Vasculite leucocitoclástica (VLC) é termo histopatológico que define vasculite de pequenos vasos na qual o infiltrado inflamatório perivascular é composto por neutrófilos.1 Esse termo é normalmente utilizado para vasculite predominantemente cutânea, que mais comumente se apresenta com púrpura palpável ou não palpável nas extremidades inferiores. A VLC geralmente é de natureza idiopática, mas pode estar associada a algumas condições subjacentes, como infecções, exposição a certos medicamentos, doenças do tecido conjuntivo ou neoplasias.2 A VLC pode estar limitada à pele, mas o envolvimento extracutâneo (renal, gastrintestinal, articular etc.) não é raro e foi relatado como presente em 12,5% a 57% dos pacientes com VLC em diferentes estudos.3‐9

A VLC é frequentemente mediada pela deposição de imunocomplexos nas paredes das vênulas pós‐capilares e pela ativação do sistema complemento, o que resulta no recrutamento de neutrófilos e, finalmente, na destruição da parede do vaso.10 Em razão dessa natureza imunológica de sua fisiopatologia, a VLC tem sido objeto de estudos de imunofluorescência direta (IFD) por muitos anos, e sua realização é recomendada, sempre que possível para sua comprovação diagnóstica.11 A IFD pode auxiliar na determinação de alguns subtipos específicos da VLC (p. ex., vasculite por IgA) e na identificação das possíveis etiologias subjacentes.6,12,13 Além disso, recentemente, alguns estudos tentaram determinar seu possível significado prognóstico na VLC, ao relacionar os resultados da IFD com o envolvimento sistêmico específico. A presença de deposição de IgM nas paredes dos vasos foi associada ao envolvimento renal em alguns estudos,14,15 mas esse achado não foi confirmado por outros estudos.6,7,16–18 O papel prognóstico dos estudos de IFD na VLC ainda é controverso e atualmente carece de especificidade.19

O objetivo do presente estudo foi avaliar a potencial associação entre os resultados de IFD cutânea e o envolvimento extracutâneo em pacientes adultos com VLC.

A avaliação do paciente com lesões cutâneas suspeitas de vasculite deve incluir anamnese detalhada e exame físico com alguns exames laboratoriais específicos para não perder a oportunidade de detectar potencial envolvimento sistêmico. A abordagem do tratamento e os cronogramas de seguimento variam dependendo se há envolvimento sistêmico ou não. O presente estudo buscou avaliar retrospectivamente a taxa de envolvimento sistêmico em pacientes com VLC e possíveis associações clínicas e laboratoriais com o envolvimento sistêmico, incluindo achados de IFD.

O envolvimento sistêmico foi documentado em 58% de todos os casos de VLC no presente estudo, que está na faixa superior de relatos anteriores: de 12,5% a 57%, dependendo do desenho do estudo e dos critérios de inclusão dos pacientes.4,6–9 O envolvimento articular é geralmente relatado como o local mais frequentemente afetado, seguido pelo envolvimento renal e gastrintestinal.8,9 Entretanto, o envolvimento renal foi o envolvimento sistêmico mais frequente no presente estudo. As taxas de envolvimento renal relativamente mais baixas em alguns outros estudos podem ser explicadas pelos critérios rigorosos que foram utilizados para definir o envolvimento renal, como a necessidade de nefropatia comprovada histopatologicamente.6

Na maioria dos centros, a análise de IFD é realizada rotineiramente em casos clinicamente suspeitos de vasculite cutânea. A vasculite de pequenos vasos da pele é mediada pela deposição de imunocomplexos nas vênulas pós‐capilares. Antígenos circulantes em decorrência da exposição a medicamentos, agentes infecciosos, doença do tecido conjuntivo ou neoplasia ligam‐se a anticorpos, formando imunocomplexos que podem ser detectados por imunofluorescência direta.20 A taxa geral de positividade de IFD em casos de VLC varia na literatura de 39% a 97%.17,21–24 No presente estudo, resultado positivo de IFD foi encontrado para pelo menos uma das imunoglobulinas e/ou complemento e/ou fibrinogênio em 90,1% dos casos, compatível com os relatos anteriores. O imunorreagente positivo mais comum foi C3, e a imunoglobulina positiva mais comum foi a IgA. Em relação ao padrão de positividade, os achados do presente estudo estão de acordo com a literatura atual, onde C3 é o imunorreagente mais comum em quase todos os estudos.6,17,22,25,26 Embora a razão exata para esse achado não seja conhecida, pode‐se supor que esteja relacionado ao momento da biópsia de pele, pois as imunoglobulinas tendem a desaparecer mais rapidamente em comparação com o complemento, e sabe‐se que C3 é depositado em lesões de vasculite relativamente tardias.9,27

Para uma avaliação ideal das amostras de IFD, aconselha‐se a escolha de uma lesão mais recente, com aparecimento entre 8 horas e 24 horas, para biópsia. Demonstrou‐se que as taxas de positividade de IFD caem de maneira preocupante em lesões mais antigas, especialmente se tiverem aparecido há mais de uma semana. Em um estudo de Nandeesh et al., a taxa de positividade da IFD foi de 85% se a biópsia tivesse sido realizada em uma semana após o início dos sintomas, enquanto foi de apenas 14% se tivesse sido realizada após uma semana.22 No presente estudo, a taxa de positividade de IFD era maior se as amostras tivessem sido coletadas no início da doença (95,8% para <7 dias vs. 84,2% para> 28 dias); entretanto, a diferença não foi tão óbvia quanto no relato de Nandeesh et al. Mas esses resultados devem ser interpretados com cautela, pois no relato de Nandeesh et al., assim como no presente estudo, não foi possível detectar a idade exata de cada lesão individual que foi biopsiada, em razão do desenho retrospectivo de ambos os estudos. Em vez disso, o tempo desde o aparecimento da primeira lesão até o momento da biópsia foi incluído nas análises. Na clínica onde o presente estudo foi realizado, há uma tendência de encontrar lesão cutânea individual recente para biópsia, mesmo no cenário de curso mais longo da doença. Os autores acreditam que os resultados do presente estudo são interessantes, pois mostraram que, mesmo que a erupção cutânea vasculítica esteja presente por um período mais longo, a IFD ainda pode ser positiva e diagnóstica, principalmente se for possível encontrar lesão de aspecto mais recente para a biópsia.

As causas etiológicas mais frequentes de VLC são infecções, exposição a medicamentos, neoplasias e doenças do tecido conjuntivo, enquanto quase metade dos casos são idiopáticos, nos quais nenhuma causa etiológica pode ser determinada.28–30 Consistente com os relatos anteriores, no presente estudo, os casos idiopáticos ficaram no topo, com 59,3%, e infecções e uso de antibióticos concomitantes ficaram em segundo lugar, com 16%.

Os autores investigaram se algumas características clínicas poderiam ser uma pista para o envolvimento sistêmico em pacientes com VLC. Em alguns relatos anteriores, a apresentação de lesões vasculíticas cutâneas acima da cintura apontava para envolvimento renal ou gastrintestinal em pacientes com púrpura de Henoch‐Schönlein (PHS).20,27,31 O envolvimento cutâneo grave com lesões vesiculobolhosas foi considerado indicativo de envolvimento sistêmico em alguns relatos, mas essa correlação não pode ser validada em outros.14,28,32 No presente estudo, a presença de lesões acima da cintura foi associada de maneira significante com envolvimento renal e gastrintestinal, enfatizando assim a importância de um exame clínico detalhado. Entretanto, o envolvimento cutâneo grave (na forma de bolhas, úlceras e/ou necrose) não foi associado ao envolvimento sistêmico. Em outras palavras, no presente estudo, o envolvimento sistêmico não estava relacionado à gravidade ou tipo de lesão cutânea, mas à sua localização.

Para pacientes diagnosticados com VLC, quaisquer alterações laboratoriais que possam indicar envolvimento sistêmico são importantes. Na literatura, VHS alta foi relatada como o achado laboratorial mais frequentemente observado em pacientes com VLC.4,26,28 Em alguns desses estudos, VHS alta foi associada ao envolvimento sistêmico, enquanto nenhuma relação foi encontrada em outros estudos. Do mesmo modo, VHS elevada foi a alteração laboratorial mais comum no presente estudo, presente em 70,3% dos pacientes, e nem ela nem a leucocitose se relacionaram com acometimento sistêmico.

Vários estudos tentaram correlacionar os achados de IFD com doença sistêmica em pacientes com vasculite cutânea. Os achados dos estudos anteriores que relacionaram os achados de IFD na VLC estão resumidos na tabela 5.6,7,9,17,23,26 A presença de IgA na pele lesional de pacientes com VLC foi associada ao envolvimento renal em duas diferentes série de casos. 7,17 Entretanto, Takatu et al. não puderam revalidar esse achado, mas, em vez disso, descobriram que a deposição de C3 na parede do vaso sanguíneo estava relacionada ao envolvimento renal.6 Em alguns outros relatos, nenhuma associação foi encontrada entre qualquer envolvimento extracutâneo e resultados de IFD.9,26 No presente estudo, a presença de IgG na pele lesionada foi associada ao envolvimento renal e à presença de C3 ao envolvimento articular. Além disso, a ausência de IgM foi associada ao envolvimento renal. Ao contrário dos resultados do presente estudo, em alguns estudos que incluíram apenas pacientes com PHS, os autores concluíram que havia correlação positiva entre a deposição de IgM e o envolvimento renal.14,15

As limitações do presente estudo incluem o fato de ser um estudo de centro único com tamanho de amostra relativamente pequeno, embora comparável a outros estudos relacionados ao uso de IFD em VLC. Em razão do desenho retrospectivo do estudo, nem todos os pacientes foram submetidos exatamente à mesma investigação, o que pode levar a superestimação de casos idiopáticos na presente série. Outra limitação importante é a falta de informações de seguimento em longo prazo dos pacientes com acometimento sistêmico, de modo que seu prognóstico permanece desconhecido.

A IFD parece ser ferramenta diagnóstica auxiliar útil na avaliação da vasculite cutânea, positiva em mais de 90% de todos os pacientes. O envolvimento sistêmico não foi raro e foi detectado em 58% dos pacientes. A deposição de IgG e ausência de IgM foram associadas ao envolvimento renal, enquanto a deposição de C3 foi associada ao envolvimento articular. À luz dos resultados do presente estudo e dos dados contraditórios da literatura, acredita‐se que a potencial relação entre os achados de IFD e o envolvimento sistêmico precisa ser mais bem elucidada, pois diferenças nos resultados podem gerar interpretações discordantes. A distribuição das lesões cutâneas acima da cintura foi um indicador confiável de doença renal e gastrintestinal em adultos com VLC, enfatizando assim a importância de um exame clínico minucioso.

Nenhum.

Sümeyre Seda Ertekin: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Ayşe Esra Koku Aksu: Concepção e planejamento do estudo; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Cem Leblebici: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação da versão final do manuscrito.

Vefa Aslı Erdemir: Redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Ozan Erdem: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Elif Bal Avcı: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Mehmet Salih Gürel: Concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.