O pênfigo vulgar (PV) é dermatose bolhosa autoimune grave. Foram relatados fatores desencadeantes de PV de natureza genética, relacionados a neoplasias malignas e uso de medicamentos. Relatamos dois pacientes que apresentaram agravamento ou exacerbação do PV após a vacinação contra COVID‐19.

Caso 1: Paciente do sexo masculino, de 60 anos, com erosão dolorosa na mucosa oral há dois meses, atendido por otorrinolaringologista e internista. O paciente recebeu a segunda dose da vacina contra COVID‐19 (Comirnaty®) e, uma semana depois, apresentou eritema e erosões no local da vacinação no braço esquerdo. Posteriormente, desenvolveu eritema e erosões no tronco; foi encaminhado ao serviço de dermatologia um mês após a vacinação. O exame clínico mostrou erosões secundárias ao rompimento de lesões bolhosas, principalmente no tronco, couro cabeludo e braço esquerdo (fig. 1A). O paciente também apresentava múltiplas erosões na mucosa oral (fig. 1B). A histopatologia de fragmento de pele mostrou acantólise na camada epidérmicas inferiores e presença de densos infiltrados dérmicos com linfocíticos e eosinófílos (fig. 2A). A imunofluorescência direta (IFD) revelou deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme (fig. 2B). Os níveis séricos de anticorpos anti‐desmogleína (Dsg)‐1 (120 U/mL, normal <3 U/mL) e anticorpos anti‐Dsg‐3 (262 U/mL, normal <3 U/mL) estavam elevados. Foi iniciada prednisolona oral (50mg/dia; 1mg/kg/dia); entretanto, a resposta foi fraca e, portanto, pulso de metilprednisolona (1.000mg/dia por três dias consecutivos), plasmaférese e metotrexato (6mg/semana) foram adicionados. Após obter remissão, o paciente recebeu a terceira e quarta doses da vacinação contra COVID‐19, sem recidiva.

Figura 1.

(A) Placa crostosa e eritema no local da vacinação no braço esquerdo. (B) Erosões na mucosa oral.

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Figura 2.

(A) Achados histopatológicos mostrando acantólise nas camadas inferiores da epiderme e presença de denso infiltrado dérmico de linfócitos e eosinófilos (40×). (B) Imunofluorescência direta revelou deposição intercelular de IgG na epiderme (40×).

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Caso 2: Paciente do sexo feminino, de 69 anos, recebeu a terceira dose da vacina contra COVID‐19 (Spikevax®) e, quase ao mesmo tempo, sofreu uma queimadura no braço direito. Posteriormente, a paciente desenvolveu erosões nas extremidades e no tronco, que aumentaram gradativamente em número; ela foi encaminhada ao serviço de dermatologia três meses após a vacinação. O exame clínico revelou extenso eritema, bolhas flácidas e erosões secundárias ao rompimento de lesões bolhosas no tronco (fig. 3). A paciente também apresentava múltiplas erosões na mucosa oral.

Figura 3.

Eritema intenso bolhas flácidas e erosões secundárias ao rompimento de lesões bolhosas no tronco.

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A histopatologia de fragmento de pele do abdome revelou acantólise nas camadas epidérmicas inferiores e presença de densos infiltrados dérmicos com linfócitos e eosinófilos (fig. 4A). A IFD revelou deposição intercelular de IgG (fig. 4B) e C3 na porção inferior da epiderme. Os níveis séricos de anticorpos anti‐Dsg‐3 estavam elevados (8360 U/mL, normal <3 U/mL), enquanto os níveis de anticorpos anti‐Dsg‐1 estavam normais. O tratamento com prednisolona oral (45mg/dia [1mg/kg/dia]), pulsoterapia com metilprednisolona (1.000mg/dia por três dias consecutivos) e azatioprina (100mg/dia) resultou na epitelização completa das erosões após cinco semanas de tratamento.

Figura 4.

(A) Achados histopatológicos mostrando acantólise nas camadas epidérmicas inferiores e presença de denso infiltrado dérmico de linfócitos e eosinófilos (40×). (B) Imunofluorescência direta revelou deposição intercelular de IgG na porção inferior da epiderme (40×).

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Foram relatados aparecimento ou exacerbações de PV desencadeados por vacinações ou infecções virais.1‐9 Também foram relatados casos de indução ou exacerbação de PV após vacinação contra influenza, raiva, hepatite B, tétano e difteria.1 Além disso, recentemente foram relatados casos de indução ou exacerbação de doenças bolhosas autoimunes, psoríase, líquen plano, dermatomiosite e lúpus eritematoso sistêmico após a vacinação contra COVID‐19.10 Acredita‐se que a ativação da imunidade inata em virtude da vacina seja a causa da exacerbação ou desenvolvimento de sintomas cutâneos. A injeção de BNT162b2 induz a ativação de células T e células B e, após a injeção, as células T CD4+ e CD8+ aumentam com a produção de IFN‐γ e IL‐2.2 Foi sugerido que a vacinação contra a COVID‐19 contribui para a produção de citocinas como IL‐4, IL‐17 e IL‐21, que desempenham papéis importantes em doenças bolhosas autoimunes, como o PV.3 As vacinas também ativam as células B, levando ao aumento da produção de anticorpos.4 Os casos relatados1‐9 de PV que apresentaram desenvolvimento de novo ou pioraram após a vacinação contra COVID‐19 estão resumidos na tabela 1. O PV surgiu após uma mediana de sete (intervalo de 1‐30) dias cada após a primeira, segunda e terceira doses das vacinas. Em contraste, o tempo médio para casos de exacerbações foi de três dias (intervalo de 3‐14 dias), período significantemente mais curto do que nos casos de primeira apresentação. Entretanto, há dois casos que puderam receber vacinas adicionais após terem sido submetidos a tratamento intenso para PV sem agravamento da doença. Em um dos presentes casos também foi possível aplicar doses adicionais da vacina contra a COVID‐19 sem agravamento da doença. A vacina contra a COVID‐19 certamente pode exacerbar o PV em casos muito raros; ainda assim, a vacina pode ser administrada com segurança em pacientes com PV cuja doença esteja bem controlada. Como a vacinação é um procedimento necessário para prevenir o agravamento da COVID‐19 em pacientes imunossuprimidos, os raros casos de progressão do PV não devem desencorajar a vacinação de pacientes com PV.