Homem de 67 anos com diabetes mellitus (DM) referindo dor ocular e diminuição da acuidade visual à direita há dez dias, iniciada durante internação hospitalar recente em outro nosocômio por COVID‐19, cujo relatório médico informa tratamento com corticoterapia, antibioticoterapia não especificada e fisioterapia respiratória. Recebeu alta daquele hospital e buscou imediatamente nosso serviço apresentando edema e eritema intenso na conjuntiva direita, com eritema discreto na pálpebra superior (fig. 1) e plegia ocular no exame dinâmico. Exames complementares evidenciaram descompensação do DM e à tomografia computadorizada, sinusopatia inflamatória. Com hipótese diagnóstica de mucormicose rino‐órbito‐cerebral, foi realizada abordagem cirúrgica com envio de material para exame histológico, que evidenciou hifas hialinas cenocíticas com angulação de 90° (fig. 2), e para cultura de fungos, com crescimento de Rhizopus sp. (fig. 3). A colônia foi enviada para identificação do isolado por PCR, e as regiões do espaçador transcrito interno (ITS) foram amplificadas usando as regiões ITS4 e ITS5 do gene 5,8S do DNA ribossômico (rDNA) do fungo; foi identificado o agente Rhizopus microsporus var. microsporus. Instituído tratamento com anfotericina B lipossomal e compensação da doença de base. O paciente evoluiu com piora do quadro clínico; foi necessária uma segunda abordagem cirúrgica com enucleação ocular e amplo desbridamento cirúrgico. O paciente evoluiu com melhora progressiva, e após 66 dias de internação recebeu alta hospitalar com seguimento ambulatorial para readequação estética.

Figura 1.

Eritema e edema intenso na conjuntiva, associado a eritema na pálpebra superior. Mucormicose rino‐órbito‐cerebral.

(0.4MB).

Figura 2.

Corte histopatológico de peça cirúrgica do paciente com mucormicose rino‐órbito‐cerebral evidenciando hifas cenocíticas em aumento de 400×. (A), Hematoxilina & eosina. (B), Coloração pelo PAS. (C), Coloração pelo Grocott Gomori.

(0.76MB).

Figura 3.

Rhizopus microsporus. (A), Colônia composta de micélio algodonoso esbranquiçada e micélio aéreo granuloso enegrecido. (B), Microcultivo evidenciando hifa cenocítica com rizoides, esporangióforo e esporângios vazios. Notam‐se presença de esporangiósporos ao redor da estrutura (Azul de algodão, 400x).

(0.33MB).

A mucormicose é doença fúngica rara, oportunista, globalmente distribuída, com patofisiologia centrada na angioinvasão que leva a necrose tecidual. Entre os agentes etiológicos mais descritos estão os fungos cenocíticos dos gêneros Rhizopus e Mucor.1,2 Por se tratar de um fungo universal e saprófita, a infecção geralmente ocorre em pacientes com alguma doença que favoreça a imunossupressão – DM é a mais relacionada.2,3 A forma clínica mais frequente é a rino‐órbito‐cerebral,1,4 de prognóstico reservado, que apresenta melhores índices quando associado anfotericina B a exérese cirúrgica ampla do tecido infectado.1,5

Em estudo realizado antes da pandemia da COVID‐19, 71% dos casos mundiais de mucormicose foram reportados na Índia.6 Em estudo recente realizado no mesmo país, 1,8% dos pacientes com COVID‐19 evoluíram com mucormicose; 76,6% desses coinfectados eram diabéticos.7 Esses índices não são de se surpreender, uma vez que a Índia ocupa o segundo lugar no mundo em números absolutos de pessoas com DM, principal fator de risco para mucormicose3

O SARS‐CoV‐2 também promove alterações no hospedeiro, principalmente nas formas graves de infecção, que favorecem o desenvolvimento dos agentes da mucormicose. Entre elas, destacam‐se o dano direto às células pancreáticas, causando DM agudo e cetoacidose, o uso de corticosteroides, que alteram a homeostase glicêmica e favorecem indiretamente a progressão da micose, a alteração do metabolismo do ferro levando a um ambiente interno com altas taxas de ferritina, fator primordial para o desenvolvimento do fungo, e por fim, a endotelite causada diretamente pelo vírus, facilitando a angioinvasão fúngica.8

O caso aqui descrito mantém a linha clássica da apresentação da mucormicose, forma rino‐órbito‐cerebral em paciente com antecedente de DM, que compartilha outro fator de gravidade, a COVID‐19. O tratamento rápido e correto com antifúngico e abordagens cirúrgicas resultou em desfecho desfigurante, porém com preservação da vida do paciente nessa doença grave e fatal.