Acne vulgar (AV) é uma dermatose imunoinflamatória de glândulas sebáceas (GS), epitélio interanexial (EI) e folículos pilosos (FP); nela, há síntese lipídicas e expressão citocínica por interação microrganismos‐células. Na AV, receptores Toll‐like tipo 2 (TLR2) e 4 (TLR4), nucleotide oligomerization domain‐like, tipo 1 (NOD1) e 2 (NOD2) e peroxisome proliferator‐activated receptor gamma (PPARG) regulam a expressão das GS, a diferenciação celular e o metabolismo de macronutrientes.1 Os ácidos graxos (AG) dietéticos parecem influenciar a AV pelo desequilíbrio dos AG ômega‐3 e ‐6.2 Nossa hipótese é de que a suplementação com ácidos gamalinolênico (AGL), linoleico (AL) e oleico (AO), com ou sem limeciclina (LM), interfere na expressão de TLR1, TLR2, NOD1, NOD2 e PPARG na AV.

Conduzimos estudo aberto, prospectivo, randomizado não placebo‐controlado, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC‐Campinas) (protocolo 387/09) e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) (229/10), no Serviço de Dermatologia da PUC‐Campinas; Departamento de Dermatologia da FMUSP; Laboratório de Patologia Experimental da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); e Programa de Pós‐graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) de São Paulo, resultando nos Doutorados do primeiro e último autores. Houve apoio financeiro do Fundo de Apoio da Sociedade Brasileira de Dermatologia (Funaderm) e doação de LM (Tetralysal®, 300 mg) e AGL/AL/OL (Tiliv L, 1.000 mg; 480 mg/dia, 1.200 mg/dia e 510 mg/dia, respectivamente, de AGL/AL/OL) por Galderma Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasil, e Arese Pharma Ltda., Valinhos, SP, Brasil, respectivamente.

Quarenta e cinco pacientes do sexo masculino com acne papulopustulosa ou cística, entre 13 e 38 anos, leram, entenderam, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram randomizados em três grupos (1:1:1) terapêuticos por 90 dias: Grupo 1, LM 300mg/dia; Grupo 2, AGL/AL/OL 1.000mg/dia; ou Grupo 3, Grupo 1+Grupo 2. Pápulas, pústulas e cistos foram contados nas visitas 1, dia 0 (D0); 2, D30; 3, D60; e 4, D90. Fez‐se biópsia de lesão papulopustulosa em D0 e D90 para análise imuno‐histoquímica de TLR1, TLR2, NOD1, NOD2 e PPARG, avaliados por três patologistas pelo seguinte escore de intensidade: inexistente (0), fraco (1), médio (2) e forte (3).

As médias obtidas antes e depois do tratamento foram comparadas entre os grupos e lesões. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio‐padrão, comparando‐se aquelas com distribuição simétrica por análise de variância (ANOVA), seguido de post‐hoc de Tukey; avaliação intergrupos, com teste de Kruskal‐Wallis para dados não paramétricos; e intragrupos, com Wilcoxon. Usou‐se estatística descritiva, com desvio‐padrão, valores mínimo e máximo e medianas com nível de significância de 5% (p<0,05) e pacote estatístico IBM SPSS versão 20.

Dos 45 indivíduos, 36 (80%) terminaram o estudo: 11 do grupo 1; 13 do grupo 2; e 12 do grupo 3. Não houve diferença estatística entre os grupos (p=0,626). A relação de sujeitos com acne papulopustular e cística para os grupos 1, 2 e 3 foi similar, e não houve diferenças para fototipos (p=0,548) e tempo de evolução da doença (p=0,959) – tabela 1.

Notou‐se que houve diminuição significativa do número de comedões e cistos ao longo da pesquisa (p<0,001), sem diferença entre os grupos e sem alteração em comedões e cistos. As pústulas diminuíram significativamente (p<0,001), sem interferência do tempo, diferença entre os grupos (p=0,049) (tabela 2). Contudo, pápulas e o total de lesões de AV variaram entre os grupos no estudo (p=0,049 e p=0,011; interação grupo×visita) – tabela 2. Houve diminuição de comedões e pústulas em todos os grupos e visitas em relação à D0, exceto entre as D60 e as D90 (p=0,966). Para cistos, houve diminuição, exceto a partir da D30 (tabela 3).

Pela imuno‐histoquímica, em D0 inexistiu diferença entre os grupos e sítios histológicos analisados. No D90, houve diferença NOD2 no IE entre os grupos (grupo 1 com valores maiores que 2 e 3). A mediana de NOD2 no IE foi 2 nos três grupos, com valor máximo no grupo 1 superando os demais, indicando distribuição de valores algo mais alto no grupo 1. Nas comparações intragrupos, houve diminuição do PPARG na GS no grupo 2 (p=0,016) e aumento significativo do NOD2 no FP no 1 (p=0,011) – tabela 4.

A redução de lesões inflamatórias nos grupos com LM no tratamento (grupos 1 e 3) era prevista, pois é uma das tetraciclinas escolhidas na abordagem da AV inflamatória, com grande penetração cutânea.3,4

Costa et al., em 2007, apontaram uma não resposta clínica no uso da suplementação de AGL/AL/AO, comparada a placebo, na AV, mas possível melhora no tamanho da GS, vista em biópsias pré e pós‐tratamento.5 Nosso estudo, contudo, indicada uma possível utilidade do AGL/AL/AO para comedões e cistos, confirmando as suposições remotas de Rustin.6

Os NODs são ativados por peptideoglicanos muramílicos bacterianos, combinados ou não aos TLR. Assim, o resultado observado em NOD2 pode vir do controle da inflamação microrganismo‐mediada, já que a superexpressão de NOD2 reduz a proliferação clonal.7,8

O PPARG age na modulação sebocítica. Sua redução na GS, induzida por AGL/AL/AO, pode ser a causa do aumento dos ácidos láurico, mirístico e palmítico sob igual terapêutica, sugerindo o mesmo papel sobre os efeitos de redução de NOD2 no EI.9

Nos grupos 2 e 3, usou‐se AGL/AL/AO. Logo, sugerimos que sua administração cause redução de PPARG nos sebócitos no grupo 2 e do NOD2 no EI de ambos os grupos 2 e 3, reforçando a hipótese de suplementação benéfica com AGL/AL/AO para AV comedoniana e cística.5–7 Logo, os AG com grande potencial bactericida poderiam reduzir as concentrações de Cutibacterium acnes e, assim, a expressão dos receptores bactéria‐ativados. Curiosamente, a LM isolada aumentou a marcação de NOD2 nos FP, necessitando de mais estudos elucidativos. Sobre PPARG e NOD2, como estão inversamente relacionados às pápulas no grupo 3, talvez eles possam ser recrutados nas fases iniciais da dermatose.

Podemos então concluir que a administração diária de LM e/ou AGL/AL/AO interfere em marcadores pró‐inflamatórios na AV e a suplementação com AGL/AL/AO poderia ser adjuvante no tratamento da AV.