O nevo comedônico (NC) é um hamartoma raro da unidade pilossebácea, um subtipo de nevo epidérmico descrito pela primeira vez por Kofmann em 1895.1 Ele se manifesta com pápulas lineares ou agrupadas e aberturas foliculares dilatadas, com tampões ceratóticos (semelhantes a comedões), especialmente na face, tronco e pescoço. Em 50% dos casos, o NC está presente ao nascimento, mas também pode se desenvolver durante a infância (mais comumente antes dos 10 anos). A síndrome do nevo comedônico é caracterizada pela rara presença de anormalidades esqueléticas e neurológicas.2 A histopatologia mostra invaginações na epiderme repletas de queratina, com glândulas sebáceas ausentes ou rudimentares. Inflamação epidérmica e infiltrado dérmico subjacente foram descritos em alguns casos.2 O NC é raramente observado em adultos; recentemente, Zaniello et al., ao relatar um caso adicional de NC de início tardio, revisaram os poucos casos descritos.3

Um homem de 72 anos com história prévia de melanoma cutâneo em estágio IB no tronco em 2013 e carcinoma de próstata apresentou‐se em nosso serviço em junho de 2019 com uma placa ceratótica (2×1cm de diâmetro) e um pequeno nódulo semelhante a um comedo (quase 1cm de diâmetro) na panturrilha esquerda, seguindo uma linha de Blaschko (fig. 1). As lesões surgiram havia quase 25 anos e o paciente estava assintomático até a semana anterior, quando as lesões começaram a apresentar prurido intenso. O exame dermatoscópico evidenciou um tampão ceratótico central circundado por uma área branca sem estrutura, com escamas, área vermelho‐pálida sem estrutura e sem vasos nítidos (fig. 2). O paciente fazia uso de candesartana, hidroclorotiazida, bicalutamida, simvastatina e rabeprazol havia anos. O exame físico geral e o exame neurológico eram normais; o paciente negava história familiar de lesões análogas. A histopatologia demonstrou uma abertura folicular cisticamente dilatada preenchida com queratina, leve acantose da epiderme e hiperceratose epidermolítica (HCE) com orto e paraqueratose. O epitélio folicular e a epiderme evidenciaram hiperqueratose epidermolítica (HQE) com grânulos de querato‐hialina hipereosinofílicos na camada granulosa e vacuolização perinuclear (fig. 3). As glândulas sebáceas e écrinas não estavam presentes. Observou‐se infiltrado linfo‐histiocítico focal discreto na derme papilar. Por correlação clínico‐patológica, foi feito o diagnóstico de NC de início tardio com HQE. O principal diagnóstico diferencial é o nevo epidérmico verrucoso linear inflamatório (NEVIL), que tipicamente se apresenta nos primeiros 6 meses de vida como erupção linear pruriginosa nos membros inferiores, disposta ao longo das linhas de Blaschko. Na histopatologia, o NEVIL apresenta hiperplasia epidérmica psoriasiforme com paraceratose, alternada com ortoceratose. Sob a ortoceratose, observa‐se hipergranulose, enquanto a paraceratose recobre áreas de agranulose. Pode‐se observar espongiose leve focal com alguma exocitose e até vesiculação, junto com um infiltrado linfocítico perivascular leve na derme superior.3 O infiltrado observado no presente caso foi provavelmente causado por irritação. A HQE é caracterizada por hiperceratose compacta com degeneração granular e vacuolar das células das camadas espinhosa e granular. Ela pode ser um achado incidental ou pode ser observada em diferentes cenários, como ictiose bolhosa, variante de nevo epidérmico, variante de ceratodermia palmoplantar ou acantoma epidermolítico disseminado.3

Figura 1.

Placa ceratótica e pequeno nódulo em forma de comedo na panturrilha esquerda, seguindo uma linha de Blaschko.

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Figura 2.

O exame dermatoscópico evidenciou um tampão ceratótico central circundado por uma área sem estrutura branca com escamas e área vermelho‐pálida sem estrutura e sem vasos nítidos.

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Figura 3.

Abertura folicular cisticamente dilatada preenchida com queratina, leve acantose da epiderme e hiperceratose com orto e paraqueratose. A parede epitelial e a epiderme apresentavam hiperceratose epidermolítica (Hematoxilina & eosina, 20×).

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A literatura revisada por Zanniello et al.3 apresenta poucos relatos de HQE em um NC; esses autores relataram um caso peculiar com início tardio em uma mulher de 55 anos. O presente paciente é um caso adicional dessa rara variante histopatológica do NC.

A dermatoscopia do NC foi relatada em detalhes apenas em dois casos de pacientes jovens. Vora et al. descreveram múltiplas áreas circulares homogêneas marrons bem definidas e sem estrutura em torno dos tampões de queratina.4 Kamińska‐Winciorek et al. relataram diversas áreas homogêneas circulares e em forma de barril em tons de marrom claro e escuro, com notáveis tampões de queratina.5 No presente caso, observou‐se um tampão ceratótico central circundado por uma área sem estrutura branca com escamas e área vermelho‐pálida sem estrutura sem vasos nítidos. Os seguintes diagnósticos diferenciais dermatoscópicos foram considerados para o presente caso: carcinoma espinocelular/ceratoacantoma, que apresenta uma massa central amorfa e amarelo‐esbranquiçada de queratina, vasos em grampo e/ou vasos serpiginosos; verruga comum, que à dermatoscopia apresenta múltiplas papilas densamente compactadas, com ponto ou alça vermelha central, circundadas por halo esbranquiçado; molusco contagioso, que apresenta um poro central associado a estruturas amorfas polilobulares brancas a amarelas, circundadas por telangiectasias borradas.

Foi prescrito tratamento tópico com aceponato de metilprednisolona 0,1% por uma semana e pomada de ureia 10% duas vezes ao dia como terapia de manutenção, com melhora rápida do prurido e discreta diminuição do componente ceratótico.