Descreve-se uma paciente de 60 anos com diagnóstico de pênfigo vulgar (PV) associado a apresentações incomuns, isto é, envolvimento da mucosa nasal com perfuração septal, envolvimento da conjuntiva ocular por infecção pelo vírus herpes simples (HSV) e milia na pele re‐epitelizada. Cada associação será discutida com base nos resultados dos exames laboratoriais.
O exame clínico revelou lesões cutâneas erosivas, principalmente na face, no tronco e nos membros, além de lesões na mucosa da língua, na gengiva e no palato (fig. 1A) e hiperemia na conjuntiva esquerda. Também foram detectadas erosões e crostas na mucosa nasal e perfuração nasosseptal anterior. Além disso, a presença de milia foi observada na pele da face e dos ombros, onde anteriormente havia acometimento pelo PV (fig. 1B).
A histopatologia mostrou acantólise suprabasal em biópsias do tórax e do septo nasal (fig. 2A). A deposição de IgG na superfície dos queratinócitos foi detectada por imunofluorescência direta (IFD) utilizando esfregaços de Tzanck da mucosa oral (fig. 2B), o que sugeriu PV. O anticorpo anti‐HSV tipo 1 (Abcam, Cambridge, EUA) em IFD usando esfregaços obtidos por raspagem mostrou imunomarcação negativa na mucosa oral, mas imunorreativa nuclear na conjuntiva ocular (fig. 2C), enquanto a imuno‐histoquímica usando biópsia da mucosa nasal mostrou imunomarcação negativa para HSV. A reação em cadeia da polimerase para Leishmania sp., Mycobacterium sp., M. tuberculosis e M. leprae e cultura fúngica de amostras de mucosa nasal foram negativas.
Achados histopatológicos e de imunofluorescência. (A) Acantólise suprabasal em biopsia obtida da mucosa nasal (Hematoxilina & eosina, 63×). (B) Imunorreatividade na superfície de células da mucosa oral com anticorpo IgG anti‐humano conjugado com FITC utilizando imunofluorescência direta (IFD) em esfregaços de Tzanck obtidos da mucosa oral (63×). (C) IFD utilizando esfregaços obtidos por raspagem da conjuntiva ocular com anticorpo anti‐HSV‐1 conjugado com FITC mostrando imunomarcação nuclear (100×).
As sorologias para anticorpos antinucleares, HIV e VDRL foram negativas. A imunofluorescência indireta (IFI) usando pele humana normal detectou anticorpos IgG na superfície celular dos queratinócitos. A IFI com 1M‐NaCl‐split‐skin foi negativa na zona da membrana basal.
O teste ELISA (MBL, Japão) foi positivo para desmogleína (Dsg) 1 (112,7 U/mL) e Dsg3 (39,3 U/mL; ponto de corte de 20 U/mL), mas negativo para BP180 (4,21 U/mL) e BP230 (1,51 U/mL; ponto de corte 9 U/mL). As análises de immunoblotting usando extratos dérmicos e epidérmicos humanos normais, proteínas recombinantes de BP180 NC16a e domínios C‐terminal, sobrenadante de cultura concentrado de células HaCaT e laminina humana purificada – 332 foram todas negativas.
A paciente foi submetida a três ciclos mensais de pulsoterapia (dexametasona e ciclofosfamida), seguida de prednisona 12,5mg/dia e ciclofosfamida 50mg/dia, via oral. Aciclovir também foi administrado. As lesões cutâneas desapareceram rapidamente. Todas as lesões mucosas melhoraram gradualmente.
O envolvimento da mucosa nasal no PV foi raramente relatado.1 Neste caso, a histopatologia mostrou acantólise suprabasal na biopsia da mucosa nasal. Doença do colágeno e infecções por HIV, sífilis, HSV, leishmaniose, hanseníase e fungos foram excluídas.2 Acredita‐se que a manipulação traumática repetitiva para retirar crostas mucosas nasais induzidas pelo PV foi secundariamente responsável pela perfuração nasosseptal.
A IFD no esfregaço de Tzanck sugeriu infecção por HSV‐1 para a lesão conjuntival esquerda, e as lesões conjuntivais melhoraram após o tratamento com aciclovir. A infecção por HSV‐1 foi observada na mucosa oral3 mas não na conjuntiva ocular, na presença de PV.
Por fim, a paciente aqui descrita apresentou formação de milia na pele anteriormente acometida por PV. Por isso, também foram realizadas várias análises de IFI, ELISA e imunoblotting, que excluíram os diagnósticos de epidermólise bolhosa adquirida e penfigoide bolhoso, doenças que comumente desenvolvem milia.4
Em conclusão, embora o PV seja doença prevalente no Sudeste do Brasil,5 este é o primeiro relato de caso de PV com perfuração nasosseptal, infecção herpética conjuntival e características associadas a milia.
Suporte financeiroEste estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo n° 2010/51729‐2, e pela Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA). SV recebeu bolsa de doutorado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Contribuição dos autoresSebastian Vernal: Contribuiu com a obtenção e interpretação dos dados, redação do manuscrito, participação efetiva, revisão da literatura, aprovação da versão final do manuscrito.
Roberto Bueno‐Filho: Contribuiu com a obtenção e interpretação dos dados, participação efetiva, participação na conduta terapêutica dos casos estudados, aprovação da versão final do manuscrito.
Takashi Hashimoto: Contribuiu com a obtenção e interpretação dos dados, participação efetiva, redação do manuscrito, aprovação da versão final do manuscrito.
Ana Maria Roselino: Contribuiu com a concepção e planejamento do estudo, obtenção e interpretação dos dados, redação do manuscrito, participação efetiva, revisão da literatura, participação na conduta terapêutica dos casos estudados, aprovação da versão final do manuscrito.
Conflito de interessesNenhum.
Agradecemos à equipe médica, em especial à Dra. Daiane Pess, do Ambulatório de Dermatoses Autoimunes do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Agradecemos ao Dr. Norito Ishii, do Departamento de Dermatologia da Kurume University School of Medicine e Kurume University Institute of Cutaneous Cell Biology, por vários estudos sorológicos para autoanticorpos e autoantígenos. Agradecemos também a Aline Turatti, Ph.D., do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo auxílio técnico para imunofluorescência direta e indireta.
Como citar este artigo: Vernal S, Bueno‐Filho R, Hashimoto T, Roselino AM. Pemphigus vulgaris associated with nasoseptal perforation, ocular conjunctival herpes infection and milia formation. An Bras Dermatol. 2023;98:550–2.
Trabalho realizado no Laboratório de Dermatologia, Hospital Universitário, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, e no Departamento de Dermatologia, Kurume University School of Medicine e Kurume University Institute of Cutaneous Cell Biology, Fukuoka, Japão.
