O vitiligo é distúrbio adquirido e progressivo da pigmentação, caracterizado pelo desenvolvimento de máculas brancas bem definidas na pele.1 É a causa mais frequente de despigmentação, com prevalência estimada de 0,1 a 2% em adultos e crianças.2 Homens e mulheres são afetados igualmente, sem diferenças étnicas, raciais ou socioeconômicas relevantes.3 O vitiligo pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde a primeira infância até o fim da idade adulta; observa‐se um pico de incidência na segunda e terceira décadas de vida.4

Embora muitas teorias sobre a etiologia do vitiligo tenham sido propostas, a causa exata ainda é desconhecida. Predisposição genética, autoimunidade, substâncias bioquímicas, infecção viral, autodestruição de melanócitos, estresse oxidativo, destruição de células neurais e melanocitorragia são as hipóteses mais comuns apresentadas na literatura.5 O curso clínico do vitiligo é variado: as lesões podem permanecer estáveis ou progredir lentamente por anos.1 O índice de área comprometida pelo vitiligo (vitiligo area severity index [VASI]) e o índice de atividade da doença vitiligo (vitiligo disease activity score [VIDA]) podem ser usados para a avaliação da gravidade e atividade da doença.6 Apesar de não haver cura para o vitiligo, existem algumas modalidades de tratamento que podem interromper a progressão das lesões e induzir graus variados de repigmentação. Deve ser implantada uma abordagem individualizada com base na idade do paciente, tipo de pele, extensão, localização e grau de atividade da doença, bem como do impacto do vitiligo na qualidade de vida.7

A síndrome metabólica (SM) é problema de saúde alarmante que afeta aproximadamente um quarto da população adulta mundial.8 A presença de SM aumenta de maneira proeminente o risco de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares que levam a complicações graves, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.9 Por outro lado, é notável o aumento dramático de doenças autoimunes nos países ocidentais após o surto de obesidade.10 Além disso, a SM é considerada um estado inflamatório crônico de baixa intensidade, que pode resultar em níveis aumentados de mediadores pró‐inflamatórios, como fator de necrose tumoral alfa (TNF??), interleucina‐1 (IL‐1), interleucina‐6 (IL‐6), inibidor do ativador plasminogênico‐1 (PAI‐1) e proteína C reativa (PCR).9 Assim, a relação entre SM e doenças autoimunes tem sido investigada em muitos estudos.10 A literatura também apresenta publicações que investigaram a associação entre SM e doenças dermatológicas como vitiligo e psoríase.11–17 Além disso, o papel do metabolismo da vitamina B12 no vitiligo foi avaliado em alguns estudos.18–20

O presente estudo teve como objetivo investigar a associação entre vitiligo e SM.

O vitiligo é um distúrbio pigmentar adquirido, de origem desconhecida, e é o distúrbio despigmentante mais comum em todo o mundo.1,2 Ele pode ter um importante impacto psicossocial nos pacientes e diminuir sua qualidade de vida.23 No entanto, como a causa exata da doença ainda não foi descoberta, nenhum tratamento curativo está disponível no momento.7 Assim, os protocolos de manejo da doença são em sua maioria conservadores e se concentram em preocupações cosméticas.7 Entretanto, estudos recentes destacaram um perigo muito maior para a saúde: a associação entre vitiligo e SM.11,13,17 Como Pietrzak et al. afirmaram, se for comprovada a existência de distúrbios metabólicos no vitiligo, o manejo futuro desses pacientes será alterado.11 A SM aumenta em cinco vezes o risco de desenvolver diabetes melito tipo 2 e em duas vezes o risco de desenvolver doença cardiovascular nos próximos cinco a dez anos.9 Além disso, pacientes com SM apresentam risco duas a quatro vezes maior de AVC, três a quatro vezes maior de infarto do miocárdio e duas vezes maior de morrer por esses eventos em comparação com a população sem SM, independentemente de uma história prévia de eventos cardiovasculares.9 Portanto, é crucial evitar as graves complicações da SM com a adoção de mudanças no estilo de vida e o controle dos fatores de risco. Além disso, o manejo ideal da SM pode melhorar o curso clínico do vitiligo.

Acredita‐se que alterações nas concentrações de citocinas, autoimunidade e predisposição genética sejam os principais fatores na patogênese do vitiligo.13,17 Além disso, o vitiligo não afeta apenas a pele, apresenta várias manifestações sistêmicas.13,17 Alguns estudos apontam que a produção de autoanticorpos no vitiligo também pode causar o desenvolvimento de comorbidades autoimunes, como alopecia areata, doença autoimune da tireoide, doença de Addison, anemia perniciosa, diabetes melito tipo I e miastenia gravis.5,11 Além disso, níveis aumentados de citocinas pró‐inflamatórias, como TNF‐α, IL‐1 e IL‐6, podem levar à resistência a insulina e aterosclerose.11 Em seu estudo, Karadag et al. afirmaram que a resistência a insulina e alterações no perfil lipídico (níveis reduzidos de colesterol HDL e aumento dos níveis de colesterol LDL e resistência à insulina) podem ocorrer em pacientes com vitiligo.24 Além disso, em outro estudo, Karadag et al. observaram níveis mais altos de homocisteína em pacientes com vitiligo em comparação com os controles.18 A homocisteína inibe a tirosinase, uma enzima que participa da síntese de melanina e é um marcador de doenças cardiovasculares.18 Além disso, Silverberg et al. descobriram que pacientes com vitiligo apresentam maiores concentrações de homocisteína e menores concentrações séricas de vitamina B12.25 Segundo estudos recentes, os melanócitos estão presentes não apenas na pele e nos folículos pilosos, mas também nas células do epitélio pigmentado da retina, em algumas células do ouvido interno, em algumas partes do sistema nervoso central e no tecido adiposo.11,26,27 Acredita‐se que os melanócitos no tecido adiposo participem de reações anti‐inflamatórias e na redução ou ligação de espécies reacionais de oxigênio. 11,26,27 Randhawa et al. observaram taxas mais altas de melanogênese em pacientes obesos.27 Hoggard et al. e Hoch et al. encontraram níveis mais altos de hormônio estimulante de alfa‐melanócitos (α‐MSH), que se ligam ao receptor de melanocortina 1 (MC1R) em adipócitos humanos e estimulam a melanogênese.28,29 Assim, Pietrzak et al. concluíram que a redução do número de melanócitos juntamente com a redução da melanogênese no tecido adiposo pode ser a causa comum subjacente ao estresse oxidativo, tanto no vitiligo quanto na SM.11 Page et al. sugeriram que agonistas da produção de melanina devem ser testados para prevenir o desenvolvimento de SM.26 Da mesma forma, em seu relatos de caso, Noel et al. indicaram estatinas como medicamentos imunomoduladores para o tratamento do vitiligo.30 Após a publicação do artigo de Pietrzak et al., a associação entre vitiligo e SM atraiu a atenção de mais pesquisadores.13,17 Atas et al. demonstraram que pacientes com vitiligo estão em maior risco de desenvolver MS e apontaram que características clínicas negativas da doença, como maior atividade da doença, maior área, vitiligo segmentar e de maior duração são preditores independentes do desenvolvimento de SM.13 Além disso, Sharma et al. observaram uma presença significativa de SM em pacientes com vitiligo. No entanto, eles não demonstraram uma associação entre SM e gravidade/atividade do vitiligo.17

No presente estudo, foram observadas taxas mais altas de hipertensão arterial, hiperlipidemia, obesidade, consumo de álcool, reposição de vitamina B12 e SM (segundo ambos os critérios) em pacientes com vitiligo em comparação aos controles. Os níveis médios de FPG, LDL, PCR, PAS e PAD foram estatisticamente significativamente maiores no grupo de estudo. Além disso, observou‐se um aumento da frequência de SM à medida que a gravidade/atividade do vitiligo aumentava. As taxas de SM, de acordo com os critérios NCEP‐ATPIII e IDF, foram estatisticamente maiores no grupo de estudo, mesmo após a exclusão dos pacientes com obesidade, diabetes melito, tireoidite de Hashimoto, deficiência de vitamina B12 e consumo de álcool. Além disso, o valor médio da PCR no grupo C foi superior aos valores médios nos grupos A e B, o que provavelmente ocorreu devido ao aumento das taxas de inflamação sistêmica com a atividade da doença. Os presentes achados são quase consistentes com os achados dos estudos feitos por Atas et al. e Sharma et al.13,17 No entanto, ao contrário do estudo de Sharma et al., foi observada uma relação significativa entre a gravidade do vitiligo e a presença de SM.17 A maior taxa de reposição de vitamina B12 em pacientes com vitiligo observada no presente estudo foi consistente com os achados do estudo de Karadag et al.18 O vitiligo não segmentar pode estar mais associado à inflamação crônica e à SM, de acordo com os achados desse estudo. Da mesma forma, a literatura indica que o vitiligo segmentar está principalmente associado a fatores genéticos e autoimunes, enquanto a SM foi relatada como mais frequente em pacientes com vitiligo não segmentar.1,3,5,13 Além disso, os índices mais altos de VASI e VIDA nos pacientes com vitiligo não segmentar indicaram uma doença mais extensa e ativa, o que poderia ser outra razão para a coexistência de inflamação crônica nesses pacientes.1,3,5,13

Os principais aspectos positivos do presente estudo foram seu desenho prospectivo, número relativamente grande de pacientes incluídos, alto número de parâmetros e homogeneidade dos resultados dos exames laboratoriais. Por outro lado, suas principais limitações foram a experiência em um único centro, ausência de marcadores de estresse oxidativo mais específicos, pequeno número de pacientes no grupo vitiligo segmentar e falta de seguimento de longo prazo dos pacientes. Tanto a SM quanto o vitiligo são síndromes dinâmicas com alteração da gravidade ao longo dos anos; o presente estudo teve apenas como objetivo demonstrar a associação transversal da gravidade da doença com a presença de características da SM. Estudos prospectivos adicionais podem ser feitos para confirmar os resultados do presente estudo.

A frequência da SM foi maior em pacientes com vitiligo não segmentar e a taxa foi maior na forma ativa/grave da doença. Assim, controlar os fatores de risco, promover mudanças no estilo de vida e adotar uma abordagem multidisciplinar para a SM podem ser benéficos em pacientes com vitiligo. Terapias específicas para o tratamento da inflamação sistêmica e do estresse oxidativo devem ser os alvos dos médicos que tratam pacientes com vitiligo.

Nenhum.

Efsun Tanacan: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Nilgun Atakan: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.