Paciente do sexo feminino, 24 anos, sem antecedentes médicos significantes, apresentava pápulas e vesículas pruriginosas eritêmato‐violáceas descamativas havia 12 meses, que apareciam em surtos, inicialmente nas coxas e pernas, com posterior envolvimento de braços, antebraços e tronco. Algumas lesões apresentaram necrose central e desapareceram entre duas a quatro semanas, deixando cicatrizes deprimidas, com desenvolvimento contínuo de novos surtos de lesões. A paciente referia injeção intramuscular de vitaminas do complexo B duas semanas antes do início do quadro clínico, tendo iniciado o consumo de contraceptivos orais combinados seis meses antes.

Ao exame clínico, a paciente apresentava várias pequenas pápulas eritêmato‐violáceas, algumas com crosta central necrótica, e múltiplas cicatrizes varioliformes, com envolvimento de membros inferiores, extremidades superiores proximais, tórax e abdome (fig. 1). Foi realizada biopsia de pele, que evidenciou achados típicos de pitiríase liquenoide e varioliforme aguda (PLEVA), confirmando o diagnóstico (fig. 2).

Figura 1.

(A e B) Múltiplas pápulas eritêmato‐violáceas, algumas com crosta necrótica central, envolvendo coxa e perna esquerdas.

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Figura 2.

(A e B) Achados histopatológicos de PLEVA mostrando hiperceratose ortoceratótica, espongiose leve, alteração vacuolar, exocitose de linfócitos e depósitos subepidérmicos de fibrina, sobre infiltrado inflamatório na derme papilar (Hematoxilina & eosina, 400×).

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Foi feita avaliação dermatoscópica de 14 lesões ativas, utilizando dermatoscopia com luz polarizada de contato e sem contato. Foram encontrados vasos em 100% delas, com morfologias diversas (fig. 3): todas as lesões avaliadas apresentavam vasos pontilhados, algumas apresentavam vasos lineares irregulares e/ou glomerulares. Glóbulos avermelhados não branqueáveis não foram detectados. A combinação dessas morfologias foi frequente; vasos polimorfos estavam presentes em 79% das lesões. A combinação mais comum foi de vasos pontilhados e lineares irregulares. A disposição dos vasos era periférica na maioria das lesões, embora algumas apresentassem distribuição uniforme, agrupada ou central. Escamas de cor branca, com disposição variável, foram encontradas na maioria das lesões, com localização focal disposta em forma de anel ou em alvo (43%), localizando‐se entre a área central vermelho‐acastanhada e o anel periférico de estruturas vasculares imersas em fundo geralmente rosa ou violáceo, e menos frequentemente laranja ou salmão.

Figura 3.

(A e B) Dermatoscopia de PLEVA. Morfologia vascular. Vasos pontilhados (setas amarelas), vasos glomerulares (setas brancas) e vasos irregulares lineares (setas pretas) podem ser encontrados. As combinações mais comuns foram esses três tipos de vasos juntos, como visto na Figura 3A, e vasos pontilhados com vasos lineares irregulares, como na Figura 3B.

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Dois padrões principais foram identificados: um padrão em alvo típico, no qual a disposição das estruturas originava uma imagem que se assemelhava a um alvo ou lesão em íris de eritema multiforme, consistindo em três zonas concêntricas: área central, anel intermediário de escamas brancas e anel vascular periférico (fig. 4). Um padrão em alvo atípico foi encontrado em outras lesões, que apresentavam apenas duas zonas concêntricas: uma área central com escamas brancas ou área sem estrutura, circundada por um anel vascular (fig. 5).

Figura 4.

Dermatoscopia de PLEVA. Padrão em alvo típico. A dermatoscopia de contato polarizada revela massa vermelho‐acastanhada central (seta preta), escama intermediária branca focal semelhante a anel (seta amarela) e anel vascular periférico com morfologia polimorfa (setas brancas), consistindo em vasos pontilhados, lineares irregulares e glomerulares, em um fundo rosa‐arroxeado. Essas três zonas concêntricas fornecem uma imagem em alvo típico.

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Figura 5.

Dermatoscopia de PLEVA. Padrão em alvo atípico. Área vermelha sem estrutura e escama central branca sutil (seta preta) circundada por anel vascular periférico com vasos polimorfos e fundo arroxeado (seta branca).

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Além disso, duas cicatrizes varioliformes foram avaliadas com a dermatoscopia, ambas mostrando áreas periféricas marrom‐claras sem estrutura e área central hipopigmentada e sem estrutura, também com aspecto em alvo, porém sem vasos e escamas.

A pitiríase liquenoide refere‐se a um espectro de doenças que inclui três variantes principais: PLEVA, pitiríase liquenoide crônica (PLC) e doença febril úlcero‐necrótica de Mucha‐Habermann.1 Como espectro, essas condições às vezes podem se sobrepor, embora geralmente tenham características clínicas, histopatológicas e dermatoscópicas distintas.2 A PLEVA geralmente se apresenta como máculas eritêmatosas assintomáticas que evoluem para pápulas eritêmatosas polimorfas com centro necrótico e depois desaparecem, deixando cicatrizes varioliformes e áreas discrômicas.1,3

À dermatoscopia, alguns autores descreveram um anel periférico bem definido de vasos com aspecto em alvo, formado por vasos polimorfos, principalmente pontilhados, glomerulares e/ou irregulares lineares, como observado na presente paciente. Ankad et al.3 propuseram que esses achados podem estar correlacionados com a dilatação dos vasos sanguíneos e micro‐hemorragias na derme papilar.1,2,4 Em dois dos cinco artigos que revisaram a dermatoscopia da PLEVA, o padrão em alvo dos vasos não foi observado, embora um deles tenha relatado vasos periféricos pontilhados e glomerulares.4,5 Outros autores descreveram glóbulos avermelhados não branqueáveis, que não foram identificados no presente caso.4

O achado de uma estrutura esbranquiçada foi consistente na literatura, mas tanto sua morfologia quanto seu arranjo variaram: alguns descreveram crosta ou mancha central, enquanto outros relataram borda de escamas, ou ambos.3–5 Áreas brancas sem estrutura também foram relatadas.4,5 Áreas centrais acastanhadas parecem ser comuns, correspondendo a lesões crostosas, e glóbulos avermelhados não branqueáveis podem ser observados menos frequentemente.1,3,4 Na presente paciente, foi frequentemente encontrada área central vermelho‐acastanhada, circundada por escamas brancas em forma de aro, finalmente circundada por um anel vascular periférico.

Dois artigos descrevem áreas focais azul‐acinzentadas que podem se apresentar como arranhões na pele negra, com pontos vermelhos associados.4,5 Clarey et al.2 descreveram pontos marrons escuros e claros no interior de pápulas vermelhas finas, que podem corresponder à deposição de melanina no estrato córneo; esse achado é mais comum em PLC.2 Nenhum dos dois foi encontrado no caso apresentado aqui.

Embora os achados dermatoscópicos da PLEVA possam ser diversos, eles parecem ser consistentes, com estruturas comuns relatadas na literatura, que também foram encontradas na presente paciente. Entretanto, uma característica sobre a qual não há consenso é a aparência em alvo; alguns autores nem mesmo a descrevem. Foi observado padrão em alvo na maioria das lesões da presente paciente. Assim, para melhor entendimento, duas variantes desse padrão são propostas: um alvo típico, com três zonas concêntricas bem delimitadas, e um alvo atípico, no qual apenas duas zonas estão presentes. Ambos podem representar diferentes estágios da doença; entretanto, mais estudos nessa área são necessários para confirmar essa hipótese. Em virtude da escassez de literatura sobre o assunto, com base no presente relato de caso e em artigos anteriores, o padrão em alvo pode ser considerado sinal dermatoscópico de PLEVA, principalmente quando apresenta padrão vascular polimorfo.