Examinar o paciente e utilizar os escores para classificação de gravidade antes da realização do US. Aplicar os escores de gravidade ultrassonográfico em seguida. O escore ultrassonográfico de mais fácil aplicação é o SOS‐HS (tabela 1),15,18,22 que utiliza a contagem de lesões ultrassonográficas (de maneira semelhante o Hurley) para definir estágio I, II ou III – esse último, o de maior gravidade.

O US pode ser utilizado para seguimento de resposta ao tratamento. Deve ser realizado na primeira consulta,15,18 após oito semanas de antibióticos,15 nas semanas 4, 12 e 24 no uso de imunobiológicos,23 após 12 semanas após infiltração19,20 e seis meses para avaliar recorrência pós‐cirúrgica.21

O US deve estar configurado com ponto focal nos primeiros 3cm da parte superior da tela e deve ter o ajuste para US dermatológico.17 Frequência, ganho e volume da imagem devem ser mantidos constantes, para evitar problemas na reprodutibilidade.15,22

O US dermatológico pode utilizar uma frequência entre 13,5 a 100MHz; entre 20 e 25MHz examina‐se a epiderme e a derme, e de 50 a 100MHz visualiza‐se apenas a epiderme.24 A recomendação é de uso de diversos probes entre 5‐22MHz.8,10,13–15,22,23,25,26 Utilizar sempre probe linear.8,14,22,25,27

O exame deve ser executado preferencialmente pelo mesmo investigador,14,15,22,25 treinado em US e dermatologia,13,17,21,26 ou por dermatologistas com experiência de pelo menos 10 anos em HS e dois operadores de US que tenham recebido treinamento.18

Durante a realização do exame de US com Doppler em pacientes com HS, é importante seguir uma sequência de passos para garantir a eficácia do procedimento. Primeiro, é necessário realizar o exame após a avaliação clínica do paciente, levando em consideração os critérios estabelecidos.8,18 Além disso, é essencial conversar com o paciente para explicar o procedimento e obter informações sobre a evolução das lesões.

Antes de iniciar o exame, recomenda‐se aplicar quantidade adequada de gel na área a ser examinada ou diretamente no probe do US.14,17 Em seguida, realiza‐se a inspeção visual e a palpação da área lesional e perilesional em local bem iluminado. Para melhor visualização, é importante reduzir a luz da sala e posicionar a lesão próxima ao operador e ao probe.17

Durante o exame, o probe deve ser suavemente posicionado perpendicularmente à lesão, conforme demonstrado na figura 1.27 É importante fazer pouca pressão e estabilizar a mão, apoiando o quinto dedo. A captura da imagem deve ser feita em dois eixos perpendiculares, abrangendo tanto a área lesional quanto a perilesional.8,10,14,17,25 Se necessário, é possível realizar a comparação com a área contralateral.

Figura 1.

Quantidade a ser utilizada de gel e posicionamento perpendicular do probe.

(0.23MB).

Além disso, é recomendada a análise com Color Doppler para avaliar o padrão de vasculatura da área lesional e perilesional, bem como detectar o calibre dos vasos. Se houver necessidade, pode‐se utilizar a curva espectral para diferenciar entre veias e artérias e analisar a velocidade do fluxo.17

Durante a avaliação de pacientes com HS, é necessário seguir uma sequência de passos para análise completa e sistemática. Primeiramente, é importante avaliar todas as lesões presentes8,27 em pelo menos duas regiões diferentes.10 Além disso, é fundamental examinar sempre as axilas e as regiões inguinais, assim como as áreas perineal e perianal.8,10,18 Na impossibilidade de aplicar o US desse modo, avaliar pelo menos todas as áreas sintomáticas.15

Para uma abordagem padronizada, recomenda‐se utilizar uma sequência específica, começando de cima para baixo e de medial para lateral. Durante o exame, é necessário identificar o tipo de lesão de acordo com suas características e descrever as alterações dérmicas presentes.10 É importante, também, medir o tamanho das lesões e o diâmetro máximo dos nódulos, abscessos e fístulas. A localização precisa das lesões deve ser descrita.10,15,22,23,27

Para facilitar a identificação e o registro das lesões, pode‐se utilizar numeração (p.ex., C1, C2 para coleções e F1, F2 para fístulas). Caso o paciente apresente múltiplas fístulas, é recomendado selecionar a maior delas para avaliação mais precisa.21,28

Além disso, descrever a localização exata de cada lesão pode ser desafiador em virtude da quantidade de lesões. Desse modo, os autores sugerem a classificação em quadrantes das áreas anatômicas Quadrantes Ultrassonográficos na Hidradenite Supurativa (QUHS) para auxiliar na descrição do laudo (figs. 2‐4). Essa classificação foi pensada utilizando reparos anatômicos como a linha axilar anterior, média e posterior, para formação dos quadrantes. Também é possível incorporar a descrição das lesões em “horas” e terços externo, médio e interno (para cada quadrante). Por exemplo, na figura 2 há uma lesão no quadrante superior medial da axila esquerda, às 12 horas, no terço interno. Desse modo, é possível localizar as lesões de maneira mais precisa.

Figura 2.

Região axilar e intermamária.

(0.39MB).

Figura 3.

Região intermamária.

(0.25MB).

Figura 4.

Região inguinal.

(0.32MB).

figuras 2‐4.

Os achados ultrassonográficos já descritos na literatura são:11,13,16

1. Dilatação dos folículos pilosos.

2. Alterações de espessura e ecogenicidade da derme (fig. 5).

Figura 5.

Alteração da espessura e ecogenicidade da derme.

(0.19MB).

3. Pseudocistos dérmicos anecoicos ou hipoecoicos – estruturas redondas ou ovais hipoecoicas e anecoicas na derme e/ou estrutura hipodérmica com <1cm, podendo corresponder a nódulos ou abscessos, clinicamente (fig. 6).

Figura 6.

Pseudocisto.

(0.15MB).

4. Coleções fluidas anecoicas com ecos (debris) – fluido dérmico hipoecoico ou anecoico e/ou estrutura hipodérmica em saco conectada à base do folículo piloso aumentado, correspondendo clinicamente a abscesso ou fístula (fig. 7).

Figura 7.

Coleções fluidas.

(0.11MB).

5. Fístula/tratos fistulosos hipoecoicos na derme e subcutâneo – estrutura em banda hipoecoica ou anecoica dérmica ou hipodérmica conectada à base de um folículo piloso aumentado (fig. 8).

Figura 8.

Fístulas.

(0.16MB).

Mais recentemente, um consenso internacional de experts validou, além das lesões acima citadas, os hair tracts, ou fragmentos de pelos, com aparência trilamelar, bilaminar ou monolaminar, com padrão linear hiperecoico (fig. 9).9,13

Figura 9.

“Hair tracts”.

(0.11MB).

A avaliação da vascularização com o Doppler propicia uma avaliação objetiva do grau de inflamação e atividade da doença. Pode ser graduado como ausente, periférico, interno ou mista (fig. 10).15,22,23,25

Figura 10.

Tipo de vascularização ao Doppler.

(0.42MB).

Também é possível graduar a intensidade da vascularização22 como alta, se múltiplos sinais; moderada, se alguns sinais de fluxo; mínima, se alguns pontos; e ausente. Nódulos e abscessos apresentam padrão periférico; fístulas simples, padrão periférico e misto; e fístulas complexas, padrão misto. Nódulos mostram intensidade moderada a baixa,20 e abscessos e fístulas mostram alto a moderado grau de vascularização.13,22 Conforme a doença vai se tornando crônica, a vascularização muda de periférico para misto.22

Outra avaliação complementar importante é a graduação da fibrose (fig. 11),16 que pode se apresentar como ausente (grau 0), como banda hipoecoica fina periférica com padrão fibrilar (grau 1) e banda hipoecoica espessa, periférica, com padrão fibrilar que invade o lúmen da fístula e produz um halo hipoecoico visível na transversal (grau 2).

Figura 11.

Graduação da fibrose.

(0.29MB).

Uma fístula com maior grau de fibrose, é crônica e de tratamento cirúrgico.

Por fim, também é possível observar e graduar o edema perilesional, que se correlaciona diretamente com inflamação e sintomas associados, como dor (fig. 12).23,25 Pode ser ausente (grau 0), hiperecogenicidade hipodérmica (grau 1) ou hiperecogenicidade hipodérmica e fluido anecoico entre os lóbulos de gordura da hipoderme (grau 2).

Figura 12.

Graduação do edema perilesional.

(0.33MB).

Outro achado possível são os linfonodos reacionais que apresentam formato elíptico, bem definido com espessamento da cortical, hipoecoica, e a medula hiperecoica na parte central (fig. 13).17,22,28 Em geral, tem 1cm de diâmetro e ao Doppler há vasos hilares no centro ou em uma das bordas.10,17,24

Figura 13.

Linfonodo reacional sem alteração.

(0.29MB).

Determinação da margem no intraoperatório com exame ultrassonográfico pode evitar recorrência. A técnica para determinar a margem cirúrgica ultrassonográfica envolve determinar a margem clínica com 0,5cm de margem da lesão e explorar transversalmente as bordas marcadas com o US. Então, aumentar a área a ser excisada se houver presença de lesões subclínicas, repetindo o processo até não haver mais lesões.25

Incluir no registro do prontuário o tipo de lesão, localização anatômica (figs. 2‐4), diâmetro, vascularização, estruturas ao redor que sejam relevantes e atividade inflamatória por meio do Doppler e grau de edema.

Como as lesões de HS podem ser drenantes, recomenda‐se utilizar capas de plástico para o exame, sem prejuízo importante das imagens. Após cada paciente, limpar os probes com solução alcoólica.

Apesar das diversas vantagens, os aparelhos de US disponíveis não permitem reconhecer lesões menores que 0,1mm, não mostram pigmento ou lesões apenas epidérmicas,8,17 ambos não impactando na avaliação da HS.