Úlcera venosa (UV) e outras úlceras crônicas são contaminadas por microrganismos que podem ser provenientes de secreções endógenas, curativos e do meio ambiente. Portanto, é essencial compreender a diferença entre colonização, colonização crítica (infecção superficial) e infecção profunda. A colonização ocorre quando as bactérias se replicam no leito da úlcera, mas não causam danos ao hospedeiro. Entretanto, o ambiente é suscetível a infecções bacterianas que ocorrem quando há aumento na carga microbiana na superfície da úlcera (colonização crítica ou infecção superficial/local). Consequentemente, os níveis de citocinas pró‐inflamatórias aumentam e promovem a deterioração do tecido de granulação e exsudato em excesso, dificultando o processo de cicatrização. A infecção profunda ocorre quando as bactérias penetram nos tecidos perilesionados, se replicam e causam danos ao hospedeiro, ultrapassando a capacidade de defesa imunológica, manifestando‐se como eritema, edema, aumento da temperatura, dor na região perilesional e febre.1–3

Dependendo do ambiente da úlcera, diferentes tipos de biofilmes podem ser produzidos. Sua formação inicia‐se quando uma bactéria, em sua forma planctônica, adere à superfície exposta, que pode ser biótica ou abiótica. Em seguida, os microrganismos se conectam entre si e se fixam de maneira irreversível. A partir daí, começam a proliferar, ativando o quorum sensing. O biofilme cresce e se diferencia, tornando‐se uma comunidade de biofilme maduro e apresentando características estruturais. Em seguida, forma‐se uma matriz de água e substâncias poliméricas, como polissacarídeos, proteínas e DNA extracelular. Por fim, o biofilme maduro inicia um processo de dispersão com o desprendimento de células ou microcolônias. A dispersão pode resultar na colonização de novos nichos e, consequentemente, em novos locais de infecção pelo biofilme.4

A resistência das bactérias produtoras de biofilme é um problema crucial no manejo e tratamento de úlceras crônicas. No biofilme maduro, as bactérias crescem lentamente em virtude da deficiência de nutrientes, resultando em resistência a antibióticos tópicos e sistêmicos. Além disso, a penetração dessas substâncias na estrutura bacteriana é reduzida ou incompleta, e o biofilme na úlcera se renova rapidamente.5 Desbridamento agudo e curativos com prata, como o de hidrofibra com prata (HAg), são linhas de tratamento descritas para combater o biofilme.6 Entretanto, nenhum método é totalmente eficaz para biofilmes, e as evidências científicas são escassas para garantir a melhor forma de remoção do leito da úlcera crônica.

Produtos que promovem o desbridamento enzimático, como a colagenase, não são descritos para combater o biofilme. A colagenase é mencionada como enzima derivada da bactéria Clostridium histolyticum. Ela é eficaz e seletiva para atuar no colágeno do tecido necrótico sem danificar o tecido de granulação. Assim, seu uso é apontado como possível após o desbridamento agudo.7 Em virtude do uso frequente da pomada de colagenase (Col) na prática clínica como tratamento de rotina em serviços de saúde, é possível utilizá‐la como intervenção comparativa. O estudo do microambiente da UV e a busca por intervenções para combater a infecção superficial e o biofilme são aspectos relevantes a serem considerados na escolha das melhores estratégias terapêuticas para promover a cicatrização.

O objetivo deste estudo foi avaliar a ação do curativo de HAg em comparação à Col, tanto após desbridamento agudo, no controle da infecção superficial, interferindo na formação de biofilme por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, quanto na clonalidade das cepas isoladas no tempo inicial e final, em pacientes com UV que utilizaram essas intervenções por 30 dias. Esse período foi escolhido uma vez que os objetivos primários eram avaliar a infecção superficial local e os resultados microbiológicos, em vez da cicatrização, que necessita de mais tempo de seguimento.

Ensaio clínico randomizado, controlado e aberto, com desenho de dois grupos paralelos e avaliação cega dos desfechos, foi conduzido com pacientes com UV e sinais clínicos de infecção superficial. O estudo foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC – RBR – 4kkq2h) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus de Botucatu, sob o número 3.055.504. Além disso, o estudo foi relatado seguindo a declaração CONSORT.8

O trabalho foi realizado em pacientes adultos atendidos no Ambulatório de Úlceras Crônicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, entre outubro de 2020 e novembro de 2021.

Os indivíduos que preencheram todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão foram elegíveis para o estudo. Os critérios de inclusão foram: 1) idade ≥ 18 anos; 2) UV crônica (úlcera ativa há mais de seis semanas) com sinais clínicos de infecção superficial, seguindo a regra dos critérios mnemônicos NERDS9 se houvesse pelo menos dois dos seguintes: i) N=feridas que não cicatrizam; ii) E=feridas exsudativas; iii) R=tecido de granulação vermelho e com sangramento na superfície da ferida; iv) D=detritos – tecido necrótico amarelo ou preto na superfície da ferida; v) S=cheiro ou odor desagradável da ferida; 3) concordância com os procedimentos propostos no estudo; 4) assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (paciente ou responsável). Os critérios de exclusão foram: 1) úlceras de outras etiologias (doença arterial periférica, causas hematológicas, neoplásicas, infecciosas etc.); 2) úlceras com infecções de tecidos profundos associadas a erisipela, celulite ou linfangite em virtude da necessidade de antibioticoterapia sistêmica; 3) história de hipersensibilidade aos tratamentos propostos; 4) UV associada à doença arterial periférica, classificada quando Índice Tornozelo‐Braquial (ITB) <0,8 e ausência de pulsos distais, principalmente tibiais.

Durante o período do estudo, 74 participantes foram avaliados para determinar se atendiam aos critérios de elegibilidade (fig. 1). Entre eles, 40 foram excluídos por não atenderem a esses critérios. Assim, 34 participantes com 56 úlceras venosas foram elegíveis e randomizados para o estudo. Dezoito participantes com 28 UV foram randomizados para o grupo HAg e 16 participantes com 28 UV para o grupo Col. Após 30 dias de seguimento, um participante do grupo HAg com uma úlcera e um do grupo Col descontinuaram as intervenções.

Figura 1.

Fluxograma do estudo segundo CONSORT.

A tabela 1 apresenta os dados demográficos e clínicos dos participantes no tempo basal (T0), distribuídos por grupo de estudo. Observa‐se que os grupos de estudo são homogêneos e não apresentam diferenças estatísticas entre as variáveis.

Taxa de úlceras com redução da carga bacteriana

Foi possível identificar que não houve redução da carga bacteriana ao longo do tempo (p=0,054), ou entre os grupos (p=0,113; fig. 2).

Figura 2.

Log da carga bacteriana (UFC/cm2) do total de espécies avaliadas (A), S. aureus (B) e P. aeruginosa (C), no início do estudo (T0) e após 30 dias (T30), nas úlceras do grupo hidrofibra com prata (HAg) e colagenase (Col). A carga bacteriana ao longo do tempo (média antes vs. média depois) apresentou significância marginal (p=0,054); entretanto, não diferiu entre os grupos (p=0,113).

Em T0, 37/56 das úlceras apresentaram crescimento de S. aureus (66,1%, IC 95% 53%–77,1%); no grupo HAg, ocorreu em 16/28 (57,1%; IC 95% 39,1–73,5%) e no grupo Col em 21/28 úlceras (75%; IC 95% 56,6%–87,3%). Em T30, 46/56 apresentaram crescimento de S. aureus (82,1%; IC 95% 70,1%–90%); no grupo HAg ocorreu em 20/28 úlceras (71,4%; IC 95% 52,4%–84,75%) e no grupo Col em 26/28 úlceras (92,8%; IC 95% 77,5%–98,0%). Não houve diferença com significância estatística ao longo do tempo (p=0,345) e de acordo com os grupos de intervenção (p=0,336).

Quanto a P. aeruginosa, em T0, houve crescimento em 16/56 úlceras (28,5%; IC 95% 18,4%–41,5%); no grupo HAg, ocorreu em 11/28 (39,3%; IC 95% 23,6%–57,6%) e no grupo Col ocorreu em 5/28 (17,8%; IC 95% 7,9%–35,6%). Em T30, 13/56 úlceras apresentaram crescimento de P. aeruginosa (23,2%; IC 95% 14,1%–35,8%); no grupo HAg ocorreu em 7/28 úlceras (25%; IC 95% 12,7%–43,3%) e no grupo Col em 6/28 úlceras (21,4%, IC 95% 10,2%–39,5%). Staphylococcus epidermidis ocorreu em apenas três úlceras em T0.

Taxa de úlceras com bactérias formadoras de biofilme

Houve redução na taxa de úlceras com bactérias formadoras de biofilme de T0 a T30 (p=0,047), mas não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em T30 (p=0,558).

Em T30, no grupo HAg, 13/28 (46,4%; IC 95% 28%–63%) não apresentavam bactérias formadoras de biofilme; no grupo Col, também 13/28 (46,4%; IC 95% 28%–63%). Assim, o RR de úlceras com bactérias que não formam biofilme foi de 1,0 (IC 95% 0,46–2,16; p=1,000). Os resultados da produção de biofilme por cepa bacteriana são apresentados na figura 3.

Figura 3.

Classificação das cepas bacterianas formadoras de biofilme. (A) Classificação de todas as cepas bacterianas avaliadas em conjunto (S. aureus, P. aeruginosa e S. epidermidis). (B) Capacidade do S. aureus de formar biofilme. (C) Capacidade da bactéria P. aeruginosa de formar biofilme. (D) Capacidade da bactéria S. epidermidis de formar biofilme. Houve redução na taxa de úlceras com bactérias formadoras de biofilme de T0 a T30 (p=0,047), mas não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em T30 (p=0,558).

Taxa de úlceras com alteração na identidade bacteriana.

A tipagem molecular utilizando a técnica de PFGE foi realizada para as bactérias (S. aureus e P. aeruginosa) da mesma espécie em uma úlcera específica em T0 e T30. Entretanto, a tipagem não foi realizada para S. epidermidis, uma vez que não houve crescimento dessa bactéria em T0 e T30 na mesma úlcera.

A figura 4 mostra os resultados do dendrograma de similaridade genética de S. aureus de úlceras que apresentaram crescimento dessa bactéria em T0 e T30. Foi possível identificar a existência de 17 clones totais de bactérias em 22 participantes em diferentes momentos e grupos deste estudo. Nesse sentido, houve similaridade significante, acima de 80%, na maioria das úlceras, de modo que clones idênticos foram identificados em T0 e em T30. Os clones de S. aureus identificados em T0 foram os mesmos identificados em T30 em 13/14 úlceras (92,8%; IC 95% 68,5%–98,7%) no grupo HAg e em 17/20 úlceras (85%; IC 95% 64,0%–94,8%) no grupo Col. O RR para ter S. aureus com alteração na identidade é de 0,58 (IC 95% 0,10–3,31; p=0,553); portanto, não há diferença com significância estatística entre os grupos.

Figura 4.

Dendrograma de similaridade genética de úlceras com S. aureus. O RR para ter S. aureus com alteração de identidade é 0,58 (IC 95% 0,10–3,31; p=0,553).

As análises de PFGE em cepas de P. aeruginosa são observadas no dendrograma da figura 5. Esse dendrograma foi criado utilizando partição final de oito agrupamentos com nível de similaridade superior a 80%. Todas as feridas do dendrograma identificaram alta similaridade dos clones em T0 e em T30. Foi possível identificar oito clones em sete participantes com 11 úlceras. Dessas 11 úlceras, 9/28 eram do grupo HAg (32,1%) e 2/28 (7,14%) do grupo Col. Não houve alteração na identidade de P. aeruginosa em nenhuma úlcera em ambos os grupos.

Figura 5.

Dendrograma de similaridade genética de úlceras com P. aeruginosa. Não houve alteração na identidade de P. aeruginosa em nenhuma úlcera em ambos os grupos.

Avaliar intervenções que atuam na carga bacteriana e nos biofilmes das UV é crucial, pois há alta prevalência de biofilmes em feridas crônicas, de 62% a 89%.18 Este ensaio clínico randomizado foi especificamente criado para avaliar, em curto período, a eficácia do curativo de HAg em desfechos clínicos, como infecção local, e microbiológicos, como redução da carga bacteriana e inibição de bactérias produtoras de biofilme. Foi avaliado se os curativos poderiam eliminar as bactérias que colonizavam inicialmente a úlcera, utilizando a avaliação da clonalidade bacteriana, comparando os desfechos basais com o tempo final de seguimento.

Os principais resultados mostram que ambas as intervenções, curativo de HAg e Col, promoveram a redução de úlceras com critérios de infecção superficial, diminuição da taxa de úlceras com bactérias formadoras de biofilme ao longo do tempo, mas sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. Por outro lado, não houve redução na carga bacteriana total ao longo do tempo, mas houve significância marginal (p=0,054). Portanto, a falta de detecção de diferença pode ter sido decorrente da pequena amostra (sem poder estatístico). Entretanto, não houve sugestão de diferença entre os grupos.

A maioria das úlceras apresentou perfis de PFGE indistinguíveis entre T0 e T30, mostrando falta de ação para eliminar as bactérias que estavam inicialmente colonizando a úlcera. A hipótese inicial presumia que o curativo de HAg seria superior à Col, visto que há mais evidências de sua ação contra infecções superficiais e biofilmes em virtude de suas propriedades antimicrobianas.15,16 Curativos contendo prata são conhecidos por reduzir a carga bacteriana e atuar como barreira antimicrobiana para evitar maior contaminação da ferida por microrganismos externos. Esses curativos apresentam menor risco de resistência bacteriana quando há dose adequada de prata.15 Além disso, a prata atua contra bactérias Gram‐negativas, bactérias Gram‐positivas, fungos e vírus,19 embora tenha havido relatos recentes de resistência bacteriana à prata.20

Os ensaios clínicos com curativos com prata geralmente avaliam os desfechos de cicatrização. Entretanto, os resultados relacionados ao controle local da infecção e aos efeitos microbiológicos ainda precisam ser avaliados, o que dificulta a comparação dos achados do presente estudo.

Uma revisão sistemática Cochrane com metanálises de 2010 concluiu que não havia evidências que confirmassem se produtos com prata podem promover a cicatrização de feridas.21 Entretanto, outras revisões sistemáticas dos últimos anos encontraram resultados diferentes. Uma revisão sistemática Cochrane de 2018 sobre curativos e agentes tópicos para o tratamento de UV encontrou evidências de que os curativos com prata podem aumentar a probabilidade de cicatrização da UV em comparação com curativos não aderentes (RR=2,43; IC 95% 1,58–3,74), com evidência de certeza moderada.22 A revisão sistemática realizada em 2020 sobre curativos com prata, especificamente para UV, incluiu oito ensaios clínicos randomizados, totalizando 1.057 pacientes, 526 participantes com curativos com prata e 531 controles. Os desfechos avaliados foram clínicos, como redução da área da ferida e cicatrização. Houve evidências de que curativos com prata podem aumentar a taxa de cicatrização da UV e melhorar sua recuperação em curto período. Entretanto, em comparação com outros curativos, ensaios clínicos com longo tempo de seguimento são necessários para confirmar se os curativos com prata são superiores para a cicatrização completa da ferida.23

No presente estudo, ambos os grupos foram submetidos a desbridamento por curetagem cirúrgica superficial antes da randomização, o que pode explicar os resultados semelhantes entre os dois grupos. O desbridamento representa estratégia de tratamento contra biofilmes. Entretanto, ele não pode ser erradicado, pois sua formação ocorre algumas horas após o procedimento. Portanto, seu uso isolado não é recomendado. Ainda assim, é uma estratégia que corrobora a melhor eficácia das terapias tópicas contra biofilme realizadas após o desbridamento, pois abre uma janela de oportunidade.24

O biofilme e a carga bacteriana das úlceras promovem atraso na cicatrização e podem causar o desenvolvimento de infecções.25 Portanto, o conhecimento dos microrganismos mais frequentes em úlceras crônicas mostra o caminho para a criação de estratégias de tratamento de feridas. A correlação clínico‐laboratorial em relação à flora bacteriana de úlceras crônicas é um desafio. A amostra microbiológica pode ser analisada de maneira qualitativa e quantitativa. Neste estudo, o swab foi realizado em área predeterminada, possibilitando as análises quantitativas e a identificação das espécies bacterianas. A técnica de swab é menos invasiva e pode ser usada para análises qualitativas, semiquantitativas ou quantitativas e é empregada principalmente em ambientes ambulatoriais.26

A técnica de swab é menos invasiva e pode ser usada para análises qualitativas, semiquantitativas ou quantitativas. É predominantemente empregada em ambientes ambulatoriais.

As bactérias mais frequentes em úlceras crônicas são S. aureus e P. aeruginosa. Ao mesmo tempo, a prevalência de outros tipos varia nos diferentes estudos.27 A úlcera pode evoluir para infecção de tecidos moles mais profundos quando as bactérias atingem o nível crítico de 105 unidades formadoras de colônias por grama de tecido. Quando o número de bactérias ultrapassa esse limite, a probabilidade de infecção aumenta, pois o sistema imunológico do hospedeiro não consegue mais controlar a proliferação bacteriana.28 O estudo que analisou as características microbiológicas de 754 UV, utilizando o swab em uma área de 1cm2, em uma amostra de 636 (84,3%) pacientes, apresentou úlceras com cultura positiva.29 Dentre os patógenos identificados no estudo, P. aeruginosa foi detectada em 28,6% das culturas. No presente estudo, cerca de 66% das úlceras foram colonizadas por S. aureus e 28,5% por P. aeruginosa.

A tipagem molecular, pela técnica de PFGE realizada neste estudo, demonstrou alta similaridade dos clones em T0 e T30 nas cepas de S. aureus e P. aeruginosa. Apenas uma úlcera no grupo do curativo de HAg e três do grupo da Col apresentaram perfis genéticos diferentes de S. aureus. Os perfis de P. aeruginosa por PFGE foram indistinguíveis em quaisquer úlceras de ambos os grupos. Portanto, os resultados do presente estudo mostram que os curativos não são eficazes em alterar a clonalidade bacteriana. Outro estudo avaliou a colonização em feridas por P. aeruginosa por PFGE; identificou a bactéria em 48 culturas isoladas de úlceras crônicas que foram submetidas a diferentes tipos de curativos, incluindo prata, demonstrando multirresistência em três delas. Pseudomonas aeruginosa estava presente em 75% das amostras de feridas crônicas. Na maioria das úlceras, as cepas apresentaram as mesmas características genéticas em ambos os momentos analisados, indicando que os leitos das feridas permaneceram colonizados e que os clones persistiram por mais de um mês de tratamento, resultado semelhante ao encontrado no presente estudo. A maioria das bactérias apresentou genes de virulência associados ao alto potencial de estabelecer infecção.30

O presente estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, o tempo de seguimento de 30 dias é considerado insuficiente para avaliar a evolução do processo de cicatrização de úlceras crônicas. No entanto, os desfechos primários estavam associados à avaliação da infecção superficial local e aos desfechos microbiológicos, que puderam ser alcançados no período proposto. Outra limitação é o procedimento de coleta de material para as análises microbiológicas, visto que o padrão‐ouro é a biopsia tecidual em virtude da capacidade de avaliar bactérias mais profundas. Entretanto, a biopsia tem a desvantagem de ser mais invasiva, dolorosa e cara do que a técnica de swab.11 Além disso, o swab foi coletado em uma pequena área do leito da ferida. A distribuição de bactérias e biofilmes em feridas crônicas pode não ser uniforme. Portanto, uma única amostra de biopsia ou swab em pequena área pode influenciar os resultados, pois outras regiões da mesma lesão podem apresentar resultados diferentes. Entretanto, o swab foi realizado no leito da ferida com traços de tecido inviável, aumentando as chances de representar o local com maior carga bacteriana e biofilme.

Os resultados deste estudo permitem discutir a eficácia de intervenções denominadas como estratégias para o tratamento de úlceras com infecção superficial e biofilme, com avaliação clínica e microbiológica de desfechos essenciais relacionados às infecções de feridas.

Ambas as intervenções melhoraram as características clínicas e algumas microbiológicas ao longo do tempo, mas não houve diferença entre elas após 30 dias de seguimento. Além disso, a maioria das úlceras apresentou perfis genéticos indistinguíveis de S. aureus e P. aeruginosa entre T0 e T30, sem diferença entre os grupos.

Ana Maria Roselino

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

Este estudo recebeu suporte financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil. A agência financiadora não teve qualquer papel no desenho do estudo, na coleta, análise e interpretação dos dados, na redação do manuscrito e na decisão de submeter o artigo para publicação.

Taís Lopes Saranholi: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Natalie Carlos Ferreira Mello Sampaio: Obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Hélio Amante Miot: Análise e interpretação dos dados; Análise estatística; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Stéfani Thais Alves Dantas: Obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Vera Lucia Moraes Rall: Obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Luciana Patricia Fernandes Abbade: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.