Câncer é causa importante de morbidade e mortalidade após transplante de órgãos sólidos,1 e a correlação entre imunossupressão e o desenvolvimento de neoplasias malignas está bem documentada.2,3 Em geral, os receptores de transplantes têm um risco aumentado de desenvolver neoplasias malignas quando comparados com a população em geral, e os transplantes cardíacos são descritos entre aqueles com maior risco.2,3 A incidência de câncer após o transplante cardíaco é duas a três vezes maior em comparação com o transplante renal,3 e esse fato pode ser atribuído à imunossupressão agressiva que esses pacientes requerem.3,4

O câncer de pele é a neoplasia maligna não linfoide mais prevalente que ocorre no seguimento do transplante cardíaco.5 Os CPNM, como o carcinoma espinocelular (CEC) e o carcinoma basocelular (CBC), estão entre os mais prevalentes.2,6

Sabe‐se que o risco de desenvolvimento de CEC aumenta de 10 a 16 vezes em pacientes transplantados em comparação com a população em geral.6 Estudos estimam que a incidência de CEC seja de 65 a 250 vezes maior em receptores de transplante de órgãos sólidos (RTOS) quando comparados com a população em geral.7 A taxa de incidência de CEC para CBC na população em geral é de cerca de 1:4. Por outro lado, entre os RTOS, essa taxa é de 5:1, portanto, o CEC é mais frequente do que o CBC em pacientes transplantados.6,8

O melanoma é o tipo mais agressivo de câncer de pele e também tem incidência aumentada em RTOS. O risco de desenvolver melanoma após um transplante de órgão sólido é de duas a oito vezes maior em comparação com a população em geral.6 Além disso, o melanoma nessa população pode ter pior prognóstico.9

Apesar do arsenal terapêutico medicamentoso, o transplante cardíaco é tratamento que salva vidas em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Ele fornece melhores taxas de sobrevida do que a terapia clínica isolada, uma vez que a insuficiência cardíaca avançada é uma condição grave e potencialmente fatal.10

A associação de transplante de órgão sólido e câncer de pele está bem estabelecida, principalmente em transplantes renais.6 Atualmente, existem poucos estudos focados especificamente em pacientes com transplante cardíaco e desenvolvimento de tumores de pele.

De acordo com dados do Global Observatory on Donation and Transplantation (GODT), um total de 8.408 transplantes cardíacos foram realizados em todo o mundo em 2021 em 54 países. Nos Estados Unidos, com base em informações fornecidas pela United Network for Organ Sharing (UNOS), houve aumento de 4,3% na porcentagem de transplantes cardíacos entre 2020 e 2021.11 Esse aumento foi mantido mesmo durante a pandemia de COVID‐19.11

Considerando o aumento do número de transplantes cardíacos realizados nos últimos anos, as melhores taxas de sobrevida em longo prazo após esse procedimento e a associação entre imunoterapia e neoplasias malignas, os autores acreditam que entender detalhadamente a epidemiologia do câncer de pele após o transplante cardíaco é fundamental para fornecer cuidados adequados a esses pacientes e promover a equidade na saúde cutânea.

O objetivo deste estudo é apresentar dados de uma revisão sistemática da literatura sobre a ocorrência de câncer de pele em pacientes receptores de transplante cardíaco.

Inicialmente, foram identificados 2.589 registros por meio da busca bibliográfica. A primeira triagem foi realizada pela leitura dos títulos. Dos títulos selecionados, foram examinados os resumos, e 2.123 artigos foram excluídos nesse processo. Foram identificados 175 artigos duplicados. No final, 291 artigos foram lidos na íntegra e, após a triagem considerando os critérios de elegibilidade e inclusão, 37 estudos foram incluídos nesta revisão sistemática. A figura 1 resume a estratégia de busca e a seleção dos artigos. Os artigos selecionados e suas características clínicas estão resumidos na tabela 1.

Figura 1.

Estratégia de busca.

(0.37MB).

Os 37 estudos incluídos nesta revisão foram conduzidos em 19 países diferentes: Estados Unidos (sete estudos), Itália (seis estudos), Alemanha (três estudos), Espanha (três estudos), Taiwan (dois estudos), Austrália (dois estudos), Canadá (dois estudos), Bélgica (um estudo), Japão (um estudo), Finlândia (um estudo), Brasil (um estudo), Inglaterra (um estudo), Noruega (um estudo), Coreia (um estudo), China (um estudo), Irlanda (um estudo), República Tcheca (um estudo), Dinamarca (um estudo) e Escócia (um estudo). Os dados fornecidos são de 19 países diferentes, no período de 1974 a 2015.

A qualidade metodológica dos estudos variou em uma faixa de escores de 1 a 9, usando a ferramenta Newcastle Ottawa Scale (NOS) Quality Assessment Form para estudos de coorte. A tabela 2 mostra o controle de qualidade para cada um dos artigos selecionados. Na avaliação, 23 (62%) estudos foram classificados como de boa qualidade, dois (5,4%) estudos foram classificados como de qualidade razoável e 12 (32,4%) estudos foram classificados como sendo de baixa qualidade.

Tabela 2.

Resumo da análise de qualidade usando o Newcastle‐Ottawa Quality Assessment Form for Cohort Studies modificado

Estudo	Seleção				Comparabilidade		Desfecho			Qualidade
	Representatividade da coorte	Seleção da coorte não exposta	Verificação da exposição	Demonstração de que o desfecho de interesse não estava presente no início do estudo	Comparabilidade de coortes com base no desenho ou análise		Avaliação do desfecho	O seguimento foi longo o suficiente para que os desfechos ocorressem?	Adequação do seguimento das coortes
					Idade e gênreo	Estimativa de exposição solar
Jensen 1995	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
España 1995	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
Sigfusson 1996	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Ong 1999	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Fortina 2000	☆	☆	☆	☆	☆	☆	☆	☆	☆
Caforio 2000	☆	–	–	☆	☆	☆	☆	☆	☆
Catena 2001	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
Caforio 2001	☆	–	–	☆	–	–	–	☆	☆
Fortina 2004	☆	–	–	☆	☆	☆	☆	☆	☆
Shiba 2004	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
El‐hamamsy 2005	☆	☆	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Mello Júnior et al., 2006	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
Geusau 2008	☆	–	☆	☆	☆	☆	☆	☆	☆
Brewer 2009	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Chen 2009	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
Molina 2010	☆	–	☆	☆	☆	☆	☆	☆	☆
Hsu 2010	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Doesch 2010	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Jensen 2010	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Hamour 2011	☆	–	☆	☆	‐	–	☆	☆	☆
Alam 2011	☆	–	☆	☆	‐	–	☆	☆	☆
Chivukula 2014	☆	☆	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Fuchs 2014	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Park 2014	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Rivinius 2015	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Secnikova 2015	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Keer 2016	☆	–	☆	☆		–	☆	☆	☆
Delgado 2016	☆	☆	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Mcpherson 2017	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
Bhad 2018	☆	‐	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Jäämaa‐Holmberg 2019	☆	‐	☆	☆		–	☆	☆	☆
Kimura 2019	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Park 2019	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Asleh 2019	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
O’neill et al., 2019	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆
Infusino 2020	☆	–	☆	☆	–	–	☆	☆	☆
Yeh 2020	☆	–	☆	☆	☆	–	☆	☆	☆

Qualidade: Boa (

); Razoável (

); Ruim (

).

Boa qualidade, 3 ou 4 estrelas no domínio de seleção e 1 ou 2 estrelas no domínio de comparabilidade e 2 ou 3 estrelas no domínio de desfecho/exposição. Qualidade razoável, 2 estrelas no domínio de seleção e 1 ou 2 estrelas no domínio de comparabilidade e 2 ou 3 estrelas no domínio de desfecho/exposição. Qualidade ruim, 0 ou 1 estrela no domínio de seleção ou 0 estrelas no domínio de comparabilidade ou 0 ou 1 estrela no domínio de desfecho/exposição.

Aqui, os autores fornecem uma visão geral abrangente sobre a frequência de câncer de pele em pacientes após transplante cardíaco.

Revisão sistemática abrangente sobre câncer de pele foi conduzida entre pacientes submetidos a transplante cardíaco, resumindo dados de 37 estudos. Que seja de conhecimento dos autores, esta é a primeira revisão sistemática com foco específico na frequência de câncer de pele nessa população específica de pacientes.

A incidência de CPNM nesta revisão sistemática varia de 0,97% em uma coorte de Taiwan a 52,8% em uma coorte italiana.

A maior incidência de CPNM no estudo da Itália (Infusino et al.) pode ser atribuída ao bom tamanho da amostra, seguimento de longo prazo, análise realizada por tipo de transplante de órgão, predisposição de pele branca em pacientes italianos, exposição à luz UV e alta prescrição de imunossupressão em pacientes submetidos a transplante cardíaco.43

A menor incidência de CPNM em Taiwan (Yeh et al.) pode ter sido influenciada por fatores genéticos que reduzem a prevalência desse tipo de câncer na população asiática.44

A incidência de CEC varia de 1,19% em um estudo conduzido no Canadá a 89% em um estudo conduzido nos Estados Unidos.22,25 A incidência de CBC varia entre 2% e 63%, na Alemanha e Áustria, respectivamente.24,33 Isso está de acordo com a literatura existente; observa‐se que o CEC ocorre com mais frequência do que o CBC em receptores de órgãos sólidos.

Considerando o MM, a maior incidência foi de 4,6% em estudo conduzido na Austrália (Ong et al.).16 Esse estudo confirma associações significantes entre câncer de pele e antígenos HLA em pacientes submetidos a transplante cardíaco. Também reforça a importância de exames regulares de pele no seguimento.

A menor incidência de MM foi de 0,94% em uma coorte dos Estados Unidos (Bhat et al.).1 As limitações desse estudo incluem a subnotificação de cânceres de pele no registro e fatores de risco individuais para câncer de pele.

Todos os artigos que fornecem o gênero nas características demográficas da amostra tiveram predominância masculina na população em análise.

O câncer de pele é a neoplasia maligna mais comum entre os receptores de transplante de órgãos sólidos. Entre os subtipos de câncer de pele, o não melanoma é o mais prevalente nessa população. Também está bem estabelecido que os pacientes de transplante cardíaco requerem doses mais altas de terapia imunossupressora antes e depois do procedimento cirúrgico em comparação a transplantes de outros órgãos sólidos.

Muitos estudos na literatura abordaram a prevalência de câncer de pele no seguimento do transplante renal. Embora seja um procedimento mais comum do que o transplante cardíaco, os pacientes geralmente precisam de doses mais baixas de terapia imunossupressora após o procedimento. Portanto, é fundamental entender o efeito da terapia imunossupressora na incidência do câncer de pele em diferentes transplantes de órgãos sólidos.

Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento de neoplasias malignas após o transplante, incluindo idade avançada no transplante, retransplante, tipo e grau da terapia imunossupressora, exposição à luz solar, tipo de pele e gênero masculino.1,17,25,27,45

Assim, destaca‐se que os pacientes transplantados cardíacos são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de câncer de pele devido a dois fatores principais: o acentuado grau de imunossupressão necessária, bem como a idade avançada no momento do transplante.1,25

Além disso, enfatiza‐se que, além de sua alta prevalência, o CEC parece ser mais agressivo em receptores de transplantes de órgãos sólidos (RTOS), com maior risco de metástase. Esses pacientes têm, em média, dez vezes mais risco de metástase quando comparados à população em geral, o que está associado ao aumento da morbidade e mortalidade desses pacientes.5,18,46 Explorar uma compreensão abrangente do comportamento do CEC em pacientes com imunossupressão elevada, como pacientes transplantados cardíacos, é um ponto crucial.

Os receptores de transplante de órgãos sólidos têm um risco aumentado de desenvolver melanoma.6,46 Estima‐se que eles tenham um risco até dois a oito vezes maior em comparação com a população em geral, com um tempo médio de desenvolvimento de cinco anos após o transplante.6,46 Estudos mostram que a probabilidade de desenvolver melanoma após o transplante cardíaco é maior quando comparado com outros subgrupos de receptores de transplante de órgãos, o que pode ser atribuído à terapia imunossupressora mais acentuada nesses pacientes.47

Contudo, esses dados são controversos na literatura, uma vez que alguns estudos não mostram risco substancial de melanoma nesses pacientes.48 Como há muitos artigos mostrando risco aumentado de melanoma em RTOS, e considerando que o melanoma é neoplasia maligna potencialmente fatal, recomenda‐se que os profissionais de saúde procedam com cautela ao considerar MM em populações vulneráveis submetidas à imunossupressão.6,9,46,47,49 Outro fato importante a destacar nesse contexto é que a incidência de MM tem aumentado na população em geral, o que deve ser um alarme para grupos suscetíveis, como a população no presente estudo.9,47,50

Na presente revisão sistemática, apenas um estudo analisou a população pediátrica submetida a transplante cardíaco. Sigfússon et al. avaliaram todos os transplantes cardíacos em um pequeno centro em pacientes com menos de 18 anos, e de um total de 68 pacientes que sobreviveram cinco anos após o procedimento, apenas um CEC foi registrado.15

A maioria dos artigos fornece a idade média no momento do transplante e o desvio padrão. Muitos artigos não fornecem a faixa etária, então não é possível determinar qual idade é a mais jovem na coorte.

A presente revisão está de acordo com a literatura sobre o câncer de pele como a neoplasia maligna mais comum entre os receptores de transplante de órgãos sólidos. Associado a esse fato, entre os receptores de transplante de órgãos sólidos, os pacientes com transplantes cardíacos são considerados população vulnerável porque precisam de terapia imunossupressora acentuada e forte. Como o risco de rejeição do órgão transplantado pode ser fatal, esses pacientes geralmente recebem três tipos diferentes de medicamentos imunossupressores. Esse fato pode ser uma das principais razões pelas quais esses pacientes têm taxas muito altas de câncer de pele, como o presente estudo sugere. A presente revisão mostra que a maioria dos estudos encontrou uma frequência aumentada de câncer de pele nessa população e mostra a importância de estudos‐alvo focados nessa população específica.

Curiosamente, a presente análise confirma que a incidência de câncer de pele é relatada como sendo menor em países asiáticos, incluindo estudos realizados em Taiwan, Japão, Coreia e China.26,28,34,39,44 Esses autores sugerem que influência genética, etnia, dieta, ambiente, estado viral, fototipo, e exposição à luz solar podem justificar essa observação.26,28,39,40,44

Em geral, era difícil determinar se as neoplasias de pele existiam antes do transplante ou se essas lesões se desenvolveram após a terapia de imunossupressão, porque essa informação não é fornecida pelos artigos. Os pacientes não foram examinados por dermatologista antes do transplante cardíaco, então não há dados para confirmar que lesões preexistentes estavam ausentes e que todos os casos de câncer de pele foram consequência da terapia imunossupressora, embora seja presumido que isso provavelmente seja verdade para a maioria dos casos. Uma avaliação dermatológica completa antes do transplante de órgão sólido também é importante porque uma das dificuldades encontrada foi estabelecer a classificação correta de: incidência, prevalência e taxa de frequência.

O risco de CPNM e melanoma pós‐transplante parece estar aumentando universalmente, e os pacientes submetidos a transplante cardíaco apresentam alta frequência de câncer de pele e outras doenças de pele. Medidas de prevenção e melhor compreensão da doença podem evitar muitos cânceres de pele nessa população.

Os profissionais de saúde devem estar bem familiarizados com cada programa regional de transplante de órgãos e suas características demográficas para diminuir a incidência de câncer de pele entre os pacientes transplantados.

O presente estudo reforça que o dermatologista desempenha papel importante no seguimento de curto e longo prazo dos pacientes submetidos a transplante cardíaco. Essa população requer avaliação cuidadosa e contínua do dermatologista. Essa abordagem pode mudar a morbidade, a mortalidade e a qualidade de vida de muitos pacientes após o transplante cardíaco. O presente estudo mostra que melhorar a comunicação entre cirurgiões que realizam o transplante, cardiologistas de transplante e dermatologistas é ação crucial e essencial no cuidado de pacientes submetidos a transplante cardíaco.

Nenhum.

Nathalia Hoffmann Guarda Aguzzoli: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Ana Laura Bueno: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; aprovação da versão final do manuscrito.

Yağmur Halezeroğlu: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação da versão final do manuscrito.

Renan Rangel Bonamigo: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.