Essa metanálise foi registrada no registro PROSPERO (CRD 42020211821), de acordo com as recomendações do PRISMA 2020.25 Os bancos de dados Pubmed, EMBASE e Cochrane Library foram utilizados na busca, incluindo todos os estudos desde o início desses bancos de dados até 14 de outubro de 2020. Os pesquisadores realizaram a obtenção da literatura, a seleção dos artigos, a extração de dados e a avaliação da qualidade do estudo.

A estratégia de busca incluiu uma variedade de termos relacionados à psoríase e comorbidades em órgãos internos. Os detalhes da estratégia de busca nos bancos de dados Pubmed, Embase e Cochrane Library são mostradas no material suplementar.

De acordo com a estratégia PECO, foram incluídos artigos que atenderam aos seguintes critérios. População: incluímos estudos que continham tanto a população com psoríase quanto a população geral. Exposição: psoríase com diagnóstico regular (sem limite de idade). Comparação: pessoas sem psoríase e do mesmo ambiente de pesquisa que aquelas com psoríase. Desfecho: os resultados do registro foram comorbidades em órgãos internos (doenças cardiovasculares, doenças renais, doenças hepáticas, doenças respiratórias, doenças do baço e doenças relacionadas ao sistema cerebrovascular). Foram excluídas as publicações com dados insuficientes e reduplicados. Restrições de tipo de estudo e idioma não foram consideradas na busca inicial.

O texto completo dos artigos que atenderam aos critérios de elegibilidade foi selecionado para extração de dados. Os dados extraídos incluíram primeiro autor, ano de publicação, país, dados demográficos, número de pacientes e tempo de seguimento. Por exemplo, a intenção era incluir estudos em que os pacientes claramente apresentavam doenças renais, como doença renal crônica etc. Além disso, estudos que não tinham nada além de dados laboratoriais anormais foram excluídos. Se um estudo fornecesse dados com diferentes tipos de psoríase (leve, moderada e grave), os mesmos eram combinados para obter uma estimativa de todos os pacientes com psoríase. Para garantir a precisão da extração de dados, qualquer diferença encontrada nos dados poderia ser abordada consultando o artigo original. A escala Newcastle‐Ottawa Quality Assessment Scale foi utilizada para avaliar a qualidade dos estudos incluídos, com escore máximo de 9 pontos, representando a mais alta qualidade. A escala avaliou a qualidade de cada estudo em três áreas, incluindo (1) recrutamento de sujeitos de caso e controle; (2) comparabilidade entre os dois grupos; e (3) identificação dos resultados de interesse. As características dos estudos e os resultados da avaliação são apresentados na tabela 1.

As análises estatísticas foram realizadas por RevMan 5.4 (colaboração Cochrane) e Stata versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX77845). Os resultados foram refletidos em risco relativo agrupado (RRa) e IC de 95%. Todos os testes estatísticos foram bilaterais. Os valores de p<0,05 foram considerados significativos. O teste de inconsistência estatística (I2) foi utilizado para avaliar a heterogeneidade. O valor de I2 igual a 0%, 25%, 50% e 75% indicou nenhuma, baixa, média e alta heterogeneidade, respectivamente. As análises de sensibilidade, análises de subgrupos e metarregressão foram realizadas para identificar fontes potenciais de heterogeneidade. Além disso, os gráficos de funil e a regressão ponderada de Egger foram usados para avaliar o potencial viés de publicação.

Os RRa e os ICs de 95% correspondentes foram estimados por meio de uma metanálise de efeito aleatório. Uma transformação logarítmica foi realizada para os RRa estimados de tamanho de efeito máximo ajustado e os ICs. Os RRa foram submetidos ao teste Z e à análise de sensibilidade e utilizados para avaliar o efeito de estabilidade combinado. O viés de publicação foi avaliado por meio de gráficos de funil. Um funil invertido simétrico indicou que não havia uma alta probabilidade de viés de publicação. Por fim, um estudo foi retirado para avaliar seu impacto na síntese. A semelhança dos RRa combinados antes e após a remoção do estudo indicou que havia um alto grau de confiança nos resultados. Quando havia heterogeneidade entre os estudos, foi aplicado o modelo de efeito aleatório e o método de análise de Mantel‐Haenszel foi utilizado.

A estratégia de busca (fig. 1) produziu 7.412 referências potencialmente relevantes (3.862 no Pubmed, 2.984 no EMBASE e 566 na Cochrane Library). Ao final, restaram 15 estudos retrospectivos de coorte, contendo 216.348 pacientes com psoríase e 9.896.962 população em geral. Todos os estudos foram baseados em um banco de dados gerenciado, com base em códigos de diagnóstico para identificar e verificar o diagnóstico de psoríase e comorbidades em órgãos internos.

Figura 1.

Diagrama de fluxo da seleção de estudos.

(0.41MB).

As principais características clínicas e avaliação da qualidade dos estudos incluídos estão resumidas na tabela 1. Esses estudos foram realizados em sete países: EUA, Reino Unido, Alemanha, Dinamarca, Itália, Taiwan e Coreia do Sul. A média de idade dos pacientes com psoríase variou de 12,0 a 69,5 anos, com o sexo feminino variando de 32,58 a 59,19%. Para a população geral, a média de idade variou de 12,0 a 70,6 anos e o sexo feminino variou de 22,14 a 67,42%. Apenas dois estudos não relataram a média de idade,26,27 e um estudo investigou principalmente crianças com psoríase.28 Assim, a amplitude das características etárias foi grande após a síntese dos dados. Havia poucos dados específicos de comorbidades em órgãos internos por raça/etnia. Portanto, nenhuma análise de subgrupo foi realizada em relação a essa variável.28,29

Os riscos de comorbidades em todos os órgãos internos em pacientes com psoríase e na população geral são descritos na figura 2. Foram estudados principalmente o envolvimento cardíaco, renal, pulmonar, cerebral e hepático. Em 15 estudos26–40 havia um total de 216.348 pacientes com psoríase e 9.896.962 controles. Isso demonstrou que os pacientes com psoríase tinham um risco significativamente aumentado dessas comorbidades em órgãos internos, e o RRa foi de 1,20 (IC 95% 1,11‐1,31, I2=98%, p<0,001). Após a remoção do estudo envolvendo principalmente crianças,28 o RRa foi de 1,17 (IC 95% 1,08‐1,27, I2=98%, p <0,001).

Figura 2.

Gráfico Forest Plot dos riscos de comorbidades em pacientes com psoríase em comparação com a população geral.

(0.46MB).

Em 14 estudos,26–34,36–40 somando 210.856 pacientes com psoríase e 9.891.470 controles, o RRa para eventos cardiovasculares foi de 1,20 (IC 95% 1,11‐1,30, I2=97%, p <0,001), mostrando aumento significante na comparação com a população geral. Em nove estudos27,29–31,34–36,38,40 envolvendo 135.345 pacientes com psoríase e 9.699.285 indivíduos controle, o RRa para doenças renais foi de 1,08 (IC 95% 0,87‐1,33, I2=83%, p <0,001). Em oito estudos26,27,31–33,35,37,40 com 103.300 pacientes com psoríase e 4.729.963 indivíduos controle, o RRa de eventos de doença cerebrovascular foi de 1,56 (IC 95% 1,20‐2,04, I2=94%, p <0,001). Em nove estudos27,30–32,35,36,38,40 com 132.791 pacientes com psoríase e 9.689.831 indivíduos controle, o RRa para a ocorrência de doença pulmonar foi de 1,05 (IC 95% 0,89‐1,23, I2=92%, p <0,001). Em cinco estudos27,28,35,38,40 envolvendo 46.469 pacientes com psoríase e 131.154 controles, o RRa para a ocorrência de doenças hepáticas foi de 1,75 (IC95% 1,33‐2,29, I2=88%, p <0,001), e foi notavelmente maior do que na população geral (fig. 3).

Figura 3.

Gráfico Forest Plot de risco de comorbidade específica em pacientes com psoríase em comparação com a população geral (doenças cardiovasculares, renais, cerebrovasculares, pulmonares, hepáticas).

(1.27MB).

Pacientes com psoríase relataram sofrer de duas ou mais comorbidades simultaneamente.41–46 Portanto, foram extraídos dados de dois órgãos dos estudos incluídos e os RRa foram calculados (fig. 4). O RRa para doenças renais mais eventos cardiovasculares foi de 1,09 (IC 95% 1,01‐1,18, I2=85%, p <0,001). O RRa para doenças renais mais eventos cerebrovasculares foi de 1,28 (IC 95% 0,99‐1,66, I2=87%, p <0,001). O RRa para doenças renais mais doenças hepáticas foi de 1,46 (IC 95% 1,10‐1,94, I2=91%, p <0,001). O RRa para eventos cardiovasculares mais doenças hepáticas foi de 1,41 (IC 95% 1,11‐1,80, I2=95%, p <0,001).

Figura 4.

Gráfico de Forest plot de risco de comorbidades coexistentes em pacientes com psoríase em comparação com a população geral.

(0.82MB).

Havia três estudos subdividindo os pacientes com psoríase em subgrupo leve e moderado/grave.31,32,36 No total, eles incluíram 97.285 pacientes com psoríase leve e 15.016 pacientes com psoríase moderada/grave. O RRa de comorbidades em órgãos internos foi de 0,61 (IC 95% 0,46‐0,81, I2=94%, p <0,001) para psoríase leve, menor portanto do que o de pacientes com psoríase moderada/grave (fig. S1 suplementar).

A sensibilidade é um importante indicador da qualidade e heterogeneidade da literatura. Um estudo foi excluído de cada vez para estimar o efeito no RRa. Não houve mudança óbvia nem diminuição significativa na heterogeneidade. As análises de sensibilidade foram realizadas para avaliar qual estudo forneceu maior heterogeneidade aos dados pelo gráfico de Galbraith. Todos os estudos mostraram resultados estáveis e confiáveis (fig. S2 suplementar). Após avaliação cuidadosa, concluiu‐se que nem todos os estudos eram sensíveis aos RRa e não podiam ser excluídos arbitrariamente. Os resultados dos escores foram avaliados pela Newcastle‐Ottawa Quality Assessment Scale para todos os estudos incluídos na tabela 1. Todos os estudos pontuaram pelo menos 6 pontos, o que está de acordo com os requisitos para a continuação do estudo. Por outro lado, o comando Metaninf do software Stata foi utilizado para avaliar o impacto de um único estudo. Após a exclusão de um estudo de cada vez, o ponto de estimativas não ficou fora do IC de 95% (fig. S3 suplementar).

O gráfico de funil foi utilizado para analisar o viés de publicação de 15 estudos. O resultado do gráfico mostrou um certo grau de viés de publicação. O método de Egger foi utilizado para verificar e quantificar o gráfico de funil. O valor de p foi verificado para determinar se havia viés de publicação. O valor T (p=0,854) significou que não houve viés de publicação (fig. S4 suplementar).

Em relação à qualidade de todos os estudos, o escore na escala NOS variou de 6 a 8. Foi determinado que seis estudos tinham baixo risco de viés, sete estudos tinham risco médio de viés e dois tinham alto risco de viés (tabela 1).

As análises de subgrupos foram conduzidas, incluindo regiões (países ocidentais vs. países asiáticos), período do estudo (até 2000 vs. após 2000) e financiamento (com vs. sem). A região pesquisada em três estudos foi a Ásia;26,27,34 no restante foi o Ocidente. Os resultados mostraram os países asiáticos com RRa de 1,09 (IC 95% 0,95‐1,24, I2=98%, p <0,001) e 1,24 (IC 95% 1,12‐1,37, I2=98%, p <0,001) para os países ocidentais. O I2 foi de 55,5% e o valor de p foi de 0,13 entre os subgrupos (fig. S5 suplementar).

Dois estudos não apontaram claramente a duração do estudo,38,40 e os demais foram divididos em dois grupos para discussão posterior. Os períodos de pesquisa de quatro estudos foram ao longo da década de 2000,31,33,34,36 e o RRa foi de 1,04 (IC 95% 0,89‐1,21, I2=97%, p <0,001). O RRa dos estudos restantes (após 2000) foi de 1,31 (IC 95% 1,17‐1,47, I2=99%, p <0,001). O I2 foi de 82,7% e o valor de p foi de 0,02 entre os subgrupos (fig. S6 suplementar).

Houve algumas pesquisas sem financiamento,27,32 enquanto o restante dos estudos foi financiado. A análise mostrou que o RRa de pesquisas não financiadas foi de 1,33 (IC 95% 1,10‐1,62, I2=99%, p <0,001), e o RRa de pesquisas financiadas foi de 1,18 (IC 95% 1,09‐1,29, I2=98%, p <0,001). O I2 foi de 18,7% e o valor de p foi de 0,27 entre os subgrupos (fig. S7 suplementar).

Esses resultados de análises de subgrupos, incluindo regiões (países ocidentais vs. asiáticos), período de estudo (até 2000 vs. após 2000) e financiamento (com vs. sem), não forneceram nenhuma fonte específica de heterogeneidade.

De acordo com as características dos estudos incluídos, novas variáveis concomitantes foram geradas após a atribuição de variáveis dummy de acordo com as regiões (países ocidentais vs. asiáticos), período do estudo (até 2000 vs. após 2000) e financiamento (com vs. sem). O LogRR logarítmico de RR indicador de efeito de cada estudo era variável dependente. As metarregressões foram todas realizadas (p > 0,05), mas não houve fonte de heterogeneidade.