Publicamos recentemente uma revisão concisa sobre monkeypox (mpox), ou varíola dos macacos, com foco em novas características das lesões dermatológicas observadas durante o surto de 2022.1 Em resposta a esta publicação, Kleebayoon e Wiwanitkit2 enviaram interessante carta apontando a existência de casos de mpox em que o diagnóstico é desafiador em decorrência de lesões cutâneas atípicas ou inicialmente ausentes.

Concordamos que uma porcentagem significante de pacientes não apresenta inicialmente lesões mucocutâneas. Uma grande série de casos de 2022 mostrou que 36% a 61,5% dos pacientes desenvolveram manifestações prodrômicas sistêmicas inespecíficas (febre, mal‐estar, linfadenopatia, cefaleia).1 O diagnóstico preciso antes da presença de lesões mucocutâneas é difícil. Entretanto, é digno de nota que, nesse surto, a ausência de sintomas sistêmicos ou seu aparecimento após as manifestações cutâneas foi mais frequente em comparação com surtos anteriores de mpox clássica.3

Embora as lesões cutâneas típicas consistam em pseudo‐pústulas que podem ser seguidas por uma segunda fase exantemática, outras lesões cutâneas menos frequentes já foram descritas. Por exemplo, alguns pacientes desenvolvem panarício nos dedos da mão. Em um estudo de 2022, panarício nos dedos causado por mpox, além de lesões mucosas e cutâneas únicas, conduziram a diagnósticos clínicos incorretos.3

O envolvimento da mucosa não é incomum, mas os sintomas são inespecíficos, mimetizando outros possíveis diagnósticos. As manifestações orofaríngeas incluem úlceras orais e tonsilares, epiglotite e faringite, levando ao aparecimento de odinofagia e disfagia. A mucosa anorretal pode ser afetada com ulcerações ou proctite, que produzem sintomas como dor, sangramento, tenesmo ou diarreia. O envolvimento da mucosa conjuntival é menos frequente, mas pode causar ceratite e perda da visão.4

Como afirmam Kleebayoon e Wiwanitkit,2 o teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) pode aprsentar resultados falso‐positivos e falso‐negativos. Entretanto, essas limitações são inerentes a qualquer teste diagnóstico. Portanto, concordamos que a amostragem e a análise devem ser repetidas em casos duvidosos. Casos atípicos podem até exigir biopsia de pele e exame histopatológico para obter‐se diagnóstico preciso.5 No entanto, até o momento, o teste de PCR é o principal método diagnóstico confirmatório. As lesões de pele têm o maior aproveitamento diagnóstico (sensibilidade de 91% a 100%), mas outras amostras (swab oral, nasofaríngeo ou retal) também podem ser coletadas para avaliação diagnóstica laboratorial em casos sem lesões cutâneas. Em contraste, não há evidências claras sobre a confiabilidade diagnóstica dos testes de PCR no sangue, urina e fezes. Também foram desenvolvidos testes rápidos de antígeno mpox. Sua utilidade prática não é clara, porque esses testes têm sensibilidade menor do que os testes de PCR. Entretanto, eles podem ser úteis se o teste de PCR não estiver disponível.6

Para tornar o diagnóstico de mpox mais fácil para os médicos, diversas ferramentas de inteligência artificial foram desenvolvidas. Elas reconhecem imagens de lesões cutâneas típicas de mpox, diferenciando‐as de imagens de outras doenças. A maioria delas alcançou alta precisão. Contudo, não foram testadas na prática clínica e algumas questões de privacidade ainda precisam ser resolvidas.7