Máculas acrômicas de limites bem definidos. Pode apresentar‐se como lesão única de extensão variável ou múltiplas pequenas áreas acrômicas em meio à pele normal ou hipercrômica. A borda anterior do couro cabeludo é a área mais frequentemente acometida (fig. 4), mas é provável que todas as áreas acometidas pelo LPPigm também possam apresentar lesões vitiligoides, uma vez que advêm do mesmo evento histopatológico.

Figura 4.

Máculas acrômicas na região da linha de implantação capilar em paciente com diagnóstico de alopecia fibrosante frontal.

(0.18MB).

Em 2014 foi publicado um artigo demonstrando que dermatite de interface dermoepidérmica pode ser responsável por lesões acrômicas vitiligoides em pacientes com AFF, de maneira análoga ao que é observado no lúpus eritematoso subagudo vitiligoide ou na variante melasma‐símile do líquen plano actínico. Nesse relato de caso, a localização das lesões na borda anterior do couro cabeludo e no pescoço, além do exame histopatológico com alteração da interface dermoepidérmica, indicaram que o mesmo processo responsável pelas lesões hipercrômicas publicadas como LPPigm associado à AFF no ano anterior podem, mais raramente, gerar lesões clinicamente acrômicas, ao invés de hipercrômicas.40

Existem alguns relatos de vitiligo em pacientes com AFF. Nesses casos, a histologia é fundamental para excluir a possibilidade de lesões vitiligoides decorrentes de dermatite de interface dermoepidérmica. Mesmo nesses casos em que se sugerem dois diagnósticos diferentes associados, levanta‐se a hipótese de uma via fisiopatológica comum entre as duas doenças envolvendo citotoxicidade de linfócitos T CD8+nos melanócitos e queratinócitos.41,42

A frequência de lesões vitiligoides associadas à AFF é provavelmente rara. Mesmo que erroneamente diagnosticadas como vitiligo, a associação das duas doenças foi encontrada em apenas 1,1% dos casos de uma revisão com 932 pacientes,8 2,4% em um grande estudo caso‐controle espanhol14 e 2,5% na maior série franco‐alemã publicada até o presente.43 Em todos relatos, a prevalência de vitiligo em pacientes com AFF ficou muito próxima do encontrado na população em geral, que é de 0,5%‐2,0%.44

As lesões acrômicas associadas à AFF podem ocorrer em pacientes de qualquer fototipo, e são mais evidentes quanto mais pigmentada for a pele.

O principal achado histopatológico das lesões vitiligoides associadas à AFF é a presença de alterações da interface dermoepidérmica, incluindo algum grau de derrame pigmentar.40 Diferentemente do LPPigm, entretanto, a quantidade de derrame pigmentar, em geral, é pequena. É provável que a fisiopatogênese desse quadro seja semelhante à do LPPigm, com participação de substâncias tópicas fotossensibilizantes.

No relato de caso que descreveu as lesões vitiligoides associadas à AFF, as lesões apareceram anos após o diagnóstico da alopecia.40 O fato de as lesões acrômicas surgirem antes do diagnóstico de AFF em alguns relatos não pode ser considerado suficiente para excluir a possibilidade de lesões vitiligoides associadas à AFF. À semelhança do que ocorre com LPPigm, a dermatite de interface epidérmica pode preceder em anos o envolvimento folicular da AFF.9

Não existem relatos de tratamento das lesões vitiligoides associadas à AFF. Considerando sua provável etiologia inflamatória, os mesmos tratamentos propostos para vitiligo pedem ser tentados.45 Pela possibilidade do papel de substâncias tópicas e da fotossensibilidade na etiopatogênese das lesões, o uso de substâncias tópicas e fotossensibilizantes deve ser preferencialmente evitado.

As lesões vitiligoides, de modo semelhante ao LPPigm, ampliam o entendimento da AFF como doença de interface dermoepidérmica e não apenas folicular.

Corresponde a área hipocrômica mal delimitada na região da linha de implantação capilar afetada pela AFF (fig. 5). A região é mais visível quando a pele da face apresenta elevado grau de pigmentação e fotodano. Em pacientes de pele clara e com pouco fotodano, o uso da lâmpada de wood pode ajudar a evidenciar a hipocromia.46 Em geral, está associada à atrofia cutânea observada clinicamente como pele lisa10 e pela visualização de vasos sanguíneos de maior calibre.47

Figura 5.

Mácula hipocrômica mal delimitada na região da linha de implantação capilar em paciente com alopecia fibrosante frontal.

(0.14MB).

Em sua primeira descrição da doença, em 1994, Kossard descreveu a hipocromia da linha de implantação contrastando com a pele da fronte como característica clínica da nova entidade.4 Na ocasião, a diferença de cor entre a borda afetada do couro cabeludo e a pele fotodanificada da face foi justificada como resultado da fotoproteção que os cabelos normalmente presentes teriam dado à região. Anos depois, um estudo mostrou que essa hipocromia não é resultado da falta de exposição solar, mas da redução do número de melanócitos no local.46

Não existem estudos sobre a frequência desse achado nos pacientes com AFF, mas na prática não é um achado incomum. Em um estudo sobre hipopigmentação na região das sobrancelhas, 84% das 20 pacientes descritas também apresentavam hipopigmentação na linha de implantação capilar, corroborando a impressão clínica de que é alteração frequente. Todas as pacientes desse estudo tinham fototipo alto, mas é provável que esse fato seja apenas um facilitador da visualização mudar para: da hipocromia.48

Estudo com biopsias de couro cabeludo publicado em 2017 demonstrou redução do número de melanócitos em cinco casos de AFF comparado com quatro casos de LPP e 10 pacientes controle.46 Além do pequeno tamanho da amostra, uma provável variação normal desse parâmetro nas diferentes regiões do couro cabeludo deve ser considerada.

Esse mesmo estudo também sugere menor espessura epidérmica nessa pequena série de pacientes de AFF,46 mas estudo posterior com microscopia confocal e comparação da mesma região do couro cabeludo apresentou resultado discordante.49 Considerando que os melanócitos estão localizados na camada basal da epiderme, sua redução também pode ser um indício do acometimento da interface dermo‐epidérmica. Recentemente um trabalho brasileiro identificou redução na contagem de melanócitos na região superior do folículo piloso em paciente com AFF, porém sem um grupo controle.50

Não há dados sobre a relação temporal entre a hipocromia da linha de implantação e a alopecia.

Nenhum tratamento foi sugerido até o momento.

A hipocromia da borda afetada do couro cabeludo é provavelmente parte das manifestações da dermatite de interface dermoepidérmica associada à AFF. Seu reconhecimento pode ser útil para diferenciar de outras alopecias da borda anterior do couro cabeludo como fronte alta ou alopecia areata ofiásica.

Eritema difuso ou reticulado mal delimitado, clinicamente semelhantes à rosácea eritêmato‐telangiectásica (fig. 6). Localizado em geral na região centro‐facial, eventualmente pode ocorrer na região das sobrancelhas ou acometer toda a face. É característica a exacerbação da lesão com desencadeantes como calor e consumo de bebidas alcoólicas, de maneira análoga ao observado na rosácea. Maior sensibilidade cutânea a diversos contactantes está frequentemente associada. Não há critérios claros que definam se essas alterações são apenas rosácea‐símile ou se na verdade o paciente tem a rosácea como doença cutânea associada à AFF. A dermatite de interface no exame anatomopatológico pode ser considerado critério presente nas alterações rosácea‐símile da AFF, mas não na rosácea.

Figura 6.

Eritema e telangiectasias na região malar, zigomática e peri‐palpebral em paciente com alopecia fibrosante frontal.

(0.48MB).

A descrição de lesões eritematosas associadas à AFF foi publicada 2015 em um estudo espanhol sobre lesões faciais associadas à AFF. Nesse artigo foram descritas sete pacientes com diagnóstico prévio de rosácea decorrente do quadro de eritema facial associado à sensação de queimação no local, mas cujas biopsias demonstraram haver dermatite de interface dermoepidérmica.23

Não existem dados sobre a prevalência de alterações rosácea‐símile nos pacientes com AFF. Em estudo espanhol com 103 pacientes, a rosácea foi considerada a comorbidade dermatológica mais frequentemente associada à AFF.51 Enquanto a população geral espanhola apresenta frequência de 10% de rosácea, o grupo de pacientes com AFF apresentou esse diagnóstico em 34% dos casos. Vale ressaltar que a maioria desses casos era classificada como rosácea eritêmato‐telangiectásica,51 uma forma clinicamente indistinguível das lesões eritematosas associadas à AFF. Questiona‐se se alguns desses casos descritos como rosácea poderiam ser, na verdade, lesões eritematosas associadas à AFF, uma vez que a realização de biopsia em lesões eritematosas da face é rara.

Todos os casos de AFF com lesões eritematosas descritos em 2015 eram caucasianos.23 O fototipo do paciente pode facilitar ou dificultar a visualização dessas alterações de cor. O eritema é mais fácil de visualizar em pacientes de fototipo baixo.

O mecanismo fisiopatológico das alterações rosaceiformes parece ser semelhante ao das outras manifestações clínicas resultantes da dermatite de interface dermoepidérmica associada à AFF. Da mesma maneira, os achados histopatológicos das lesões eritematosas também incluem: atrofia epidérmica, infiltrado liquenoide interfolicular, apoptose de queratinócitos e incontinência pigmentar na derme.23 A presença de dermatite de interface pode ajudar a diferenciá‐la da doença rosácea eritêmato‐telangiectásica, em que há predomínio de infiltrado inflamatório linfo‐histiocitário perivascular e dilatação de vasos superficiais no exame histopatológico.52 Existe a hipótese de que as lesões eritematosas possam ser a manifestação clínica final da dermatite de interface dermoepidérmica em pacientes com fototipo baixo ou uma fase inicial dessa dermatite que culminará com lesões hipercrômicas tipo LPPigm em pacientes com maior grau de pigmentação epidérmica.23

Não há dados publicados sobre a relação temporal entre o surgimento das alterações rosácea‐símile e o início da alopecia. Na experiência dos autores, essa manifestação costuma preceder a alopecia em muitos anos, e geralmente é diagnosticada e tratada como rosácea por muito tempo.

Não há descrição de tratamento de alterações rosácea‐símile associadas à AFF. Caso haja comprovação histológica da dermatite de interface dermoepidérmica, a mesma lógica de tratamento do LPPigm deve ser seguida. Como na maioria dos casos não se realiza biopsia na face, a presença de manifestações rosaceiformes é inicialmente abordada da mesma maneira que na rosácea clássica.53 Doxiciclina e isotretinoína oral são opções interessantes nesses, casos pois podem também ser úteis para o controle da inflamação folicular e das pápulas faciais, quando associadas. Sempre que possível, deve‐se evitar potenciais desencadeantes de crise e todos os potenciais irritantes cutâneos. Luz intensa pulsada e laser Nd:YAG podem ser usados para melhora estética de eritema e telangiectasias.

Deve‐se sempre lembrar que quadros de rosácea em mulheres adultas podem ser a manifestação inicial de AFF ainda subclínica. De acordo com um estudo publicado em 2018, as lesões rosácea‐símile conferem às mulheres espanholas quase duas vezes mais risco de ter a doença.14 É importante pensar em AFF em toda mulher com queixa de lesões rosaceiformes e realizar a dermatoscopia da linha de implantação à procura de áreas sem velos. É necessário comprovação por biopsia de alopecia inflamatória cicatricial na borda do couro cabeludo para fazer o diagnóstico de AFF.

Afundamento da pele observado sobre o trajeto das veias frontais. A pele da fronte é mais fina e pregueável que o habitual, assemelhando‐se à pele envelhecida.

Embora clinicamente visível nas imagens publicadas desde os primeiros relatos da doença,4,54 a atrofia cutânea só foi postulada como manifestação clínica da AFF em 2015, em artigo que ressaltou a depressão das veias da fronte como sinal clínico da doença (fig. 7).47 É compreensível que a idade avançada das pacientes e o frequente uso de corticoides tópicos na região tenham retardado a identificação dessa característica clínica, por isso os autores que descreveram esse sinal ressaltaram que 4 das 11 pacientes relatadas não haviam usado corticoides tópicos, e as demais notaram a depressão antes do uso dessa medicação.

Figura 7.

Atrofia cutânea e depressão das veias da fronte em paciente com alopecia fibrosante frontal.

(0.17MB).

Poucas séries de casos de AFF citam a depressão das veias frontais em seus resultados. O sinal foi inicialmente descrito em pacientes caucasianas,47 mas uma série de casos de 56 pacientes tailandeses também encontrou esse achado em 7,1% dos pacientes.32 Não há dados sobre a possível correlação entre o sinal da depressão das veias frontais e a idade das pacientes, embora pareça óbvio que esse sinal deve ser mais frequente em pacientes mais velhas. Um único estudo em homens com AFF refere o achado em 12,8% dos 39 pacientes espanhóis examinados.55 Em 2017, um estudo espanhol sobre os diferentes tipos de acometimento da linha de implantação frontal constatou que a depressão das veias frontais foi observada mais frequentemente no tipo 1 (11%) do que no tipo 2 (7,3%), e não foi observada no tipo 3.21

Não se conhece o mecanismo que gera a atrofia da pele nos pacientes com AFF. Tampouco se sabe exatamente qual das camadas da pele está afinada.

O exame histopatológico realizado em duas pacientes da descrição inicial desse sinal refere ter encontrado importante atrofia da derme (fig. 8), mas nenhum parâmetro objetivo dessa alteração foi fornecido para comprovar tal afirmação.47 Considerando que não se conhece o intervalo de normalidade da espessura dérmica da fronte para a população geral, apenas um estudo comparativo com grupo controle pareado para as principais variáveis que podem influenciar a espessura dérmica (região da fronte, idade, fototipo e fotodano) seria capaz de comprovar se há diminuição da espessura da derme e/ou de outra camada da pele relacionada à doença.

Figura 8.

Exame anatomopatológico de pele demonstrando atrofia dérmica importante.

(0.2MB).

Uma vez que a coleta de material para exame histopatológico seria desaconselhável como metodologia para estudo dessa região da face, o ideal seriam métodos não invasivos de imagem para avaliação de espessura das diferentes camadas da pele. Nesse sentido, até o momento temos um estudo com microscopia confocal que demonstrou não haver afinamento epidérmico relacionado à AFF; no entanto, em virtude da pequena profundidade das imagens do aparelho utilizado, não foi possível avaliar espessura dérmica ou hipodérmica.49 Existe ainda um estudo com tomografia de coerência óptica em pacientes com AFF, porém sem avaliação da espessura cutânea.56

Futuros estudos controlados com aparelhos de imagem capazes de mensurar distâncias com precisão até a hipoderme são necessários para comprovar se há atrofia dérmica e/ou hipodérmica relacionada à doença.

De acordo com o artigo de sua descrição inicial, o sinal da depressão das veias frontais ocorre pouco tempo após o início da alopecia.47

Nenhum tratamento é sugerido para tratar a atrofia cutânea, mas entende‐se que a utilização de corticoides tópicos ou injetáveis possa agravar o quadro, devendo‐se utilizar esses medicamentos com cautela nos pacientes com AFF.47 Não se sabe se a reversão dessa atrofia teria algum impacto na evolução da alopecia.

A depressão das veias frontais foi o primeiro sinal sugestivo de atrofia causada pela doença. Entender que a AFF é uma doença atrofiante por natureza implica extremo cuidado com o uso de corticoides tópicos ou injetáveis nesses pacientes.

Pequenas pápulas monomórficas foliculares, não inflamatórias, de superfície lisa e bordas mal definidas. Eventualmente, podem apresentar delicadas espículas foliculares, semelhantes a ceratose pilar.57 Podem acometer praticamente qualquer parte da face, mais comumente nas regiões temporais. A textura irregular ocasionada pelas pápulas eventualmente lembra pele com múltiplas cicatrizes de acne.

As pápulas associadas a espículas foliculares foram inicialmente descritas em 2007, comparada ao quadro da síndrome de Piccardi‐Lassueur‐Graham‐Little.57 Posteriormente, em 2011, foram descritas pápulas de superfície lisa, que são as mais frequentemente encontradas.58

A prevalência das pápulas da face varia muito entre as inúmeras séries de casos da doença publicadas até o momento. Na grande série espanhola de 355 pacientes publicada em 2014, 14% dos casos apresentavam pápulas da face, e foi mais frequente em homens (33%) que em mulheres (10%‐14%). Um estudo espanhol mais recente, com 75 pacientes, mostrou que a prevalência das pápulas também variou com a idade, e foi mais frequente em pacientes com menos de 55 anos (85,7%) comparado com pacientes com mais de 55 anos (22,6%; p=0,002).59 Em estudo de prevalência de lesões faciais da AFF entre as diferentes etnias, a frequência de pápulas foi muito maior no grupo de mulheres hispânicas (41%) comparado com as mulheres caucasianas (14%; p=0,003).25 A correlação entre tipo clínico e presença de pápulas foi descrita em dois estudos espanhóis, porém apresentou resultados conflitantes.21,59

Inicialmente foram descritas como manifestação decorrente da inflamação dos folículos velos da face,57,58 mas desde 2017, com a descrição de biopsias de pápulas sem inflamação perifolicular e com a demonstração da eficácia da isotretinoína para o tratamento das pápulas, entendemos que as pápulas da face são manifestação indireta da atrofia cutânea associada à doença.60–62 Cada pápula corresponde a uma glândula sebácea cujo tamanho ultrapassa a espessura da derme afinada pela doença. Como nem sempre o exame histopatológico evidencia aumento de tamanho da glândula após seu processamento, alguns autores sugerem haver dilatação “in vivo” dessa estrutura, causada pela destruição da rede elástica da região. Diferentes graus de inflamação ao redor da glândula sebácea podem estar presente, mas não devem ser considerados como diagnósticos dessas lesões, uma vez que também são encontrados em pele da face normal.

Esse novo entendimento da fisiopatogênese das lesões explica a maior prevalência de pápulas no gênero masculino6 e em indivíduos mais jovens,59 uma vez que esses grupos têm maior volume de glândula sebácea que o gênero feminino e indivíduos com idade mais avançada, respectivamente. Da mesma maneira, entende‐se que o tratamento dessas lesões não é feito com anti‐inflamatórios, mas sim com retinoides, que irão reduzir o volume das glândulas sebáceas.60,62

Não há dados sobre a relação temporal entre o surgimento das pápulas e o início da alopecia.

A isotretinoína oral é o tratamento de escolha para controlar as pápulas da face. A dose descrita na literatura varia de 10mg/dia em dias alternados60 até 20mg por dia no primeiro mês seguido de 40mg/dia (0,5mg/kg/d) nos meses seguintes (fig. 9).61 O tempo para melhora das lesões é de duas semanas com o esquema de maior dose diária,63 enquanto são necessários dois meses para atingir melhora com o uso de 10mg/dia em dias alternados.60 Em virtude da maior tolerabilidade e necessidade de uso crônico, doses menores têm sido mais utilizadas na prática diária.

Figura 9.

Pápulas da face em paciente com alopecia fibrosante frontal antes do tratamento com isotretinoína oral (à esquerda) e após tratamento (à direita).

(1.15MB).

Alguns autores preferem o uso de retinoides tópicos para o tratamento das pápulas, por receio dos riscos da medicação sistêmica, mas não existem dados na literatura que comprovem a eficácia dessa via no tratamento das pápulas da face. Além disso, esses pacientes costumam ter a pele extremamente sensível, e o uso de qualquer tipo de substância tópica pode ser desinteressante se considerarmos a já comprovada associação da doença com o uso de cremes na face.12,13

As pápulas da face são associadas com maior extensão da doença6 e maior necessidade de utilização de medicamentos sistêmicos.59