderme em direção à camada basal e à derme,3 ou pela via diferenciada, mais agressiva e comum, em que a displasia de queratinócitos apenas na camadas basais da epiderme evolui para CEC invasivo por avanço lesional pelas glândulas sudoríparas e folículos pilosos.112

Dados sobre o risco de transformação maligna de uma única ceratose actínica variam de 0,1% a 16%.37,109,113–115 Em 10 anos, o risco de transformação maligna de uma única lesão é de cerca de 10% para pacientes imunocompetentes e de 20% em imunocomprometidos.67,115,116 Desse modo, ao avaliarmos o risco de transformação maligna de ceratoses actínicas em pacientes com múltiplas lesões, o risco será maior do que o descrito para pacientes que apresentam lesões únicas.117 De fato, o risco de esses pacientes desenvolverem CBCs e CECs é maior do que na população em geral.118 Em um estudo populacional nos Estados Unidos (média da população analisada de 79 anos), o risco de um paciente com ceratose actínica apresentar câncer de pele, tanto para CPNM quanto para melanoma, foi seis vezes maior, em comparação com a população sem ceratose actínica (p < 0,001).119 O estudo demonstrou ainda que esse risco estava aumentado na população branca (p < 0,01), com aumento conforme a idade dos pacientes se elevava.119

De acordo com alguns autores, 60% a 80% dos CECs desenvolvem‐se em áreas de ceratoses actínicas.109,114,120,121 Alguns estudos sugerem até que o tempo seria um cofator para a transformação das ceratoses actínicas em lesões invasivas, com tempo médio de transformação para lesões invasivas de 24,6 meses (95% IC: 21,04‐28,16 meses).39,122

Comprovadamente uma parcela importante (63,1%) das lesões permanece estável ao longo de seu curso; essa é a evolução mais frequente das ceratoses actínicas.37 Muitas vezes elas crescem em tamanho, quantidade ou se tornam mais hiperqueratóticas, se não tratadas.37

Por fim, existe uma minoria das lesões (de 20% a 23% em pacientes com lesão única e de 0% a 7,2% em pacientes com campo de cancerização) que podem desaparecer de maneira espontânea; no entanto, os relatos referem recidiva lesional em parcela significativa dos pacientes, atinge 57% dos casos.110 O mecanismo proposto para explicar a remissão espontânea de ceratoses actínicas envolve uma resposta imunológica suficiente para ocasionar destruição lesional; além disso, a redução da exposição à radiação UV poderia estar envolvida.37 Nos pacientes imunossuprimidos, as taxas de regressão lesional espontânea são ainda menores.123

Essa progressão varia de acordo com características clínicas do paciente. Indivíduos imunossuprimidos ou com CPNM prévio apresentam maior risco de transformação maligna de suas ceratoses actínicas. Além disso, em um mesmo indivíduo as ceratoses actínicas apresentam características dinâmicas: algumas lesões regridem de maneira espontânea, enquanto outras evoluem para lesões invasivas; identificar quais lesões irão evoluir para CEC é um desafio.110 Outra consideração importante é que pacientes diagnosticados com ceratoses actínicas apresentam risco de novas lesões nos 12 meses que se seguem de 60%, o que demonstra as características crônicas dessa patologia.13,37

Pacientes com ceratoses actínicas costumam ter um bom prognóstico, uma vez que essa dermatose não está associada diretamente à mortalidade; entretanto, diferentes graus de morbidade associados aos tratamentos das lesões e aos sintomas da doença são frequentes. Além disso, o prognóstico pode variar naqueles pacientes com lesões mais agressivas e associação com CEC. A mortalidade geral para essa neoplasia gira em torno de 3% a 4% dos casos.124 Ainda, pacientes cronicamente fotoexpostos com ceratoses actínicas estão sob maior risco de desenvolver CPNM do tipo CBC e melanoma; por isso, maior vigilância para essa ocorrência deve ser feita nesses indivíduos.125–127

Tendo em vista o potencial de transformação maligna das ceratoses actínicas e o fato de não ser possível predizer quais lesões irão ou não evoluir para CPNM, recomenda‐se que todas sejam tratadas.1,9,116,128

Algumas atitudes são essenciais no manejo de pacientes com ceratoses actínicas: 1) Avaliação dermatológica periódica; 2) Avaliação da presença e tratamento do campo de cancerização; 3) Tratamento pontual de lesões mais queratóticas; 4) Educação do paciente quanto ao caráter crônico do problema, necessidade de fotoproteção e de tratamentos frequentes; e 5) Autoexame regular da pele pelo paciente.129

Existe uma variedade significativa de opções terapêuticas para as ceratoses actínicas. Basicamente, podemos dividi‐las em métodos ablativos ou cirúrgicos e de tratamento medicamentoso por via tópica (tabela 5).130 Uma associação entre métodos ou seu uso de maneira sequencial são atitudes muito frequentes no manejo desses pacientes.131 A escolha do tratamento varia de acordo com aspectos clínicos das ceratoses, sua localização e o número e a extensão de lesões, deve ser individualizado conforme a necessidade de cada paciente.132 Um ponto importante é que 25% a 75% dos pacientes tratados necessitarão de retratamento em 12 meses pelo surgimento de novas lesões, o que demonstra o caráter crônico das ceratoses actínicas, mesmo que tenha sido feito tratamento de campo de cancerização.127 Os piores índices são observados em pacientes submetidos apenas à crioterapia e os melhores, nos que fazem tratamento de campo de cancerização.133

A última revisão da Cochrane para tratamento de ceratoses actínicas foi publicada em 2012 e concluiu que 5‐fluorouracil (5‐FU), diclofenaco, imiquimode e mebutato de ingenol apresentavam eficácia similar.134 No ano seguinte, Gupta et al. avaliaram as terapias tópicas para ceratoses actínicas em termos de eficácia e os resultados analisados, da melhor para a pior eficácia, foram: 5‐FU a 5%, 5‐FU a 0,5%; terapia fotodinâmica (TFD) com ácido aminolevulínico (ALA), imiquimode, mebutato de ingenol, TFD com metilaminolevulínico (MAL), crioterapia, gel de diclofenaco.135 Outra metanálise observou que TFD com ALA apresentava a maior eficácia em termos de resposta completa das lesões; no entanto, essa metanálise apresenta limitações por não ter incluído estudos publicados nos anos prévios à publicação.136,137

Classicamente, os pacientes podem ser divididos em quatro subgrupos de acordo com o grau de extensão da doença para definição do método terapêutico: pacientes com lesões únicas (< 5 lesões por área corporal), com múltiplas lesões (6 ou mais lesões por área corporal), com áreas de campo de cancerização ou pacientes imunossuprimidos.76

Ceratoses actínicas representam uma condição cutânea de impacto na qualidade de vida dos pacientes e um importante precursor de neoplasias cutâneas.92 Por esse motivo, o reconhecimento e pronto tratamento são de extrema importância, uma vez que podemos agir e evitar a progressão da lesão. Nesse sentido, aspectos clínicos e de técnicas não invasivas de imagem, especialmente a dermatoscopia, auxiliam nessa tarefa. As opções terapêuticas disponíveis são extensas e a escolha da melhor opção deve ser individualizada dentro do contexto de cada paciente e, sempre que possível, fundamentada por evidência científica.

Nenhum.

Clarissa Prieto Herman Reinehr: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; composição do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Renato Marchiori Bakos: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação no design do estudo; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.

Gabarito:

Albinismo: epidemiologia, genética,caracterização cutânea e fatores psicossociais. An Bras Dermatol.2019;94(5):503-520.