Os corticoides tópicos em monoterapia são a primeira linha na terapia do vitiligo instável localizado, podem ainda ser usados em combinação com fototerapia nas lesões generalizadas. As lesões recentes e da face são as que apresentam melhor resposta.10

O mecanismo de ação dos corticoides em vitiligo ainda não foi completamente elucidado, mas em um estudo imuno‐histoquímico com mometasona em vitiligo induzido por fenômeno de Köbner houve significativa diminuição no infiltrado de linfócitos T CD4+e CD8+.11

Uma metanálise feita em 1988 concluiu que o uso de corticoides de classe III e IV resultou em mais de 75% de repigmentação ao serem comparados com placebo.12 Outros estudos demonstraram que o propionato de clobetasol a 0,05% é especialmente eficaz na face e no pescoço.13,14

Um estudo prospectivo e randomizado foi conduzido para estimar a dose segura dos corticosteroides de alta potência no vitiligo. Os autores demonstraram que o uso semanal de 50g (ou menos) de creme de propionato de clobetasol a 0,05% por 12 semanas é seguro, sem evidências de insuficiência suprarrenal, embora efeitos locais possam ocorrer.15 Para minimizar o risco de efeitos colaterais, os corticoides tópicos devem ser limitados a pequenas áreas, evita‐se o uso prolongado na face e nas flexuras.

Recomenda‐se que, após oito semanas de aplicação contínua de corticoide tópico, seja introduzida alguma outra terapêutica tópica livre (terapia rotacional).12,16 Na prática, esses esquemas parecem minimizar efeitos colaterais, embora ainda faltem estudos baseados em evidências que confirmem essa informação.9 Se nenhuma repigmentação ocorrer após três meses de aplicação, esse tratamento deve ser interrompido. Seis dos nossos pareceristas votaram pelo uso ser mais seguro quando quantificado em gramas; um foi a favor de que o produto seja usado em menos de 10% da superfície corporal.

Os inibidores de calcineurina mostraram‐se eficazes e seguros no tratamento do vitiligo tanto em crianças quanto em adultos, embora seu uso seja considerado off‐label pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Metanálise recente que comparou o uso de inibidores da calcineurina versus corticoides tópicos de média ou alta potência mostrou que os inibidores de calcineurina não são inferiores aos corticoides tópicos para tratamento de vitiligo, principalmente em crianças.17

Tacrolimus e pimecrolimus são os principais agentes inibidores da calcineurina. O tacrolimus é um macrolídeo produto da bactéria Streptomyces tsukubaensis, que tem propriedades imunomoduladoras e ação por inibição seletiva da proteína intracelular calcineurina. Não se sabe exatamente qual é o mecanismo de ação do tacrolimus no vitiligo, mas em um estudo imuno‐histoquímico com tacrolimus 0,1% em vitiligo induzido por fenômeno de Köbner houve significativa diminuição no infiltrado de linfócitos T CD4+e CD8+.11

A eficácia dos inibidores da calcineurina no vitiligo foi verificada por séries de publicações desde 2002.18,19 Os melhores resultados são observados na face e em áreas fotoexpostas.20,21 O tacrolimus foi comparado, em termos de eficácia, ao clobetasol a 0,05%, corticoide de alta potência.22 Embora o pimecrolimus tenha cosmética mais aceitável (em creme), a grande maioria dos trabalhos é com o uso do tacrolimus.23

Em um estudo prospectivo, controlado, a pomada de tacrolimus a 0,1% usada 2×/dia por um ano levou à repigmentação das lesões de face em 81% dos pacientes, enquanto nas extremidades a repigmentação foi mínima. Sua vantagem é ser bem tolerado por crianças e adultos, pode ser usado por longo prazo sem os efeitos indesejáveis da corticoterapia, como atrofia e telangectasias.24

Os inibidores de calcineurina podem ser prescritos 2×/semana como terapia de manutenção, após a repigmentação das lesões tratadas com fototerapia.25

Há duas apresentações de tacrolimus: a 0,03% (pomada aprovada para uso em crianças entre 2 e 15 anos) e a 0,1%. Em 2013, um consenso europeu propôs que os inibidores de calcineurina aplicados 2×/dia fossem a primeira escolha para tratar lesões na cabeça e no pescoço.26

Os inibidores de calcineurina tópicos são seguros para uso contínuo, por tempo curto ou prolongado ou de maneira intermitente.16 Queimação, irritação, ardência e prurido são efeitos colaterais que tendem a ceder com o passar do tempo.

A FDA incluiu uma ressalva na caixa do medicamento americano (black‐box warning), como medida preventiva, baseada no risco teórico de linfoma e câncer cutâneo não melanoma, a partir de estudos em modelos animais e do uso de inibidor de calcineurina sistêmico.16 Uma análise de dados com mais de 20.000 ensaios clínicos verificou que até o momento não há evidências que sugiram risco aumentado de linfoma ou câncer cutâneo não melanoma em crianças ou adultos.16,27,28

Há preocupação na combinação do uso tópico dos inibidores de calcineurina com a fototerapia em relação à indução do câncer cutâneo. Entretanto, Tran et al. mostraram que tacrolimus a 0,1% e pimecrolimus a 1% podem evitar o fotodano ao DNA em camundongos, por reduzir a produção dos dímeros de timina desencadeada pela radiação UVB.29 Entre nossos autores não houve consenso sobre o tempo de manutenção do uso de tacrolimus tópico. Do mesmo modo, não houve consenso sobre área máxima corporal, por falta de dados suficientes na literatura.

Calcipotriol, psedocatalase e kelina foram citados por alguns de nossos autores, mas sem consenso sobre a indicação de seu uso.

Não houve consenso entre os integrantes sobre a indicação de despigmentação com monobenzil éter de hidroquinona em vitiligo muito extenso, pelos seguintes motivos: não é um tratamento para vitiligo, mas sim para a pele normal; não é vendido ou aprovado no Brasil; potencial de não reversibilidade da cor da pele após o uso. De maneira unânime, os especialistas também desaconselharam o uso de lasers ou peeling de fenol para despigmentação definitiva, que são procedimentos controversos, pela possível irreversibilidade do quadro clínico frente ao avanço de novas substâncias que estão para serem lançadas.

Três novas medicações tópicas da classe das medicações inibidores da Janus quinase (anti‐JAK) estão em teste: o ruxolotinibe tópico em fase III e dois medicamentos sistêmicos inibidores das vias JAK3/TEC e TYK2/JAK1, que estão em fase II.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04057573?cond=vitiligo&draw=3&rank=18;https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04052425?cond=vitiligo&draw=3&rank=19;https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04103060?cond=vitiligo&draw=4&rank=22.

Os corticoides orais têm amplo espectro imunossupressor e têm por objetivo conter a progressão das lesões em pacientes com a doença em atividade. O objetivo primário é, portanto, interromper o surgimento de novas lesões e, secundariamente, induzir a repigmentação. O modo de ação dos corticosteroides no vitiligo ainda não foi elucidado. Um único artigo demonstrou a diminuição de ICAM1 no soro após uso de minipulso oral de corticosteroides (MPO) para vitiligo.30 Seu uso sistêmico, geralmente prescrito com minipulsos, foi avaliado em alguns estudos, a maioria deles abertos.31

A forma mais usada de corticoterapia sistêmica é a administração de minipulso oral de corticoides em doses suprafarmacológicas, geralmente de betametasona ou dexametasona, de maneira intermitente, para reduzir os efeitos colaterais associados à administração diária. As doses variam de 2,5 a 10mg de dexametasona por dois dias consecutivos/semana por 3−6 meses. A betametasona é usualmente prescrita nesse mesmo esquema posológico, nas doses entre 5 a 7,5mg. Em tese, qualquer corticoide via oral poderia ser usado, desde que se respeite a equivalência. O número de pacientes com parada da progressão do vitiligo varia pouco entre os estudos, de 88% a 91,8%. Em três estudos, o aparecimento de algum grau de repigmentação ocorreu entre 28% a 100% dos pacientes.32–34 Estudos que compararam o tratamento com MPO ao uso diário de corticoide demonstram menor incidência de efeitos adversos sistêmicos e cutâneos no primeiro.16 O esquema de MPO pode ser combinado à fototerapia nos pacientes com vitiligo progressivo, embora ainda sejam necessários estudos controlados e com acompanhamento em longo prazo.35,36

Os efeitos colaterais do uso de MPO são em geral leves (descritos em 69% dos pacientes do estudo de Radakovic‐Fijan et al.). São citados: ganho de peso, insônia, acne, aumento do apetite, agitação, hipertricose, cefaleia e letargia. Entretanto, a despeito da ocorrência frequente dos efeitos adversos, eles não costumam comprometer a adesão ao tratamento e não suprimem a produção de cortisol endógeno.32,33

Os autores chegaram a um consenso pela preconização do uso de minipulso de corticoides orais. Os mais usados são dexametasona e betametasona; o uso diário de corticoide oral não foi contraindicado pelo grupo. A razão mais citada pela não preferência do uso contínuo foi em razão do menor número de estudos em comparação com o minipulso, principalmente por não existir um padrão do tempo total de uso e esquema de redução das doses.

É indicado para interromper a progressão do vitiligo sempre que os corticosteroides orais estiverem contraindicados ou para evitar seus riscos em longo prazo. Os estudos mostram resultados em relação à interrupção da progressão da doença. Ainda não se sabe o modo de ação do metotrexato no vitiligo.

Em estudo comparativo randomizado, o metotrexato 10mg/semana foi comparado ao minipulso de corticoide 2,5mg dexametasona/dia em dois dias consecutivos na semana, em pacientes com vitiligo em progressão (n=52 pacientes), durante 24 semanas. Em ambos os grupos houve o mesmo percentual de redução da atividade da doença e de pacientes não responsivos (6/25 pacientes no grupo do MTX e 7/25 no grupo do minipulso de dexametasona). A maioria dos trabalhos sugere doses baixas, em torno de 10−15mg/semana.37,38

Os autores não chegaram a um consenso para o uso de metotrexato e não o recomendam, principalmente por falta de dose adequada definida e pela falta de estudos com populações maiores. Alguns dos especialistas sugerem que o uso metotrexato tem algum embasamento científico e é poupador do uso de corticoides orais.

Um único estudo randomizado comparou o efeito da azatioprina 50mg, 2×/dia versus minipulso de 5mg de betametasona oral em dois dias consecutivos. No segundo mês de tratamento, houve estabilização do vitiligo em 19 de 23 pacientes com MPO e 4 de 22 com azatioprina.39 Nenhum dos autores indicou o uso dessa medicação.

O estresse oxidativo e os radicais livres desempenham papel importante na patogênese do vitiligo.40

Uma revisão sistemática com tentativa de metanálise identificou que os trials com antioxidantes apresentaram número pequeno de pacientes e uma variedade grande de compostos e protocolos, o que dificultou a comparação entre as publicações. Desse modo, a eficácia dos antioxidantes, isoladamente, não pôde ser confirmada. As melhores evidências foram demonstradas em três estudos com ginkgo biloba como monoterapia, demonstraram benefícios clínicos ou diminuição da inflamação.40

A ação de antioxidantes associados à fototerapia foi analisada por uma revisão sistemática e metanálise, quatro estudos (psoralenos orais e tópicos [PUVA]: um estudo; radiação ultravioleta B de faixa estreita [RUVB‐FE]: três estudos) envolveram 91 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão. Em dois estudos foram usados polypodium leucotomos e em outro, foi usado ginkgo biloba. A associação demonstrou maior eficácia do que a fototerapia isoladamente (risco relativo=1,87; 95% intervalo de confiança 1,10−3,17). Análises de sensibilidade revelaram que o resultado foi substancial e não dependente de estudo individual.41

Nosso painel de autores destacou várias evidências do uso de antioxidantes no vitiligo, principalmente associado à fototerapia, mas não houve consenso para o uso dessas medicações, principalmente pela falta de estudos prospectivos com populações maiores.

Quanto à indicação da fototerapia em relação à atividade da doença, os estudos, na sua maioria, não especificam se a doença está em atividade ou não, se estável ou instável, e a fototerapia é usada em ambas as formas.

No vitiligo instável, em que as lesões estão em progressão, é recomendado combinar fototerapia com corticoterapia sistêmica, preferencialmente sob a forma de MPO, conforme descrito na parte específica de tratamento sistêmico, assim como a associação com antioxidantes orais.

Medicações tópicas podem ser usadas conjuntamente com a fototerapia, como inibidores de calcinerina (tacrolimus e pimecrolimus) e corticoides. Os resultados são variáveis. Alguns estudos sugerem que a associação desses tópicos com a fototerapia amplia sua resposta; outros estudos, porém, não confirmaram essa ação.42–46

Apesar de em bula estar contraindicado o uso de fonte de luz e tacrolimus, pelas evidências apresentadas, o grupo entrou em consenso que pode ser usado tacrolimus em concomitância com a fototerapia, exceto imediatamente antes da irradiação.

No vitiligo estável, a fototerapia atua na repigmentação e também pode ser associada aos antioxidantes orais e medicações tópicas citadas anteriormente. Alguns estudos sugerem melhor resposta com a associação.16,43,47

Quanto à forma clínica e localização das lesões, o vitiligo rapidamente progressivo, acompanhado por poliose precoce, e as formas segmentares tendem a ser pouco responsivas à fototerapia.48 Contudo, estudo recente demonstrou que pacientes com vitiligo segmentar recente respondem melhor à fototerapia do que com doença de longa duração.49 O que está bem estabelecido é que o vitiligo generalizado (ou não segmentar) responde melhor do que o vitiligo segmentar.50

As áreas pilosas, e especialmente as áreas da face e do pescoço, apresentam melhores índices de resposta à fototerapia, seguidas por tronco, extremidades, mãos e pés.51–53 Da mesma maneira, pacientes com fototipo superior a III usualmente têm melhor prognóstico com a fototerapia.

História prévia de doenças influenciadas pela luz e fotossensibilidade são contraindicações potenciais à fototerapia, assim como o uso de medicações com risco de fotossensibilização.54 Além disso, é contraindicada em pacientes com história de câncer de pele queratinocítico e melanoma.

Para o tratamento de lesões extensas generalizadas de vitiligo é indicada fototerapia com RUVB‐FE ou PUVA em cabines. No vitiligo localizado, recomenda‐se o uso de emissores de RUVB‐FE ou de UVA locais, direcionados apenas para as lesões. Do mesmo modo, o ExLs e o ExLz são recomendados para esse tipo de lesão localizada.55,56

Em crianças, é preciso garantir que haja indicação correta para essa modalidade terapêutica. O nível de evidência para uso de RUVB‐FE em crianças é 4, mas não existe consenso sobre a idade de início de RUVB‐FE tópico ou em cabine. PUVA tópico pode ser aplicado em crianças; para uso de PUVA oral, o British Photodermatology Group atribuiu dois critérios: um, dito maior, de só usar com idade superior a 10 anos, e outro critério, menor, com o uso de PUVA acima de 16 anos.57–59

Em relação à gravidez, não existem evidências da diminuição do ácido fólico sérico após exposição à UVA. Estudos em pacientes submetidos à NBUVB mostraram resultados diversos, potencialmente explicados pela degradação dose‐dependente do folato; exposição acumulada de>40J/cm2 e>2J/cm2 por sessão de tratamento foi associada com diminuição de 19%−27% nos níveis séricos de ácido fólico, enquanto doses mais baixas não afetaram esses níveis.60 Não há evidências de que o PUVA seja teratogênico, mas deve ser considerado como segunda opção em fototerapia, pela necessidade do uso do psoralêno.59 Houve consenso no grupo de que grávidas podem ser submetidas a tratamento com RUVB‐FE.61

Quanto à modalidade de radiação, o papel da fototerapia no tratamento do vitiligo foi bem estabelecido nas últimas décadas e, a partir dos anos 1990 os estudos evidenciaram vantagens da fototerapia com RUVB‐FE em relação à fototerapia PUVA.62,63 Alguns estudos não demonstraram superioridade clínica, porém encontraram respostas similares e vantagens operacionais.64 Diversos estudos evidenciaram maior eficácia da RUVB‐FE comparado ao PUVA; além da sua facilidade de uso, a não necessidade de psoralênico fez a fototerapia com RUVB‐FE ser a primeira escolha para o tratamento do vitiligo.52 Os protocolos de fototerapia RUVB‐FE não serão detalhados aqui e deverão ser tema para outro consenso específico.

ExLs é caracterizado por um comprimento de onda de 308nm (gerado com gases xenônio e cloro). Vários estudos demonstram sua aplicabilidade para tratamento de vitiligo – considerado com resultado similar ao RUVB‐FE e, em alguns estudos, até superior, com resposta mais rápida.65,66 Por sua menor área de emissão, o ExLs torna possível atingir áreas menores e em regiões mais difíceis de alcançar com os emissores padrão. Contudo, essa forma de tratamento é inadequada para pacientes com áreas acometidas mais extensas ou em múltiplas regiões. Além do mais, o custo é maior do que o de outros dispositivos de fototerapia.

A luz excimer monocromática, lâmpada excimer (ExLz), também emite luz com comprimento de onda de 308nm, com bons resultados na indução de repigmentação. Essas lâmpadas têm um campo de tratamento maior em comparação com o ExLs e é possível tratar áreas maiores em tempo mais curto. Além disso, seu custo é bem menor do que os dispositivos a laser.67

Vários estudos compararam a eficácia terapêutica do ExLs, da ExLz e da RUVB‐FE em vitiligo.68–70 Metanálises recentes demostraram que o tratamento de tipo excimer tem maior eficácia em comparação com RUVB‐FE, com efeito mais rápido e maior grau de repigmentação.71,72 Porém, outros autores questionam essa maior eficácia.72

Quanto à fotocarcinogênese, o risco de desenvolvimento de neoplasias cutâneas em portadores de vitiligo nas áreas afetadas é raro, independentemente do tipo de fototerapia.73

Tratamento com PUVA em vitiligo parece não estar associado ao risco de câncer de pele não melanoma.74,75 De outro modo, não existem estudos consolidados do risco da fotocarcinogênese em fototerapia UVB‐F para vitiligo.73

Não existem evidências concretas de que RUVB‐FE apresente maior risco de malignização nas áreas genitais; no entanto, recomenda‐se que não seja feita exposição.76

Os tratamentos com ExLs ou ExLz mostraram bons resultados em lesões de área genital, especialmente em homens.53 Porém, o grupo entrou em consenso que a área genital não deve ser exposta à fototerapia, pelo risco já reportado de carcinomas epidermoides em pacientes submetidos à fototerapia sem proteção adequada.77

Quanto ao número de sessões terapêuticas, um estudo recente identificou padrões de resposta ao tratamento com RUVB‐ FE. A média de melhoria global após 24 sessões foi de 21,5% (579 pacientes). Os pacientes foram divididos em padrão de tempo de resposta: após 96 sessões, respondedores muito rápidos adquiriram 88% de repigmentação; os rápidos, 74,8%; os respondedores médios tiveram 58,4% de resposta; os lentos, 38,8%; e os não respondedores, 35,2%.

O número máximo de sessões recomendadas para tratamento com PUVA é de 200, mas até hoje não existe um consenso mundial sobre o número máximo para RUVB‐FE.59,73 Do mesmo modo, os autores deste artigo também não chegaram a um consenso sobre o máximo de sessões de RUVB‐FE para vitiligo.

Para avaliar a eficácia da fototerapia é necessário um período de pelo menos seis meses (em torno de 48 sessões) de tratamento.52 Para se obter a máxima resposta do vitiligo com fototerapia, recomenda‐se um tempo de tratamento longo, pelo menos um ano (média de 96 sessões).52

Em um ano (aproximadamente 96 sessões) de fototerapia, observa‐se melhor resposta em face e pescoço, seguido do tronco; já as extremidades (mãos e pés) apresentam pouca repigmentação das lesões.52

A fototerapia é um excelente instrumento terapêutico para o tratamento do vitiligo, respeitados as indicações corretas, o acompanhamento periódico, os protocolos e a individualização do manejo.

O número de estudos (ensaios e relatos de caso) que envolvem técnicas indutoras da repigmentação (TIR) sem transplante de melanócitos é crescente e não há até o momento estudos comparativos diretos entre as duas modalidades.

Entre as TIR, destaca‐se o microagulhamento. Os estudos já publicados apresentam uma taxa altamente variável de resposta (0−100%), muitos deles apontam menor resposta ou mesmo falha da resposta em áreas acrais, o que pode ser explicado pela carência de reservatório folicular de melanócitos nessas áreas anatômicas.105–117

Apesar do exposto, a técnica ainda é considerada incipiente, ainda que promissora, assim como o uso de substâncias para drug‐delivery; é prudente o aguardo de estudos com maior número de pacientes antes de sua ampla indicação. Além disso, é importante ressaltar que, embora a modalidade não envolva transplante de melanócitos, os mesmos critérios de indicação já explicitados nas outras modalidades de tratamento cirúrgico do vitiligo precisam ser respeitados, a fim de evitar possíveis efeitos adversos do procedimento.

Na faixa etária pediátrica e em gestantes, a fototerapia com UVB de banda estreita é preferível à PUVA‐terapia em virtude da maior efetividade, menor incidência de efeitos colaterais (não necessidade de medicação fotossensibilizante – categoria C de risco na gestação) e menor possibilidade de carcinogênese.118 A decisão de iniciar a fototerapia em crianças é baseada na pouca ou falta de resposta aos tratamentos tópicos, progressão rápida da doença e a possibilidade de o paciente aceitar e colaborar com o tratamento. Isso geralmente ocorre em torno de 7 a 10 anos. Na medida do possível, devem ser tentados dispositivos de irradiação localizada para evitar dano extenso e tardio.119

Até o momento, os estudos com RUVB‐FE não demonstraram aumento da carcinogênese em crianças com vitiligo, sugerem que seu uso possa ser seguro a partir da faixa escolar.120–125 A respeito de vitiligo e carcinogênese, a maioria dos estudos mostram relação inversa entre a doença e o câncer de pele, provavelmente por mecanismo genético e imunológico protetores.126 Entretanto, devido à ausência de estudos prospectivos de longo prazo para certificar a real segurança da fototerapia em crianças, sugere‐se que haja seguimento dermatológico de longo prazo nos pacientes tratados e restrição da fototerapia à área de tratamento, evitam‐se áreas genitais.121,126

Recomenda‐se também que os pacientes em tratamento ou já tratados reduzam ao máximo a exposição ambiental ao UV e façam regularmente exame de todo o tegumento.121

Assim como em adultos, é possível indicar a associação de fototerapia com o uso tópico de inibidores da calcineurina.127 Entretanto, deve ser levado em consideração o possível potencial cancerígeno dessa associação. Embora as análises de dados clínicos não tenham comprovado essa possibilidade, o uso combinado deve ser avaliado com cautela em crianças.

Não foram identificados estudos específicos em idosos.

Em crianças, os efeitos colaterais mais comuns do uso da corticoterapia oral são vômitos, alterações comportamentais e distúrbios do sono.128 O uso de corticoides orais também está vinculado ao aumento de incidência de fraturas tanto na faixa etária pediátrica quanto em pacientes idosos.129,130 Portanto, seu uso deve ser parcimonioso e evitado em indivíduos com risco para fraturas moderado a alto.

Apenas um trial com uso de minipulso de predinisolona oral foi encontrado em crianças, estudo prospectivo e intervencional em 400 participantes (crianças de 18 meses a 15 anos), com uso de dois dias consecutivos de metilprednisolona por seis meses toda semana. Além disso, os pacientes usavam fluticasona creme uma vez ao dia nas lesões. Houve uma resposta considerada boa a excelente em 65,5% dos 343 pacientes que completaram o estudo. Houve correlação inversa entre tempo de doença e resposta ao tratamento.131

Apesar de conflitantes, alguns estudos em gestantes que usaram corticoterapia oral apontam para o aumento da incidência de fendas labiais, partos prematuros, pré‐eclâmpsia e baixo peso ao nascer; é considerada medicação de categoria C de risco.132 Portanto, na população de gestantes, seu uso deve ser evitado.

No único estudo retrospectivo que detalhou o tratamento de vitiligo com início tardio, acima de 50 anos, entre os 359 tratados, 15,6% haviam sido tratados com corticosteroides orais.133 Esse estudo não pode ser extrapolado para idosos porque muitos pacientes tratados não se encaixavam nessa faixa etária.

A escolha da medicação tópica em crianças deve levar em conta a área anatômica da aplicação e a extensão da doença, deve ser evitada em grandes extensões em função da possibilidade de efeitos colaterais sistêmicos.134,135 Na face, no pescoço e nas áreas intertriginosas, o uso tópico dos inibidores da calcineurina deve ser preferido (2×ao dia), em razão de sua eficácia e do melhor perfil de segurança.134,136

De acordo com a indicação de bula, no Brasil, os inibidores tópicos da calcineurina estão indicados para crianças maiores de 2 anos. Entretanto, essas medicações (tacrolimus 0,03% e pimecrolimus 1%) já foram estudadas na faixa de 6 a 24 meses em pacientes com vitiligo, demonstraram eficácia e tolerabilidade.137

Os corticoides tópicos de média e alta potência são a terapia de primeira linha para vitiligo infantil do corpo, exceto locais intertriginosos e genitais. As crianças, em particular com fototipo alto e lesões na face, respondem melhor do que os mais velhos com fototipo baixo. Eles são geralmente prescritos em regime intermitente, com pausas a cada duas ou três semanas, por tempo máximo de seis meses.138 Um estudo retrospectivo que incluiu 101 crianças com vitiligo tratadas com corticoides de potência moderada a alta relatou repigmentação de lesões em 64% delas.

Em virtude dos seus já conhecidos efeitos colaterais adversos locais e sistêmicos, na região corporal (extrafacial, extracervical e extraintertriginosa) recomenda‐se uso de corticoides de baixa e moderada potência, ou, ainda, corticoides de alta potência (Classe III) mais recentes, como o furoato de mometasona e aceponato de metilprednisolona, que têm eficácia similar e efeitos colaterais menos comuns do que o propionato de clobetasol, por exemplo.134

A absorção sistêmica é possível, especialmente em crianças menores com potencial para supressão do eixo hipotálamo‐hipófise‐suprarrenal e consequente síndrome de Cushing iatrogênica.139 Os corticosteroides tópicos de alta potência produzem melhores resultados em pacientes pediátricos com lesões na cabeça e pescoço, mas não são necessariamente melhores do que o tacrolimus.140 Planos de tratamento que intercalam períodos de uso com períodos de pausa (p.ex., uma semana de uso e uma semana de pausa, ou, ainda, 15 dias de tratamento por mês por seis meses), com acompanhamento clínico mensal para checagem de efeitos colaterais locais, podem ser aplicados. Apesar de, na prática, estes regimes de tratamento diminuírem os efeitos colaterais, não existem estudos comparativos em termos de sua eficácia.134,135

Corticoides tópicos de alta e muito alta potência durante a gravidez foram relacionados com maior incidência de recém‐nascidos com baixo peso, principalmente na dose acumulada de 300g ou mais.141 Portanto, o uso parcimonioso (tempo e área de tratamento reduzidos) de corticoides tópicos de potência leve a moderada seria mais indicado nessa população, assim como também em lactantes.142

Não existem estudos específicos sobre a segurança do uso de inibidores tópicos da calcineurina em gestantes e lactantes (categoria C). Entretanto, tacrolimus VO e mesmo ciclosporina VO já foram estudados em gestantes transplantadas de órgãos sólidos, sem demonstrar risco aumentado para malformações congênitas. O risco de prematuridade aumentado nesses estudos foi relacionado possivelmente à doença de base materna.143,144

Estudos sobre a farmacocinética do tacrolimus tópico em pacientes com dermatite atópica (com maior permeabilidade na barreira cutânea que pacientes com vitiligo) demonstraram mínima absorção sistêmica da medicação tópica.145,146 Pelo exposto, o uso off‐label da referida medicação pode ser aventado em pacientes com vitiligo gestantes ou lactantes, mas como segunda linha de tratamento.

Estudos retrospectivos, que incluíram um feito em população brasileira, apontam para uma tendência à estabilidade do vitiligo durante a gestação na maioria dos pacientes avaliados.147,148

Em estudo retrospectivo que envolveu 359 pacientes com início tardio da doença (> 50 anos), apenas 30,5% dos pacientes tratados com monoterapia tópica (corticoides ou inibidores da calcineurina) obtiveram bons resultados de repigmentação (repigmentação > 50%), enquanto a maioria (55,4%) dos que trataram com fototerapia associada à medicação tópica obteve bons a excelentes resultados terapêuticos.149 Assim, nosso consenso recomenda essa última terapia combinada como forma de tratamento para idosos.