Entre os pacientes com PFE, 53,1% eram do sexo feminino e a mediana de idade do início do quadro foi de 30 anos (Q1 16,3 – Q3 47,8). O fator desencadeante para o surgimento da doença mais comumente citado foi estresse emocional, por 31,3% dos pacientes, seguido por exposição ao sol, por 20,3%, e picadas de insetos, por 7,8%. Houve relato de história familiar de pênfigo em 14,1% dos pacientes e de doença autoimune em parente de 1° grau, em 32,8%. A escolaridade predominante foi o Ensino Fundamental (53,1%); uma minoria apresentava Ensino Superior – apenas 4,7% dos entrevistados. Quanto à profissão, predominaram trabalhadores do setor terciário (31,3%), seguido pelo setor primário (20,3%). Os estudantes respondiam por 15,6% do total de pacientes avaliados com PFE. A maioria dos pacientes informava já ter residido em zona rural e periurbana (53,1%), enquanto 46,9% tinham a zona urbana como local único de moradia. Consonante a isso, 71,9% relatavam vegetação próxima à residência e 54,7% confirmavam haver rios ou córregos nas proximidades do domicílio. A localidade de início da doença, na maioria dos casos, foi em municípios da região Metropolitana de Belo Horizonte (59,4%), seguido da região Norte (14,1%) (fig. 1).

Figura 1.

Mesorregiões de Minas Gerais e, em destaque verde e azul, as regiões arbitrariamente demarcadas nesse estudo (elaborado a partir de base geográfica do IBGE)

(0.31MB).

A topografia inicial generalizada foi a mais comum, ocorrendo em 64,1% dos pacientes. Seguindo essa tendência, a classificação segundo o estágio clínico no momento do diagnóstico foi, em sua maioria (76,6%), da forma generalizada bolhosa‐esfoliativa, seguida pela forma localizada em 9,4% dos pacientes. A mediana da quantidade de medicações sistêmicas necessárias para se alcançar a remissão da doença foi igual a dois, e a ocorrência de recaídas durante o acompanhamento do paciente foi observada em 59,4% dos casos.

Dos 58 pacientes com diagnóstico de PV, 46 apresentavam a forma mucocutânea e 12, a forma mucosa exclusiva, o que corresponde a 79,3% e 20,7%, respectivamente. Neste grupo, 65,5% eram do sexo feminino e a mediana de idade de início da doença foi de 45 anos. Os fatores desencadeantes mais associados pelos pacientes ao surgimento do quadro foram o estresse emocional (31,0%), a exposição ao sol (17,2%) e o estresse físico (5,2%). O relato de história familiar de pênfigo foi dado por 8,6% dos pacientes, enquanto de história de doença autoimune em parente de 1° grau, por 29,3%. A escolaridade predominante foi o Ensino Fundamental para 58,6% dos pacientes com PV, enquanto o Ensino Superior para apenas 3,4%. A profissão predominante no grupo foi do setor terciário (58,6%), seguido por igual percentual de pacientes do setor secundário e do lar (13,8% cada). A grande maioria dos pacientes havia residido apenas na zona urbana (87,9%) e negava domicílio próximo à florestas (60,3%) ou a rios ou córregos (74,1%). A maior parte dos pacientes (70,7%) relatava como localidade de início da doença um dos municípios da região metropolitana de Belo Horizonte, enquanto a segunda região mais referida foi o Sul de Minas, por 10,3% dos pacientes. A topografia de acometimento inicial mais relatado foi a mucosa, por 75,9% dos entrevistados; em 95,45% dos casos a mucosa oral. Quanto à mediana da quantidade de medicações sistêmicas utilizadas no manejo dos pacientes com PV, esse valor foi de 2,5 (Q1 2 e Q3 3). O percentual de pacientes nesse grupo que apresentou recaídas durante o acompanhamento foi de 79,3%.

As variáveis sexo, fatores desencadeantes, histórico familiar de pênfigo ou de doenças autoimunes, escolaridade e região do estado onde residia na época de início da doença não apresentaram diferenças relevantes do ponto de vista estatístico (tabelas 1 e 2).

Quanto à zona de moradia relatada pelos pacientes, a maioria do grupo com PFE residia na zona rural e periurbana, enquanto o grupo de PV residia majoritariamente na área urbana, com valor‐p de 0,000 (tabela 1). Em relação à presença de vegetação e rios ou córregos nas proximidades da residência, também houve diferença entre os dois grupos (valor‐p=0,000 e p=0,001, respectivamente) – para a maioria dos pacientes com PFE esses achados estavam presentes, enquanto para a maior parte dos pacientes com PV esses achados foram ausentes (tabela 1).

Houve diferença entre os grupos de pacientes com PFE e PV quanto às profissões, quando agrupadas em setores primário, secundário e terciário (tabela 3). Os pacientes com PFE apresentavam concentração maior no setor primário. No setor terciário, prevaleciam pacientes com PV. Além disso, 15,6% dos pacientes com PFE eram estudantes, enquanto no PV essa proporção foi de apenas 1,7%.

A mediana de idade de manifestação da doença apresentou diferença significante entre os grupos, e foi menor no PFE (tabela 4). Outra variável com diferença estatística entre esses dois diagnósticos foi a mediana de medicações sistêmicas necessárias para a remissão da doença, que foi maior no grupo com PV. O tempo de doença (intervalo entre o início das manifestações clínicas até a coleta dos dados) foi maior no PV, mas não houve diferença entre os grupos.

A ocorrência de recaídas também apresentou diferença entre os grupos, e foi mais comum entre os pacientes de PV do que entre os de PFE (valor‐p=0,018) (tabela 1).

O trabalho epidemiológico realizado no Serviço no formato de dissertação de mestrado em 2008 incluiu apenas pacientes com PFE. Por isso, o presente estudo utilizou como amostra comparativa apenas os 64 participantes com esse mesmo diagnóstico. O estudo de referência foi desenhado em duas etapas; na primeira, estudou‐se a amostra do Ambulatório de Dermatologia do HC‐UFMG/EBSERH (94 participantes) e, na segunda, foram avaliados os dados de outros serviços do estado (161 participantes).8 A comparação neste presente estudo foi realizada apenas com os pacientes da primeira etapa.

Os resultados evidenciam que não existia diferença na composição por sexo (p=0,889) e distribuição etária ao início de manifestação da doença (p=0,241) entre os grupos comparados (tabela 5).

A única variável analisada de maneira comparativa entre os dois grupos e que apresentou diferença estatística foi a zona de moradia, em que predominava a urbana no grupo de referência e a rural no atual (p=0,030), independente dos dados ignorados no estudo de 2008.

Em relação ao histórico familiar de pênfigo, a comparação entre os grupos não foi realizada, uma vez que havia 9,6% de dados não informados no estudo anterior e a proporção de casos com histórico familiar positivo foi baixa nos dois trabalhos (< 15%). Quanto à profissão, os setores primários e terciários mostraram percentuais próximos; no entanto, a comparação não foi feita em função do percentual de ignorados no estudo prévio, que chegou a 10,6%.

A população deste estudo apresenta maior frequência do sexo feminino em ambos os pênfigos, discreta no PFE e maior no PV, mas sem diferença estatisticamente significante. No estudo de 2008 no Serviço, também foi observado leve predomínio de acometimento do sexo feminino no PFE, porém sem diferença estatística quando se comparou ao número de indivíduos do estado de Minas Gerais por sexo.8 Na literatura, é descrito não haver diferença de sexo no PFE, diferente do PV, no qual predomina o sexo feminino.10–13

A idade de início do PFE, nesta amostra, é significantemente menor do que a do PV, em concordância com os dados da literatura. Estudos mostram acometimento de PFE em indivíduos mais jovens, com pico de incidência na 2ª e 3ª décadas de vida, enquanto o PV tem seu pico por volta da 4ª a 6ª décadas.11,13–15 Apesar disso, trabalhos brasileiros recentes sugerem queda na faixa etária de acometimento do PV em algumas regiões do país, como um estudo realizado no sudeste de São Paulo, que observou 17,7% de pacientes que manifestaram PV antes dos 30 anos.6,16

São necessários mais estudos para entender os fatores desencadeantes e agravantes dos pênfigos, pois reconhecê‐los permitiria identificar quais situações poderiam levar à quebra da tolerância imunológica e, por conseguinte, à indução do pênfigo, o que possibilitaria melhor orientação dos pacientes.17 O estresse emocional é amplamente reconhecido na literatura e foi o fator mais citado pelos pacientes nessa pesquisa; pode ser explicado pelo aumento do corticoide endógeno em situações de estresse, o que levaria ao aumento de citocinas indutoras do pênfigo.17,18 Apesar dessa hipótese, o estresse físico foi apontado como desencadeante por uma minoria dos pacientes. A radiação ultravioleta também é outro fator bem estabelecido e, neste estudo, a exposição ao sol foi o segundo fator mais referido em ambos os grupos.17 Quanto à exposição a medicamentos, vários trabalhos os colocam como principais desencadeantes, mas poucos pacientes de fato admitem essa associação, inclusive neste estudo, o que poderia ser explicado pelo viés de memória.13,17

No caso do PFE, muitos estudos citam a associação de picadas por insetos hematófagos, como os simulídeos (borrachudos).19 Um estudo caso‐controle verificou que as picadas de simulídeos eram 4,7 vezes mais frequentes em pacientes com PFE do que em indivíduos sem pênfigo.20 Outro trabalho verificou que indivíduos que apresentam o alelo HLA‐DRB1 e que são repetidamente picados por insetos hematófagos apresentam risco relativo maior para a produção de IgM e IgE contra antígenos salivares desses insetos.3 Os anticorpos produzidos contra os antígenos LJM11 e LJM17, presentes nas glândulas salivares de Lutzomyia longipalpis (mosquito‐palha, transmissor da leishmaniose), podem interagir com a Dsg1, em virtude de semelhanças estruturais entre essas proteínas, o que poderia desencadear a doença por reação cruzada.21 Apesar disso, esse fator foi pouco referido pelos pacientes de PFE deste estudo, não havendo diferença significante quando comparado ao grupo de PV.

O histórico familiar de PFE é bastante citado na literatura, com relatos como 18,05% em estudo realizado em 1972, em Goiás (região Centro‐Oeste).22 No estudo de 2008, realizado na mesma instituição deste trabalho, observou‐se acometimento familiar em 7,45% dos pacientes com PFE, percentual menor que o encontrado no presente estudo (14,1%).8 Quanto ao PV, há raros relatos de casos familiares, mas nesta amostra o percentual foi de 8,6% e sem diferença estatística em relação ao PFE. Esse percentual aumentado poderia ser atribuído à pequena população avaliada. O PV é considerado mais incidente em pacientes com determinados alelos HLA, tais como HLA‐DRB1*0402 (mais prevalente entre os judeus Asquenazes), HLA‐DRB1*1401, HLA‐DRB1*1404 e HLA‐DQB1*0503.23 Apesar disso, a correlação exata entre um determinado perfil genético com um perfil clínico específico não foi elucidada e outros genes não‐HLA possivelmente também estão envolvidos, sendo essa doença descrita como poligênica.17,24 Estudos que relataram casos familiares de PV e investigaram os alelos HLA relacionados não encontraram correspondência entre eles.4,25–27 Também já foram realizados estudos que demonstraram associação do PFE com alelos HLA específicos, como HLA‐DRB1*0404, HLA‐DRB1*1402 e HLA‐DRB1*1406, com risco relativo para PFE de 14.3,28 O estudo genético dos participantes não foi incluído neste estudo.

Os pênfigos são doenças bolhosas autoimunes e, por essa característica etiopatogênica, há muitos relatos de história familiar de doença autoimune, sendo mais comuns as doenças tireoidianas.13,17 Nesta amostra, observou‐se percentual considerável de associação entre PFE ou PV e doença autoimune na família, com aproximadamente 30% de pacientes, em cada grupo, com esse relato.

A escolaridade predominante obtida nos dois grupos de pacientes foi o Ensino Fundamental incompleto ou completo, o que pode refletir o perfil socioeconômico da população avaliada, proveniente de um serviço de referência do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa variável não foi abordada por Pimentel (2008); entretanto, acredita‐se que seja um dado epidemiológico importante em virtude das características sociodemográficas usualmente relacionadas aos pacientes com diagnóstico de PFE.

Já em relação à profissão, a maioria dos pacientes está alocada em atividades do setor terciário, o qual é o principal setor econômico do Brasil. Entretanto, evidenciou‐se predomínio de atuação no setor primário pelos pacientes com PFE, consonante com a literatura, que descreve essa doença como predominante em profissionais que atuam em atividades rurais, agrícolas e de construção de rodovias.14 Inclusive, estudos mostram que, historicamente, a doença acompanhou as atividades de extrativismo, com redução de casos nos locais urbanizados.14,19 O PV, por sua vez, é doença encontrada mais na zona urbana, o que justifica o percentual menor de pacientes no setor primário da economia. Quanto aos estudantes, eles são mais frequentes no grupo do PFE, o que está de acordo com o fato de a faixa etária de acometimento dessa doença ser mais baixa. Essas diferenças foram estatisticamente significantes.

Descreve‐se, há muitos anos, uma tendência do PFE de se concentrar na zona rural, inclusive com melhor controle da doença quando o paciente se encontra em regiões mais urbanizadas.19 Esse estudo corrobora esses relatos, pois é visto que a maioria dos pacientes com PFE reside em áreas periurbanas e rurais, em contraposição aos pacientes de PV, que são majoritariamente urbanos. Como esperado, a presença de vegetação, rios ou córregos próximos ao domicílio também é mais observada no grupo de PFE do que no de PV, dado também descrito na literatura.19

A delimitação da endemia do PFE em certas mesorregiões e áreas do país já foi objeto de várias pesquisas, mas nenhuma conseguiu elucidar os fatores etiológicos envolvidos – ainda não se sabe a causa da doença e por que ela ocorre em determinadas regiões.8 Não houve diferença entre local de início da doença entre PFE e PV quanto às cinco regiões determinadas neste estudo. Entretanto, essa variável é influenciada pelo fato de terem sido estudados apenas os pacientes de um único serviço do estado e que não recebe necessariamente pacientes de todas as regiões de MG.

Neste estudo, a topografia inicial de acometimento do PFE é predominantemente generalizada, que consiste em lesões disseminadas na face, tronco e membros nas primeiras semanas após o surgimento do quadro e costuma ocorrer de maneira gradual.3,14,29 Na literatura, é descrito que a maioria dos pacientes permanece com a forma localizada da doença, em discordância ao obtido neste estudo, o que talvez possa ser explicado pela amostra ser de um serviço de atenção terciária que atende a demandas mais graves.29 Quanto ao PV, a mucosa oral foi o local de acometimento inicial na maioria dos pacientes, o que está de acordo com a literatura, que descreve esse sítio anatômico como a topografia inicial em 70% dos casos.12 Houve 20,7% de pacientes com PV na forma mucosa exclusiva, o que poderia ser justificado por diagnóstico mais precoce dos casos que procuraram atendimento no serviço.

O PV é reconhecidamente uma doença de maior morbidade que o PFE e é considerada de controle mais difícil.30 Isso é corroborado pelo presente estudo, uma vez que o número de diferentes medicações sistêmicas necessárias para a remissão do quadro é maior no PV e a ocorrência de recaídas ao longo do acompanhamento do paciente também é mais frequente nesse grupo.

O estudo de Pimentel (2008) foi conduzido no Serviço de Dermatologia do HC‐UFMG/EBSERH em um contexto em que predominavam pacientes com PFE em detrimento aos de PV.8 O trabalho havia abordado apenas pacientes de PFE, o que limitou a comparação a apenas este diagnóstico.

Os dados mostraram que não houve mudança significante na composição de sexo e idade entre os pacientes de PFE atendidos no Serviço nos últimos 15 anos, considerando o período avaliado em cada estudo.

Entretanto, em relação à zona de moradia, o grupo de referência apresentou a maioria dos pacientes advinda de área urbana (47,9%), enquanto nos dados atuais a maioria foi de área periurbana e rural (53,1%; valor‐p=0,030). Essa diferença pode ser explicada pelo fato de este estudo incluir áreas periurbanas no grupo de área rural, enquanto o estudo anterior não fez essa distinção.

O presente estudo sugere um crescimento do número de casos de PV no Serviço nos últimos anos e é pioneiro em Minas Gerais. Demonstra, ainda, que as características epidemiológicas e clínicas do PV mantêm diferenças importantes das do PFE. Infelizmente, não há documentação prévia de PV para se fazer estudo comparativo entre prevalências prévias e atuais, mas os dados obtidos contribuirão para pesquisas futuras com este objetivo.

Considera‐se que a população do estudo é representativa do estado, pois apresenta semelhanças à amostra do trabalho realizado no Serviço em 2008, que inferiu que o Ambulatório de Dermatologia do HC‐UFMG/EBSERH é local que possui amostra representativa de doentes com pênfigo do estado de Minas Gerais.8

Apesar disso, ressaltam‐se as limitações inerentes a um estudo transversal e ao fato de a população avaliada advir de um hospital de atenção terciária, que não é referência a todas as regiões do estado; é recomendável que novas pesquisas avaliem pacientes de localidades representativas de toda Minas Gerais, a fim de se confirmar a tendência observada.

Existe o viés de memória para a coleta de informações, além do fato de o agrupamento da residência em zonas urbana e periurbana/rural não considerar exposições temporárias durante o lazer ou se houve residência temporária em outras regiões, o que pode representar um viés de análise.8

Destaca‐se, ainda, o fato de o levantamento de dados ter sido realizado em período de seis meses, além de ter sido executado durante a pandemia de COVID‐19, o que pode ter influenciado na procura por atendimento médico no período da coleta dos dados.

Ainda assim, considera‐se este trabalho importante no cenário das doenças bolhosas autoimunes no Brasil, visto que o pênfigo, principalmente o PV, apresenta alta morbidade e, em muitos casos, o atraso no diagnóstico acarreta perda de qualidade de vida e aumento do risco de eventos adversos pelas medicações utilizadas para o tratamento. Ressalta‐se a importância de se conhecer melhor as características epidemiológicas e clínicas dessas doenças a nível estadual, a fim de se otimizar seu reconhecimento e manejo.