O complexo hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre é formado por sete hospitais em sua sede principal: Hospital Santa Clara, para atendimento de adultos; Hospital da Criança Santo Antônio, que oferece atendimento pediátrico, e outros cinco hospitais especializados em cardiologia (Hospital São Francisco), neurologia e neurocirurgia (Hospital São José), pneumologia (Pavilhão Pereira Filho), oncologia (Hospital Santa Rita) e transplantes (Hospital Dom Vicente Scherer).13 A instituição presta assistência de saúde para o sistema público de saúde (Sistema Único de Saúde – SUS), que representa 73% do total de pacientes, e para o sistema de saúde suplementar (planos de saúde e atendimentos privados), correspondendo aos demais 27%.13

O Serviço de Dermatologia é composto por mais de 40 dermatologistas, dois programas de Pós‐graduação (Programa de Residência Médica em Dermatologia e Curso de Especialização em Dermatologia) e dois programas de bolsas de estudo (Dermatologia Cirúrgica e Dermatologia Cosmiátrica). O serviço desenvolve uma extensa gama de atividades assistenciais, como consultas ambulatoriais, cirurgias e procedimentos cosmiátricos, e consultas de pacientes internados em todos os setores do complexo hospitalar.13

Este estudo descritivo e observacional foi realizado a partir de análise retrospectiva dos encaminhamentos hospitalares e consultas do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre no período de 1° de agosto de 2018 a 31 de janeiro de 2020. A pesquisa foi desenvolvida em duas fases: análise dos encaminhamentos de consultas dermatológicas hospitalares (fase 1) e análise das consultas dermatológicas hospitalares (fase 2). No período de maio a dezembro de 2021, foi realizada a coleta de dados por meio da revisão de prontuários e banco de dados, utilizando como fonte de dados o sistema de informações da instituição (Tasy®). A figura 1 representa o fluxograma dos métodos de pesquisa.

Figura 1.

Fluxograma dos métodos de pesquisa

*Encaminhamentos e consultas realizadas de agosto de 2018 a janeiro de 2020.

(0.4MB).

A partir da coleta inicial de dados, foram identificados 4.719 encaminhamentos de consultas dermatológicas, que foram analisados preliminarmente, eliminando encaminhamentos duplicados de uma mesma especialidade médica (fase 1). Esses critérios foram adotados em virtude do grande número de encaminhamentos repetidos por engano ou das prescrições médicas duplicadas. Assim, foram analisados os encaminhamentos de consultas e seus respectivos prontuários médicos, retirando encaminhamentos simultâneos de diferentes especialidades para um mesmo paciente, bem como consultas que não ocorreram por suspensão ou perda (fase 2). Assim, o objetivo do estudo foi identificar as consultas efetivamente realizadas pela equipe da Dermatologia.

Com base em estudo semelhante relatado por Huang e Chong,8 o conjunto de variáveis foi organizado em dois grupos: perfil dos encaminhamentos, setor hospitalar de origem, especialidade médica de encaminhamento, idade e sexo do paciente, dados clínicos e hipótese diagnóstica relatada pelas equipes assistentes; e perfil das consultas dermatológicas, descrição semiológica, exames complementares recomendados, diagnósticos dermatológicos, recomendações terapêuticas e seguimentos propostos.

Em relação aos dados clínicos relatados nos encaminhamentos, foram consideradas quatro variáveis clínicas essenciais: morfologia das lesões cutâneas, distribuição das lesões cutâneas, tempo de evolução clínica e hipótese diagnóstica ou objetivo do encaminhamento. Para sistematizar e padronizar a análise dos prontuários, os diagnósticos dos dermatologistas foram classificados em categorias e grupos de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID‐10). Além disso, para mensurar o efeito das consultas dermatológicas, foram incluídos dados do total de internações no complexo hospitalar e seus respectivos diagnósticos dermatológicos CIDs no período abrangido pelo estudo.

Sobre as recomendações de seguimento, foram considerados “seguimento ambulatorial” as consultas dermatológicas cuja duração do atendimento de Dermatologia foi igual ou inferior a sete dias e com recomendação de seguimento ambulatorial após o término. Por outro lado, “internação+seguimento ambulatorial” incluiu as consultas cujo tempo de atendimento dermatológico foi superior a sete dias e com recomendação de seguimento ambulatorial após o término. O parâmetro de corte de sete dias foi definido pelos autores com base em achados de estudos anteriores,14,15 que revelaram médias de tempo de hospitalização por afecções dermatológicas variando de três a dez dias, destacando‐se levantamento feito por Orozco et al.,16 que revelou que cerca de 90% das internações dermatológicas duraram menos de sete dias.

As variáveis categóricas e numéricas foram analisadas de maneira descritiva, representadas pelas medidas de dispersão, frequências absolutas e relativas. A análise comparativa entre os grupos de variáveis adotou o teste qui‐quadrado (X2), considerando o valor de p ≤ 5% como estatisticamente significante. Utilizou‐se o software IBM SPSS Statistics 23 para a análise estatística dos dados.

Em geral, os dermatologistas atuam no atendimento hospitalar em resposta a solicitações das equipes assistenciais, contribuindo assim para o diagnóstico e manejo clínico das afecções cutâneas.4,20,21 Os encaminhamentos para consulta devem apresentar informações básicas sobre as condições clínicas dos pacientes internados,12 considerando que as características das lesões e a evolução clínica são elementos essenciais para o diagnóstico dermatológico.10

Entretanto, apesar da relevância de uma descrição semiológica adequada, houve carência significante de dados nos encaminhamentos analisados, principalmente quanto à morfologia das lesões cutâneas, consistente com estudos anteriores.1,20,22–24 Segundo Fayne et al.24 e Lorente‐Lavirgen et al.,20 médicos não dermatologistas geralmente descrevem lesões de pele em termos inespecíficos ou genéricos, como “erupção cutânea”, afetando a qualidade dos encaminhamentos. Portanto, os autores reforçam a necessidade de aprimorar a formação médica em Dermatologia, tanto na graduação médica quanto nos programas de residência de outras especialidades.25

A Clínica Médica formalizou o maior número de encaminhamentos para atendimento dermatológico, o que corrobora achados de outros autores.5,8,10,12,26–28 A maior demanda observada por parte dessa especialidade pode estar relacionada a seu significante generalismo e sua característica de suporte, bem como ao alto volume de pacientes atendidos. Quanto às demais especialidades médicas, a literatura apresenta divergências em suas demandas, destacando‐se em segundo lugar a Pediatria,12,26 como observado no presente estudo; Cirurgia,1,10,29 Hematologia,20 Neurologia5 e Medicina de Emergência24 (tabela 5).1,5,8,10,12,14,15,20,22–24,26–31 Além disso, como relatado por Galimberti et al.,10 as especialidades clínicas apresentaram mais encaminhamentos do que as cirúrgicas. Isso pode estar relacionado ao perfil dos pacientes internados ou mesmo indicar provável desatenção dos cirurgiões às afecções cutâneas. Essa situação necessitará de mais estudos para melhor compreensão.

Outro aspecto relevante consistiu na quantidade expressiva de encaminhamentos de consultas suspensos ou duplicados – em torno de 40% –, o que pode estar relacionado a dificuldades de comunicação entre as equipes das especialidades médicas, bem como à inadequação dos fluxos de encaminhamento de consultas para a Dermatologia. De acordo com Alani et al.,1 os processos de consulta dermatológica têm suas fragilidades, muitas vezes apresentando informações incompletas e/ou diagnósticos errôneos, o que reforça a necessidade de reorganização dos fluxos de encaminhamento. Diante disso, Prada‐Garcia et al.32 observaram que 74% dos encaminhamentos para consultas foram solicitados novamente pelas equipes assistenciais menos de 48 horas após a primeira solicitação, gerando duplicações.

Quanto às suspensões, elas podem estar relacionadas à falta de critérios clínicos para as consultas dermatológicas hospitalares, ocasionando sua suspensão ou até mesmo a alta dos pacientes antes da avaliação pelos dermatologistas. A partir dessa perspectiva, Mancusi et al.5 destacaram que 21% dos encaminhamentos dermatológicos não apresentavam critérios de gravidade compatíveis com avaliação dermatológica em ambiente hospitalar.

A equipe de dermatologistas realizou 641 consultas nos 18 meses de estudo, com média anual de 427 avaliações. Esse número está de acordo com os achados de outros hospitais terciários no Brasil,30 Espanha20 e Singapura.8 Entretanto, o resultado difere dos serviços hospitalares de outros países, como Estados Unidos10,21,27 e Peru,12 o que pode indicar influência maior das características intrínsecas dos hospitais do que da conjuntura macroeconômica e social desses países.

Uma parcela considerável das avaliações dermatológicas resultou em um único diagnóstico (85,3%). Embora em proporções diferentes, essa tendência também foi verificada por Huang e Chong8 (52,4%), Fayne et al.24 (62,0%), Alani et al.1 (63,0%) e Samorano‐Lima et al.30 (85,4%), evidenciando a necessidade de melhor elucidação dessa tendência. “Dermatite e eczema” foi o grupo de doenças cutâneas mais frequente, seguido pelas dermatoses infecciosas – “infecções da pele e tecido subcutâneo” e “outras dermatoses infecciosas”.

Apesar da diversidade de métodos encontrados na literatura, foram observados perfis nosológicos comparáveis de dermatoses hospitalares em estudos semelhantes (tabela 5),1,5,8,10,12,14,15,20,22–24,26–31 indicando predominância de quadros cutâneos agudos e inflamatórios. A Dermatologia pode contribuir substancialmente no cuidado aos pacientes internados, uma vez que tais condições clínicas são importantes fatores de morbimortalidade,6 por reduzir a sobrevida e aumentar o tempo de internação.

Considerando investigação semelhante33 realizada no âmbito da atenção primária e secundária em uma capital do Sul do Brasil, foi identificada uma confluência entre o perfil das doenças cutâneas na atenção primária e nos hospitais terciários do presente estudo. Nessa perspectiva, destacam‐se “dermatite e eczema” e “outras doenças infecciosas cutâneas” como os principais grupos de dermatoses em ambos os cenários. Entretanto, eles denotam frequências diferentes: “dermatite e eczema”, 33,1% vs. 21,5%33 e “outras doenças infecciosas cutâneas”, 21,8% vs. 25,6%.33

Diante da convergência entre os perfis da atenção primária e terciária, uma explicação plausível pode ser o caráter generalista de ambos os cenários, embora apresentem particularidades relacionadas às práticas médicas assistenciais e à população assistida. Enquanto na atenção primária33 “dermatite atópica” (6,4%), “outras afecções da pele e tecido subcutâneo” (5,1%) e “escabiose” (4,5%) apareceram como as principais doenças dermatológicas, os achados do presente estudo mostraram “dermatite por substâncias ingeridas” (9,9%), “dermatite não específica” (6,6%) e “infecções por herpes‐vírus” (5,2%) como as doenças mais prevalentes entre os pacientes internados, condições intrinsecamente associadas à assistência hospitalar e estados de imunossupressão.

Considerando diagnósticos dermatológicos específicos segundo a CID, destaca‐se a preponderância de “dermatites relacionadas a substâncias ingeridas” (CID L27) – também denominadas “erupções medicamentosas” ou “reações cutâneas adversas a medicamentos”, apresentando alta prevalência na maioria das faixas etárias, com picos nas idades de 26‐45 anos e 56‐65 anos. Esses achados estão de acordo com o perfil de dermatoses hospitalares em outras instituições: Goztepe Research and Training Hospital na Turquia26 (10,9%); Jackson Memorial Hospital24 (9,9%), Mayo Clinic 27 (12,9%) e Cleveland Clinic10 (13,0%) nos Estados Unidos; Hospital Universitário Dr. José Eleuterio Gonzalez28 (13%) no México e Singapore General Hospital31 (12,3%) em Singapura.

Durante a hospitalização, a exposição recorrente a medicamentos sistêmicos – especialmente analgésicos, anti‐inflamatórios não esteroides e neurolépticos – bem como condição física debilitada dos pacientes constituem fatores de risco significantes para erupções cutâneas medicamentosas.5,34 Assim, os riscos de prescrições não racionais em enfermarias precisam ser enfatizadas às equipes médicas assistentes.

Outro aspecto relevante refere‐se ao predomínio de dermatoses infecciosas, como escabiose e impetigo, e doenças inflamatórias cutâneas, como dermatite seborreica e dermatite atópica, em crianças e adolescentes. Esses achados estão de acordo com estudos anteriores,16,32,35 que apontaram as dermatoses infecciosas e inflamatórias como as principais dermatoses em pacientes menores de 18 anos hospitalizados. A fragilidade da pele e a imaturidade imunológica dos pacientes nessa faixa etária podem ser prováveis explicações para esses resultados.

Quanto à investigação complementar, consistente com estudos semelhantes,10,23,24,26,29 as biopsias de pele foram os exames mais recomendados, realizadas em 21% das consultas. Essa proporção, entretanto, mostrou‐se inferior aos achados de outros autores: Galimberti et al.10 (30,8%), Lorente‐Lavirgen et al.20 (35,4%), Fernandes et al.29 (34,8%), Huang et al.8 (31,0%) e Fayne et al.24 (41,2%). Essa diferença pode estar relacionada aos diversos graus de gravidade e/ou complexidade das doenças cutâneas entre os estudos, ou pode corresponder à experiência clínica e às práticas de manejo clínico dos serviços. Nesse sentido, os autores destacam o índice de concordância de 58,8% entre diagnósticos clínicos e laudos histopatológicos, o que difere das taxas da Cleveland Clinic10 (71,9%).

A equipe consultora recomendou principalmente o uso de corticoides (27,1%), especialmente na forma tópica, reforçando o caráter inflamatório e agudo das afecções cutâneas. Na maioria das consultas, a equipe da Dermatologia não recomendou condutas terapêuticas imediatas (60,8%), ao contrário de estudos semelhantes,10,24 o que sugere que tais casos eram quadros residuais ou em resolução, ou que poderiam ser acompanhados ambulatorialmente, não necessitando de intervenções durante a internação.

Em relação às recomendações de acompanhamento, seguimento ambulatorial foi recomendado em 49,3% (316/641) das consultas dermatológicas, semelhante aos achados do Jackson Memorial Hospital (55,0%),24 mas superior ao relatado no University Limerick Hospital1 (33,0%).