Os linfomas cutâneos primários (LCPs) são neoplasias que surgem na pele, sem acometimento concomitante de outros órgãos por até seis meses após o diagnóstico. Os LCPs apresentam ampla diversidade clínica, imunofenotípica, histológica e prognóstica.1

Os LCPs de células B (LCCB) representam 20 a 25% de todos os LCPs.1,2 Na classificação atual da Organização Mundial da Saúde e da European Organization for Research and Treatment of Cancer (OMS‐EORTC), o LCCB tipo perna (leg type) tem prognóstico intermediário, representando 10 a 20% dos LCCB.3 Esse tipo geralmente afeta idosos na faixa dos 70 anos.4 O diagnóstico é feito pela associação entre a clínica, a histopatologia, a imuno‐histoquímica e a biologia molecular.1 A terapêutica baseia‐se na quimioterapia, e pode ser associada à radioterapia.

O objetivo deste artigo é relatar o caso de um paciente jovem acometido por LCCB tipo perna (leg type), por sua apresentação clínica exuberante e raridade de diagnóstico.

Paciente do sexo masculino, 43 anos, atendido em 2018 em serviço terciário de Oncologia onde recebeu o diagnóstico de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, firmado a partir de biópsia de linfonodo inguinal direito com padrão de positividade para CD20 (L26), bcl‐6 (LN22) e o Ki‐67 (30‐9) de 80% (fig. 1). Naquela ocasião, recebeu tratamento quimioterápico com rituximabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e prednisona (R‐CHOP) e radioterapia adjuvante, com remissão da doença documentada por PET‐SCAN. Após sete meses, referiu o surgimento de lesão nodular, assintomática, única, na coxa direita, com crescimento rapidamente progressivo. Evoluiu com diversas lesões tumorais e vegetantes acometendo todo o diâmetro da coxa direita, de tamanhos variados, dolorosas, que ulceraram e coalesceram formando uma placa extensa, com pontos de sangramento, tecido fibrinoide e odor fétido (figs. 2 e 3). Negou perda de peso, sudorese noturna ou febre; o estadiamento excluiu o acometimento de outros órgãos. O paciente relatou ser diabético. Sorologias para HIV 1 e 2 foram não reagentes. O histopatológico da lesão da coxa direita, realizado em outubro de 2019, demonstrou achados consistentes com linfoma difuso de grandes células B tipo perna (leg type). A imuno‐histoquímica foi positiva para CD20 (L26) e o Ki‐67 (30‐9) de 80%, e negativa para CD3 (2GV6) (figs. 4 e 5).

Figura 1.

Linfoma não Hodgkin de grandes células infiltrando o linfonodo inguinal com extensão ao tecido adiposo perilinfonodal (Hematoxilina & eosina, 200×).

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Figura 2.

Lesões tumorais, infiltradas e vegetativas, agrupadas em placa com áreas de ulceração, em faces anterior e interna da coxa direita.

(0.41MB).

Figura 3.

Lesões tumorais, infiltradas e vegetativas, agrupadas em placa com áreas de ulceração, em faces interna e posterior da coxa direita.

(0.39MB).

Figura 4.

Histopatológico de fragmento cutâneo da coxa. Linfócitos neoplásicos (*) infiltrando difusamente a derme (Hematoxilina & eosina, 200×).

(0.68MB).

Figura 5.

Imuno‐histoquímica de fragmento cutâneo (200×): células neoplásicas difusamente positivas para CD20 e com alto índice proliferativo (Ki67), além de raras linfócitos “T” residuais não neoplásicas CD3+ (Imunoperoxidase, 200×).

(0.54MB).

Atualmente, o paciente encontra‐se em tratamento quimioterápico, protocolo RADHAP 21, composto por rituximabe, cisplatina e citarabina. Após o final de três ciclos, o paciente apresentou excelente resposta, com regressão das lesões (fig. 6). Em razão da agressividade do linfoma e da raridade do subtipo, indicou‐se também transplante de medula óssea autólogo.

Figura 6.

Lesões tumorais em involução, na fase interna da coxa direita, após o terceiro ciclo de quimioterapia.

(0.37MB).

Relata‐se o caso de LCCB tipo perna, com boa resposta terapêutica. Esse tipo histológico é pouco comum, raro em jovens e em pessoas do sexo masculino. Além disso, o caso em tela destaca‐se pela exuberância clínica.

Classifica‐se linfoma como cutâneo primário quando não atinge concomitantemente, e por até seis meses, outros órgãos. Apesar de o paciente apresentado ter tido diagnóstico prévio de linfoma, o segundo diagnóstico foi considerado cutâneo primário porque, naquele momento e até então, não houve acometimento de outros órgãos; assim, os dois linfomas diagnosticados foram considerados independentes entre si.

O LCCB tipo perna (leg type) acomete geralmente o membro inferior e, esporadicamente, outros locais como o tronco, na frequência de 7,5 a 13,3%.5 Tem prognóstico intermediário, acomete geralmente pessoas com mais de 70 anos e do sexo feminino. Clinicamente, apresenta‐se como nódulos ou tumores eritemato‐violáceos, de rápido crescimento, que podem ser únicos ou múltiplos, agrupados, ulcerados, localizados em uma ou ambas as pernas.1 A sobrevida dos pacientes em cinco anos varia de 36 a 55%, enquanto nos demais subtipos é de 95%.6

Em grandes séries, a disseminação extracutânea foi observada em 43% dos pacientes, e ocorre principalmente para os linfonodos, a medula óssea e o sistema nervoso central. Os fatores causais ainda não estão totalmente elucidados, mas especula‐se que possa haver uma resposta linfoproliferativa a estímulos antigênicos na pele.6,7 Alguns estudos europeus mostram associação com infecção por Borrelia burgdorferi, mas não há dados semelhantes nos EUA e no Brasil.2

Na análise histopatológica, ocorre um infiltrado denso na derme e no subcutâneo, formado por centroblastos e imunoblastos, que está separado da epiderme por uma faixa de colágeno – a zona de Grenz. Raramente há epidermotropismo.1,4 Pode haver também mitose e pequeno número de linfócitos T reativos, que se limitam às áreas perivasculares.8

As células neoplásicas são positivas para bcl‐2, CD20, CD22 e CD79a. Em geral, há positividade também para bcl‐6, MUM‐1 e FOXP1, enquanto CD10 e CD138 são negativos. A expressão de bcl‐2 confere um mau prognóstico e pode auxiliar na distinção do LCCB tipo perna das outras formas de LCCB.4,9 Grange et al. (2007), em estudo de 60 pacientes com LCCB tipo perna, demonstraram que a localização no membro inferior e a presença de múltiplas lesões pioraram o prognóstico, com taxas de sobrevida em três anos de 43% no subtipo perna e 77% no subtipo não perna.10

Quanto ao tratamento, as opções terapêuticas de primeira linha são a quimioterapia com rituximabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e prednisona (R‐CHOP), com ou sem adição de radioterapia, porém essa conduta é pouco documentada. Para os pacientes que apresentam lesão localizada ou sem condição clínica para tratamentos agressivos, pode‐se considerar monoterapia com rituximabe ou radioterapia.8

O tratamento indicado para o paciente do caso foi o protocolo RADHAP 21, com rituximabe, cisplatina e citarabina, a cada 21 dias. Houve regressão das lesões após o terceiro ciclo, com boa resposta terapêutica até o momento.

Nenhum.

Camila Gonçalves Pinheiro: Obtenção de dados, redação do manuscrito.

Lafayette Cavalcanti Bezerra Dias Cruz: Obtenção de dados.

Alexandre Rolim da Paz: Obtenção de dados.

Luciana Cavalcante Trindade: Revisão crítica para conteúdo intelectual importante, aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.