Critérios diagnósticos para PB: 1) bolhas acentuadamente pruriginosas na pele; 2) imunomarcação com IgG e/ou C3c linear ao longo da zona da membrana basal (ZMB) na imunofluorescência direta (IFD); 3) imunomarcação com IgG no lado epidérmico da pele humana normal submetida à técnica salt‐split skin com NaCl 1M na imunofluorescência indireta (ssIIF); 4) ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) positivo para IgG de BP180 NC16A e/ou BP230 (MBL, Nagoya, Japão,> 9 U/mL). O diagnóstico de PG foi confirmado se o primeiro critério e pelo menos dois dos últimos três critérios fossem atendidos. Os critérios de exclusão incluíram PB induzido por medicamentos, pacientes com PB que foram acompanhados por menos de três meses e aqueles que usaram outros agentes biológicos no período de seis meses antes do tratamento com dupilumabe.

Sessenta e nove pacientes com PB diagnosticados entre junho de 2021 e junho de 2023 no Hospital for Skin Diseases, Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College foram incluídos no presente estudo, dos quais 13 foram tratados com monoterapia com dupilumabe (grupo Dupi), 24 pacientes foram tratados com dupilumabe combinado com corticosteroides (grupo Dupi+CS) e 32 foram tratados com monoterapia com corticosteroides (grupo CS). Além disso, todos os pacientes receberam inicialmente prescrição de creme de propionato de clobetasol a 0,05% para ser aplicado duas vezes ao dia na área da pele lesionada e interromperam quando as lesões cutâneas cicatrizaram. No presente estudo, os principais motivos relatados pelos pacientes para o tratamento com dupilumabe incluem: 1) alguns pacientes não toleram terapia com corticosteroides de longo prazo ou em grandes doses em virtude de doenças subjacentes (idade avançada, hipertensão, diabetes, doença renal, hepatite, tuberculose etc.); 2) o tratamento tradicional se mostrou ineficaz; 3) alguns pacientes se recusaram a se submeter a terapia com corticosteroides. Com base no regime de dupilumabe para o tratamento de dermatite atópica,29 os pacientes no grupo Dupi e no grupo Dupi+CS receberam inicialmente 600mg de dupilumabe (dose de indução) e depois 300mg a cada duas semanas por injeção subcutânea.

No presente estudo, todos os pacientes com PB foram acompanhados por três a 12 meses. Amostras de sangue total foram coletadas de todos os pacientes com PB no início do estudo, duas a três semanas após o tratamento e um a três meses após o tratamento. O Bullous Pemphigoid Disease Area Index (BPDAI) e o escore da Escala Numérica de Avaliação (NRS, do inglês Numeric Rating Scale) de prurido foram realizados no início do estudo e duas a quatro semanas após o tratamento. O BPDAI foi determinado por um painel de especialistas em PB e é composto por escore para o grau de erosões/bolhas (variação, 0–120 pontos), urticária/eritema (variação, 0–120 pontos) e erosões/bolhas em mucosa (variação, 0–120 pontos); escores mais altos indicam maior atividade da doença.30 O escore total do BPDAI (variação, 0–360 pontos) é a soma de três componentes, incluindo erosões/bolhas do BPDAI, urticária/eritema do BPDAI e erosões/bolhas na mucosa do BPDAI. O prurido foi avaliado pelo escore NRS de prurido, que varia de 0 (sem prurido) a 10 pontos (prurido insuportável).30

Em cada seguimento, a ocorrência de doença controlada, remissão completa durante a redução gradual, recorrência e eventos adversos foram avaliados. A doença é considerada controlada no momento em que novas lesões ou prurido cessam de aparecer e as lesões estabelecidas começam a cicatrizar.30 O período de controle da doença é o período da linha de base até seu controle. A remissão completa durante a redução gradual é definida como a ausência de lesões não transitórias enquanto o paciente está recebendo mais do que a terapia mínima.30 A recorrência é definida como o aparecimento de três ou mais novas lesões por mês (bolhas, lesões eczematosas ou placas urticariformes) ou pelo menos uma grande lesão eczematosa (10cm de diâmetro) ou placa urticariforme que não cicatriza em uma semana, ou a extensão de lesões estabelecidas ou prurido diário em paciente que havia apresentado doença controlada.30 Além disso, como o presente estudo não envolve redução da dosagem de dupilumabe, o conceito de remissão completa com medicamento é usado exclusivamente no grupo Dupi, significando a ausência de lesões não transitórias.

As alterações de todos os parâmetros clínicos e laboratoriais foram avaliadas pela taxa de redução, ou seja a porcentagem de diminuição nos parâmetros após o tratamento em comparação com antes do tratamento.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Dermatologia do Hospital for Skin Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences e Peking Union Medical College (2017‐KY‐022). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes e controles envolvidos.

Para a IFD, amostras de pele de pacientes com PB foram incluídas em composto adequado na temperatura ideal para core. Criosecções (6μm de espessura) dessas amostras foram incubadas por 35 minutos a 37°C com anticorpo anti‐IgG humano produzido em ovelha conjugado com isotiocianato de fluoresceína (FITC; ZF0306, ZSGB‐BIO, Pequim, China) ou anticorpo anti‐C3c humano produzido em coelho conjugado com FITC (ZF0301, ZSGB‐BIO, Pequim, China), ambos em diluição de 1:100 com solução salina tamponada com fosfato (PBS). Esse material foi analisado de forma independente por pelo menos dois dermatologistas treinados utilizando microscópio para fluorescência (Eclipse 50i, Nikon, Tóquio, Japão).

Amostras de pele de indivíduos normais foram lavadas com solução salina asséptica e, em seguida, colocados em tubo de centrífuga selado de 50mL com 1 moL/L de NaCl (20°–30°C) por cerca de 24 horas, até que a superfície da pele ficasse enrugada, o que indicava que houvera separação entre epiderme e derme. Essa pele submetida à técnica salt‐split skin foi então incluída em ornitina carbamil‐transferase e o material congelado foi submetido a cortes de 6μm de espessura.31,32 Amostras de soro dos pacientes com PB foram diluídas a 1:40 com PBS e incubadas com os cortes histológicos de pele submetidos à técnica salt‐split skin a 37°C por 30 minutos. Após lavagem completa com PBS (10mM, Ph 7,3), os cortes histológicos foram incubados com anticorpo anti‐IgG humano produzido em ovelha conjugado com FITC (GTX26866, GeneTex, San Antonio, EUA) em diluição de 1:500 com PBS a 37°C por 30 minutos. Essa imunofluorescência foi avaliada por pelo menos dois dermatologistas treinados.

Anticorpos IgG contra BP180 NC16A, BP230, desmogleína 1 (Dsg1) e Dsg3 foram mensurados pelo teste MESACUP BP180/BP230/Dsg1/Dsg3 (MBL, Nagoya, Japão) de acordo com as instruções do fabricante. As amostras de soro foram diluídas para 1:101. Os valores de corte para anticorpos anti‐BP180 NC16A, BP230, Dsg1 e Dsg3 (IgG) em amostras de soro foram 9 U/mL, 9 U/mL, 20 U/mL e 20 U/mL, respectivamente.

O exame de sangue de rotina de pacientes com PB foi analisado usando o sistema de análise celular Coulter (UniCel DxH 600, Beckman Coulter, Califórnia, EUA). O hemograma completo e a porcentagem de eosinófilos foram analisados no presente estudo, e os valores de corte foram 0,02∼0,52*109/L e 0,4∼8,0%, respectivamente.

O nível de IgE total sérica, que foi incluído em painel de triagem de alérgenos nutricionais e inalantes, foi realizado utilizando o Immuno CAP (Phadia/Thermofisher, Uppsala, Suécia). O valor de corte para IgE total em amostras de soro foi de 60 KU/L.

O teste signed‐rank de Wilcoxon, o teste U de Mann‐Whitney, o teste de Kruskal‐Wallis e o teste exato de Fisher foram conduzidos dependendo do tipo de análise. O teste de Steel‐Dwass foi usado para comparações post‐hoc pareadas entre três subgrupos após teste significante de Kruskal‐Wallis. Todos os dados foram apresentados como média±DP para fins descritivos. Os valores de p foram bilaterais e realizados com os testes estatísticos apropriados utilizando o software GraphPad Prism 9.4.0 e o software R 4.1.2.33 Uma diferença estatisticamente significante foi considerada presente com p <0,05.

No presente estudo, foram incluídos 69 pacientes com PB, dos quais 13 foram tratados com monoterapia com dupilumabe (grupo Dupi), 24 com dupilumabe combinado com corticosteroides (grupo Dupi+CS) e 32 pacientes tratados com monoterapia com corticosteroides (grupo CS). A média de idade dos pacientes com PB nos grupos Dupi, Dupi+CS e CS foi de 73,2, 67,5 e 68,7 anos, respectivamente; e a proporção de pacientes masculinos nesses três grupos foi de 61,5%, 58,3% e 40,6%, respectivamente. As características clínicas e imunológicas de todos os pacientes na linha de base são mostradas na tabela 1.

Nos grupos Dupi, Dupi+CS e CS as taxas de positividade de IgG linear na ZMB na IFD foram de 40,0% (dois de cinco casos), 73,3% (11 de 15 casos) e 71,4% (15 de 21 casos), respectivamente; as taxas de positividade na IFD para deposição de C3c linear na ZMB foram de 40,0% (dois de cinco casos), 60,0% (nove de 15 casos) e 81,0% (17 de 21 casos), respectivamente; as taxas de positividade de IgG no lado epidérmico da clivagem na ssIIF foram de 66,7% (oito de 12 casos), 76,2% (16 de 21 casos) e 83,3% (25 de 30 casos), respectivamente (tabela 1).

Por ELISA, todas as amostras de soro (69 casos) de pacientes com PB nos três grupos foram positivas para autoanticorpos anti‐BP180 e/ou anti‐BP230 (IgG) na linha de base. Os dados sobre o nível sérico total de IgE, contagem de eosinófilos e porcentagem de eosinófilos no sangue em pacientes com PB dos três grupos também foram coletados (tabela 1).

O BPDAI foi utilizado para medir a atividade da doença do PB. A média do escore BPDAI total nos três grupos na linha de base foi de 48,1, 60,1 e 51,1, respectivamente (tabela 1). Além do escore BPDAI total, outros escores, incluindo escore BPDAI de erosão/bolha, escore BPDAI de urticária/eritema, escore BPDAI de mucosa e escore NRS de prurido também foram resumidos na tabela 1. No presente estudo, houve seis de 13 (46,2%), oito de 24 (33,3%) e 13 de 32 (40,6%) pacientes com lesões na mucosa oral nos grupos Dupi, Dupi+CS e CS, respectivamente; a média do escore BPDAI de mucosa na linha de base foi de 4,9, 3,5 e 4,1, respectivamente (tabela 1). Entre esses pacientes, 0% (0 de cinco casos), 42,9% (três de sete casos) e 25% (três de 12 casos) foram positivos para detecção do vírus herpes simplex tipo 1 na mucosa oral, respectivamente. Esses pacientes também foram submetidos à detecção de fungos na superfície erosada da mucosa oral, mas todos foram negativos.

Para os grupos Dupi+CS e CS, a dose mediana de prednisona oral usada na linha de base foi de 40mg (variação: 10–75mg) e 50mg (variação: 20–80mg), respectivamente; a dosagem cumulativa mediana de prednisona no momento do controle da doença foi de 225mg (variação: 30–675mg) e 280mg (variação: 90–960mg), respectivamente; e o período médio de tempo para iniciar a redução gradual foi de sete dias (variação: 5–28 dias) e 14 dias (variação: 7–28 dias), respectivamente.

As diferenças clínicas e laboratoriais entre pré‐tratamento e pós‐tratamento nos três grupos de pacientes com PB foram resumidas na tabela 1.

No grupo Dupi, os escores BPDAI total (p <0,01), de erosão/bolha (p <0,01), de urticária/eritema (p <0,05) e o escore NRS de prurido (p <0,01) foram todos reduzidos significantemente após duas a quatro semanas de tratamento, mas não houve diminuição significante no escore BPDAI de mucosa após duas a quatro semanas de tratamento (tabela 1 e fig. 1). O nível médio de IgE total sérico aumentou de 1246,6 KU/L na linha de base para 1710,2 KU/L após duas a três semanas de tratamento (n=5). Os níveis séricos médios de autoanticorpos (IgG) anti‐BP180 (n=4) e anti‐BP230 (n=3) foram alterados de 85,5 U/mL e 8,8 U/mL na linha de base para 82,1 U/mL e 31,7 U/mL após um a três meses de tratamento, respectivamente. A contagem e a porcentagem de eosinófilos no sangue não foram reduzidas significantemente após duas a três semanas de tratamento (tabela 1).

Figura 1.

Comparação de parâmetros clínicos antes e depois de duas a quatro semanas de tratamento no grupo Dupi de pacientes com PB. Cinco escores clínicos para avaliação de pacientes com PB. As análises estatísticas foram realizadas com o teste signed‐rank de Wilcoxon. * p <0,05; ** p <0,01; ns, não significante.

(0.11MB).

No grupo Dupi+CS, todos os parâmetros clínicos, incluindo os escores BPDAI total (p <0,001), erosão/bolha (p <0,001), urticária/eritema (p <0,001), mucosa (p <0,05) e o escore NRS de prurido (p <0,001) foram reduzidos significantemente após duas a quatro semanas de tratamento (tabela 1). O nível sérico de autoanticorpos anti‐BP180 (IgG) foi reduzido significantemente (p <0,01) após um a três meses de tratamento (tabela 1). A contagem e a porcentagem de eosinófilos no sangue foram reduzidas significantemente (ambas p <0,001) após duas a três semanas de tratamento (tabela 1). No entanto, não houve diminuição significante no nível sérico total de IgE após duas a três semanas de tratamento, e nenhuma diminuição significante no nível sérico de autoanticorpos anti‐BP230 (IgG) foi observada após um a três meses de tratamento (tabela 1).

No grupo CS, todos os parâmetros clínicos, incluindo os escores BPDAI total (p <0,001), erosão/bolha (p <0,001), urticária/eritema (p <0,001), mucosa (p <0,01) e o escore NRS de prurido (p <0,001) foram reduzidos significantemente após duas a quatro semanas de tratamento (tabela 1). Os níveis séricos dos autoanticorpos (IgG) anti‐BP180 (p <0,001) e anti‐BP230 (p <0,01) foram reduzidos significantemente após um a três meses de tratamento (tabela 1). A contagem e a porcentagem de eosinófilos no sangue foram reduzidas significantemente (ambas p <0,001) após duas a três semanas de tratamento (tabela 1). No entanto, nenhuma diminuição significante no nível sérico total de IgE foi observada após duas a três semanas de tratamento (tabela 1).

As análises de diferenças nas taxas de redução das características clínicas e laboratoriais após o tratamento correspondente entre os três grupos de pacientes com PB foram resumidas nas figuras 2, 3, S2 e S3.

Para os indicadores clínicos, as taxas de redução dos escores BPDAI total e da mucosa no grupo Dupi foram significantemente menores do que aquelas nos grupos Dupi+CS (ambos p <0,01) e CS (ambos p <0,01), respectivamente, sem diferença significante entre os dois últimos grupos (fig. 2A e 2B). Não houve diferenças significantes nas taxas de redução dos escores BPDAI erosão/bolha, eritema e do escore NRS de prurido entre os três grupos (figs. S1–S2).

Figura 2.

Comparação das taxas de redução de dois parâmetros clínicos após duas a quatro semanas de tratamentos correspondentes entre os grupos Dupi, Dupi+CS e CS. (A–E) Taxas de redução do Escore BPDAI total (A) e do Escore BPDAI de mucosa (B). As análises estatísticas foram realizadas com o teste de Steel‐Dwass para comparações post‐hoc pareadas entre três grupos após teste significante de Kruskal‐Wallis. **p <0,01; ns, não significante.

(0.14MB).

Para parâmetros laboratoriais, as taxas de redução da contagem e porcentagem de eosinófilos no sangue no grupo Dupi foram significantemente menores do que aquelas nos grupos Dupi+CS (ambas p <0,01) e CS (p <0,001, p <0,01), respectivamente, sem diferença significante entre os dois últimos grupos (fig. 3A e 3B). Entretanto, não houve diferenças significantes nas taxas de redução dos níveis séricos de IgE total, autoanticorpos anti‐BP180 e anti‐BP230 (IgG) entre os três grupos (figs. S3–S4).

Figura 3.

Comparação das taxas de redução do nível de eosinófilos no sangue após tratamentos correspondentes entre os grupos Dupi, Dupi+CS e CS. (A‐B) Taxas de redução da contagem de eosinófilos no sangue (UniCel DxH 600, Beckman Coulter, Califórnia, EUA, 0,02∼0,52*109/L) após duas a três semanas de tratamento (A), e porcentagem de eosinófilos no sangue (UniCel DxH 600, Beckman Coulter, Califórnia, EUA, 0,4∼8,0%) após duas a três semanas de tratamento (B). As análises estatísticas foram realizadas com o teste de Steel‐Dwass para comparações post‐hoc pareadas entre três grupos após teste significante de Kruskal‐Wallis. ** p <0,01; *** p <0,001; ns, não significante.

(0.14MB).

No grupo Dupi, apenas cinco de 13 casos atingiram o controle da doença, e o período médio desse controle foi de 14,8 dias (9–21 dias); dentre eles, dois pacientes atingiram remissão completa com medicamento na semana 8. Não houve diferenças significantes no período de controle da doença, porcentagem de pacientes que atingiram remissão completa durante a diminuição gradual na semana 8 e taxas de recorrência em um ano entre os grupos Dupi+CS e CS (figs. S5–S6). Entretanto, a dose de prednisona no início do estudo (37,3±16,9mg vs. 54,2±18,4mg; p <0,01) e a dose cumulativa de prednisona no momento do controle da doença (238,1±162,3mg vs. 351,7±207,9mg; p <0,05) administrada no grupo Dupi+CS foram significantemente menores do que aquelas no grupo CS, respectivamente (fig. 4A e 4B).

Figura 4.

Comparação das doses de prednisona administradas entre os grupos Dupi+CS e CS. (A) Dose de prednisona usada na linha de base. (B) Dose cumulativa de prednisona no momento do controle da doença. As análises estatísticas foram realizadas com o teste U de Mann‐Whitney e o teste exato de Fisher. *p <0,05; **p <0,01.

(0.14MB).

Como resumido na tabela 2, ocorreram 23 eventos adversos durante o período de seguimento. Quatro pacientes apresentaram eosinofilia transitória no sangue periférico, incluindo três (23,1%, três de 13 casos) no grupo Dupi e um (4,2%, um de 24 casos) no grupo Dupi+CS. Um paciente (4,2%, um de 24 casos) no grupo Dupi+CS apresentou conjuntivite após duas injeções de dupilumabe. Comparados com os pacientes no grupo CS (15,6%, cinco de 32 casos), os pacientes no grupo Dupi+CS (8,3%, dois de 24 casos) apresentaram risco geral reduzido de infecções (incluindo infecções graves ou oportunistas). Mais casos de osteoporose (6,3%, dois de 32 casos), hipertensão (9,4%, três de 32 casos), diabetes (6,3%, dois de 32 casos) e hipodinamia (9,4%, três de 32 casos) foram observados no grupo CS. Nenhum óbito ocorreu durante o período de seguimento. Nenhum paciente nos grupos Dupi e Dupi+CS teve o tratamento descontinuado por eventos adversos.