Desde maio de 2022, mais de 84.000 casos confirmados de varíola dos macacos ou monkeypox (mpox) foram relatados em 110 países diferentes. Anteriormente, a mpox estava confinada à África Ocidental e Central, com poucos casos fora dessa região, sempre epidemiologicamente relacionados a países africanos.1 Além das mudanças epidemiológicas, também foram relatadas diferenças clínicas em relação ao quadro clínico típico anteriormente descrito em países endêmicos.

Foram coletados dados clínicos e epidemiológicos de casos de mpox em 2022 no site oficial da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de artigos indexados na base de dados PubMed publicados entre junho de 2022 e janeiro de 2023. Foram selecionadas séries de casos com pelo menos 185 pacientes que incluíam descrições detalhadas dos achados dermatológicos. Também foram incluídos estudos com foco nas características histopatológicas, ultrassonográficas, dermatoscópicas e genéticas.

De acordo com dados fornecidos pela OMS, 96,6% dos casos de 2022 ocorreram em homens e, entre eles, 84,2% eram homens que faziam sexo com homens (HSH). As relações sexuais foram o mecanismo de transmissão mais relatado (69,9%) e ambientes de festas com contatos sexuais a categoria de exposição mais provável (46,8%).1 A proporção de infecção em HSH em grandes séries de casos é ainda maior (99,8% a 100% homens e 98% a 99% HSH), com positividade para HIV de 35,5% a 42%. Entre 29% e 76% tinham uma infecção sexualmente transmissível concomitante.2,3 Esses dados, juntamente com a preferência das lesões mucocutâneas em se instalarem nas áreas genital e perianal, sugerem o contato durante a relação sexual como o principal mecanismo de transmissão.2 Antes de maio de 2022, a preferência por HSH não havia sido observada. Os mecanismos de transmissão anteriormente reconhecidos eram o contato com animal infectado ou com gotículas respiratórias, fluidos corporais, mucosa, lesões cutâneas e fômites de pessoa infectada.4

O quadro clínico clássico da mpox descrito antes desse surto iniciava‐se com fase prodrômica com febre, mal‐estar e linfadenopatia. Posteriormente, surgia a erupção cutânea, caracterizada pela evolução sincrônica sequencial das lesões, de máculas a pápulas, vesículas e pústulas.4 Grande número de lesões cutâneas foi descrito (média de 370 em um estudo do surto de 2007 a 2011 na República Democrática do Congo).5 De acordo com relatos de grandes séries de casos de 2022, o período prodrômico estava presente em aproximadamente metade dos pacientes (36% a 61,5%), enquanto o restante deles não apresentava sintomas sistêmicos ou os desenvolveu após ou ao mesmo tempo que as lesões cutâneas. Febre estava presente em 54% a 62% e linfadenopatia em 56% a 57,9% dos casos. O local preferido para lesões mucocutâneas foi a área genital ou genitoanal (53% a 56,4% genital, 34% a 41,6% perianal, 73% a 88,3% lesões genitais e/ou perianais).2,3,5 Relatou-se média média de cinco lesões,5 com menos de 20 a 25 lesões na maioria dos pacientes (85%–93%).2,3

Número significante de pacientes (35,5% a 47%) apresentou lesões cutâneas em diferentes estágios.2,5 Catala et al. descreveram lesões nas prováveis áreas de inoculação como pápulas esbranquiçadas que simulam pústulas (pseudopústulas), com centro necrótico (fig. 1). Não são pústulas verdadeiras, pois têm conteúdo sólido em vez de conteúdo líquido purulento.2 As descrições ultrassonográficas apoiam essa definição, pois não mostram lesões inflamatórias líquidas, mas sólidas, com vascularização intralesional acentuada (fig. 2).6 As características dermatoscópicas dessas pseudopústulas consistem em centro hemorrágico com crosta avermelhada, com anel esbranquiçado circundado por área eritematosa (fig. 3).7 Na histopatologia, as lesões acima mencionadas são caracterizadas por necrose epidérmica de espessura total, balonização dos queratinócitos adjacentes e inclusões citoplasmáticas eosinófilas (corpúsculos de inclusão de Guarnieri), juntamente com infiltrado inflamatório significante predominantemente linfocítico (fig. 4).8 Após essas lesões iniciais, pode ocorrer erupção de lesões vesiculares e pustulares pequenas verdadeiras, enquanto erupções cutâneas maculares são mais raras.2 A OMS relatou 81 mortes,1 consideravelmente menos do que a mortalidade relatada anteriormente de 3,3% a 10,6%.4

Figura 1.

Imagem clínica. Pápulas esbranquiçadas perianais com centro necrótico (pseudopústulas).

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Figura 2.

Achados ultrassonográficos (22 Hz). Imagens de Doppler colorido de uma pseudopústula destacando a vascularização intralesional acentuada, juntamente com espessamento dermo‐epidérmico e hipoecogenicidade dermo‐hipodérmica focal.

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Figura 3.

Imagem dermatoscópica. Pseudopústula púbica com centro crostoso avermelhado, circundado por anel esbranquiçado.

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Figura 4.

Características histopatológicas (Hematoxilina & eosina, 400×). Queratinócitos epidérmicos com aspecto balonizado e infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário nas bordas da lesão.

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O sequenciamento do genoma indica que o vírus da varíola dos macacos responsável pelo surto de 2022 corresponde ao clado IIb (clado da África Ocidental) e tem ligação filogenética com casos anteriores de 2018 a 2019. Entretanto, constitui um ramo filogenético distinto (linhagem B.1) com número maior de mutações genéticas do que o esperado para os Orthopoxvirus.9 Isso poderia ser preocupante em termos de imunização contra a doença e para eficácia da vacinação em surtos futuros. No entanto, com base na evolução do surto com rápida diminuição no número de casos, parece que a vacina contra a varíola fornece imunidade cruzada, como estudos teóricos já haviam sugerido.10

Em conclusão, além das mudanças epidemiológicas, também foram relatadas diferenças clínicas em relação ao quadro clínico anteriormente descrito em países endêmicos. Ainda é necessário determinar se essas alterações são devidas a mutações genéticas do vírus, mecanismo de transmissão diferente, características basais distintas dos pacientes afetados em comparação com os de países endêmicos ou, mais provavelmente, pela combinação de todos esses fatores. A descrição dermatológica detalhada das lesões é essencial para o diagnóstico preciso, uma vez que pseudopústulas com centro necrótico‐hemorrágico são infrequentes em outras doenças dermatológicas.