Paciente do sexo feminino, 37 anos de idade, foi encaminhada ao nosso hospital com queixa de febre e endurecimento e edema da parede torácica. Apresentava artrite reumatoide e estava sendo tratada com anti‐inflamatórios não esteroides e metotrexato havia seis anos, além de etanercepte (25mg por três semanas) havia dois anos, antes da apresentação. O exame físico revelou endurecimento de cor avermelhada com sensibilidade aumentada e edema na região mamária esquerda (fig. 1). Esse quadro também era acompanhado por várias pústulas minúsculas. Os dados laboratoriais mostraram proteína C‐reativa elevada (14,91mg/dL), anticorpo antinuclear (1:160), anticorpos anti‐SS‐A (> 240 U/mL) e teste de Schirmer positivo (olho esquerdo; 2mm). A paciente não havia sido diagnosticada com síndrome de Sjögren até apresentar‐se em nosso hospital.

Figura 1.

Características clínicas do tronco. Esndurecimento cutâneo de cor avermelhada com sensibilidade aumentada e edema na região mamária esquerda.

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Uma biópsia de pele revelou degeneração basofílica das fibras de colágeno misturada com numerosos restos nucleares na derme superior (fig. 2). Havia também uma leve dermatite de interface. Os resultados da análise imuno‐histoquímica revelaram vários histiócitos positivos para CD68 dispostos em paliçada ao redor das fibras de colágeno degeneradas (fig. 3). Embora tivesse sido tratada inicialmente com antibióticos para celulite, eles tiveram pouco efeito. Como a paciente não apresentava outros sintomas evidentes, realizamos vários estudos para descobrir a origem da febre. O exame do líquido cefalorraquidiano revelou meningite asséptica, que foi considerada parte do envolvimento do sistema nervoso central pela doença autoimune. A febre e endurecimento cutâneo melhoraram com 50mg de prednisolona. Após a recuperação, a terapia com etanercepte foi interrompida. A paciente manteve o tratamento com anti‐inflamatórios não esteroidais e metotrexato, e três meses após a interrupção do etanercepte não apresentava recorrência.

Figura 2.

Histopatologia mostrando degeneração basofílica das fibras colágenas e numerosos restos nucleares na derme superior (Hematoxilina & eosina, 100×).

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Figura 3.

Imunomarcação com CD68 mostrando histiócitos formando paliçada ao redor das fibras de colágeno degeneradas (100×).

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No presente caso, o eritema infiltrativo ocorreu em uma paciente com artrite reumatoide e síndrome de Sjögren dois anos após o início do tratamento com etanercepte, e a erupção não recorreu desde que o tratamento com etanercepte foi interrompido. O exame histopatológico revelou achados característicos de dermatite granulomatosa neutrofílica em paliçada (DGNP) e dermatite de interface. Considerando o curso clínico e as características histopatológicas, a DGNP poderia ser induzida pelo etanercepte no presente caso. A DGNP é um quadro histopatológico caracterizado por uma reação inflamatória com formação de paliçada de histiócitos ao redor de áreas de necrobiose, que ocasionalmente ocorre em pacientes com doenças autoimunes, como artrite reumatoide, síndrome de Sjögren e granulomatose eosinofílica com poliangeíte.1

Até o momento, houve apenas alguns casos relatados de DGNP após o tratamento com etanercepte, incluindo o nosso caso.2–4 Em contraste com outros inibidores do TNF‐α, o etanercepte – uma proteína de fusão do receptor – é considerado como não apresentando forte ação supressora da atividade do TNF‐α, e isso pode fazer com que o TNF‐α induza a formação de granulomas. Por outro lado, o etanercepte pode modular outras citoquinas além do TNF, o que não pode ser feito por outros inibidores do TNF. Além disso, o etanercepte pode aumentar a produção de IF‐γ pelas células T, que é um fator chave na formação de granulomas.5 Em contraste, há relatos de que o adalimumabe e o infliximabe também induzem granulomas sarcoides ou sarcoidose símiles e, portanto, pode haver outros mecanismos que levem à indução de granulomas. Mais estudos são necessários para esclarecer os mecanismos das doenças granulomatosas induzidas por inibidores do TNF.