Pênfigos são doenças autoimunes, cujas bolhas acantolíticas intraepidérmicas são causadas pela deposição de anticorpos séricos nas desmogleínas (Dsg), componentes dos desmossomos da epiderme.1–3 O pênfigo vulgar (PV) e o pênfigo foliáceo (PF) são prevalentes na região Sudeste do Brasil.4,5 No PV, usualmente, os pacientes são idosos, com acometimento inicial mucoso, e apresentam autoanticorpos contra Dsg3. Na forma mucocutânea do PV, também há produção de anti‐Dsg1. O PF (também conhecido por “fogo selvagem” [FS] no Brasil) incide no adulto jovem, com acometimento exclusivo da pele e produção de anti‐Dsg1.1–5As Dsg1 e 3 são proteínas transmembrana de 160 kDa e 130 kDa, respectivamente, expressas por genes localizados no cromossomo 18.6 A teoria da compensação das Dsgs explica o nível da acantólise intraepidérmica nos pênfigos.7 Anticorpos anti‐Dsg1 no PF causam acantólise subgranulosa, pois a Dsg1 é mais expressa nas camadas superiores da epiderme. Já anticorpos anti‐Dsg3 causam acantólise suprabasal, uma vez que a Dsg3 é mais expressa nas camadas inferiores da epiderme na pele e em todas as camadas da epiderme nas mucosas. Além disso, como há menor expressão da Dsg1 nas mucosas, elas não são acometidas pelos anticorpos anti‐Dsg1 no PF, pois a Dsg3 compensa a coesão da epiderme na mucosa.8 A hipótese da compensação das Dsgs para justificar o nível de clivagem da acantólise epidérmica relacionada à produção de anti‐Dsg1 e 3 passa a ser rediscutida, já que a acantólise exclusivamente suprabasal no PV não seria explicada na forma mucocutânea, quando anti‐Dsg1 também estão presentes. Outras moléculas‐alvo de adesão da epiderme passam a ser identificadas na patogênese dos pênfigos, assim como proteínas mitocondriais, receptores colinérgicos e outras moléculas que atuam sinergicamente aos anticorpos anti‐Dsg1 e 3 na acantólise epidérmica.9–18Como ambos PV e PF são prevalentes na região Sudeste do Brasil, tem‐se a oportunidade do acompanhamento ambulatorial de vasta casuística de doentes.4,5 Na casuística de PF, num período de 25 anos, observou‐se que 6,64% dos pacientes, além de positividade para anti‐Dsg1, também apresentavam títulos reativos à Dsg3 ao ELISA, sem, contudo, apresentarem fenótipo de lesões mucosas. Assim, tivemos por objetivo analisar dados clínico‐laboratoriais no grupo de pacientes com PF e reatividade para Dsg3 (PF‐anti‐Dsg3+). Para tal, três grupos foram comparados: PF‐anti‐Dsg3+, PF com negatividade para anti‐Dsg3 e virgens de tratamento [PF‐anti‐Dsg3(−)] e PV virgens de tratamento. Por objetivos específicos, (i) dados demográficos e clínicos; (ii) evolução temporal dos títulos de anti‐Dsg1 e 3 por ELISA e reconhecimento das Dsg1 e 3 por immunoblotting (IB) no grupo PF‐anti‐Dsg3+; (iii) expressão das Dsg1 e 3 em biopsias parafinadas de pele por imuno‐histoquímica (IHQ); e (iv) tipificação dos alelos HLA‐DRB1 associados ao PF e PV nos grupos PF‐anti‐Dsg3+ e PF‐anti‐Dsg3(−) foram avaliados.

Trata‐se de estudo analítico comparativo de três grupos. O banco de amostras do Laboratório de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, conta com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (Processo HCRP n° 3605/2006). Os pacientes e indivíduos controles assinaram o termo de consentimento por ocasião da coleta das amostras.

A produção de autoanticorpos séricos contra Dsg3 não é esperada no PF, já que, em sua patogênese, apenas anticorpos anti‐Dsg1 estão implicados na acantólise subgranulosa, com consequente formação de bolhas flácidas na pele. O fenótipo do PF não inclui lesões mucosas, observadas no PV em virtude dos anticorpos contra Dsg3.1–5 Porém, autoanticorpos contra Dsg3 têm sido raramente reportados em casuísticas de PF.19–21 Mais recentemente, anticorpos anti‐Dsg3 foram relatados em outras formas de pênfigo.22,23 Arteaga et al. descreveram anti‐Dsg3 em 7% de 276 pacientes com PF, demonstrando que anticorpos anti‐Dsg3 não apresentavam reação sorológica cruzada com a Dsg1.19 Flores et al. relataram anti‐Dsg3 em 40% de 101 soros de FS, e em 14% dos controles de região endêmica para FS no Brasil.20 Já Oliveira et al. relataram anti‐Dsg3 em 4% da casuística de PF (incluídos pacientes da região nordeste do estado e São Paulo).21 A nossa casuística confirmou 6,64% dos pacientes com PF apresentando resultados indeterminados ou positivos para anti‐Dsg3 ao ELISA.

Comparando‐se os três grupos, a faixa etária do grupo PF‐anti‐Dsg3+ tendeu a ser mais elevada, comparável à do grupo PV (p>0,999), e semelhante à do grupo PF‐anti‐Dsg3(−). A forma clínica generalizada predominou no grupo PF‐anti‐Dsg3+ (p=0,0020). Em relação aos títulos de anti‐Dsg3 do grupo PF‐anti‐Dsg3+, foram menores quando comparados aos do grupo PV (p<0,0001). A dosagem de anti‐Dsg3 no grupo PV foi realizada em pacientes virgens de tratamento, enquanto, no grupo PF‐anti‐Dsg3+, três (20%) dos 15 pacientes (com informação sobre tratamento) estavam sem tratamento (PF5, PF6 e PF14). Os títulos de anti‐Dsg3 no grupo PF‐anti‐Dsg3+ não mostrou diferença entre pacientes tratados e não tratados (fig. 1A). Destacam‐se dois pacientes, dentre a casuística de 16, com títulos mais elevados de anti‐Dsg3, cuja coleta do sangue foi feita enquanto em tratamento. O paciente PF2, sexo masculino, de 63 anos, apresentava a forma generalizada, com 14 anos de evolução, e ceratoacantoma e melanoma no seguimento. Outro paciente (PF10), sexo masculino, de 46 anos, apresentava forma generalizada, com dois anos de história. Os fatores coincidentes nos dois casos, além dos títulos mais elevados de anti‐Dsg3, foram sexo masculino, terem apresentado PF com idade mais elevada e forma generalizada da doença. O IB confirmou a produção de anti‐Dsg3 somente no PF10 (fig. 2).

A internalização das Dsgs no processo da acantólise é observada à IHQ pela formação de grânulos intracitoplasmáticos e perinucleares nos queratinócitos, quando se emprega anticorpos anti‐Dsg1 e 3 no PF e PV, respectivamente.24 Nas amostras do grupo PF‐anti‐Dsg3(−) e PF‐anti‐Dsg3+, observou‐se a internalização da Dsg1; porém, não houve internalização da Dsg3. Os títulos baixos de anti‐Dsg3 no grupo PF‐anti‐Dsg3+ poderiam justificar a ausência de internalização da Dsg3, assim como a ausência de lesões mucosas. No PV exclusivamente cutâneo, títulos baixos de anti‐Dsg3 poderiam explicar a ausência de lesões mucosas.25

Embora alelos HLA‐DRB1 não tenham sido tipificados no grupo total de PF‐anti‐Dsg3+, nos cinco tipificados houve determinação de alelos exclusivos de suscetibilidade ao PF, em homozigose ou heterozigose, não havendo presença de alelos associados ao PV. Recentemente, Sielski et al. demonstraram que casos de PV que contrariavam a hipótese da compensação de Dsgs estiveram relacionados à ausência de alelos DRB1 de suscetibilidade ao PV.26 Assim, a ausência de alelos de suscetibilidade ao PV no grupo PF‐anti‐Dsg3+ poderia auxiliar para a não patogenicidade dos anticorpos contra a Dsg3.

A produção de anti‐Dsg3 no PF poderia ser justificada pelo fenômeno de epitope spreading – pacientes com determinada doença bolhosa apresentam autoanticorpos não patogênicos contra outras moléculas da epiderme não causadoras da doença bolhosa específica. Sua patogênese é explicada pela exposição de outras moléculas da epiderme durante o processo de inflamação causada pela acantólise, no caso dos pênfigos.27–30 Neste estudo, a IHQ mostrou a expressão da Dsg3 em todas as camadas da epiderme. Assim, poderia justificar a maior exposição da Dsg3, com consequente produção de anti‐Dsg3. No entanto, essa expressão em todas as camadas da epiderme foi observada em amostras de ambos os grupos – PF‐anti‐Dsg3(−) e PF‐anti‐Dsg3+. Como o grupo PF‐anti‐Dsg3(−) foi constituído de pacientes virgens de tratamento, desconhecemos se haveria produção de anti‐Dsg3 na evolução do pênfigo.

Além disso, há raros relatos de pacientes com PF, clínica e laboratorialmente comprovados, que migram para o fenótipo PV, ou de pacientes com ambas as caraterísticas de PF e de PV.31–34 Já PV migrando para PF é mais comumente observado.35 Em nossa casuística, não temos casos semelhantes.

A presença de anticorpos anti‐Dsg3 no PF esteve relacionada à faixa etária mais elevada (comparável à do PV) e à forma generalizada do PF. A não patogenicidade dos anticorpos anti‐Dsg3 no PF pode ser atribuída aos títulos baixos de anti‐Dsg3, à ausência de internalização da Dsg3 à IHQ e à ausência de alelos HLA‐DRB1 associados ao PV.

O projeto foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), #2010/51729‐2. SV recebeu bolsa PhD da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). TAJ recebeu bolsa PhD da FAPESP.

Sebastian Vernal: Contribuiu com o levantamento, obtenção e interpretação dos dados; responsável pelos ensaios de blotting.

Tamiris Amanda Julio: Contribuiu com o levantamento, obtenção e interpretação dos dados; responsável pelos ensaios de ELISA.

Fernando Henrique Alves: Contribuiu com o levantamento e obtenção dos dados, e participação em conduta propedêutica e terapêutica, e nos ensaios de IB.

Aline Turatti: Contribuiu com o levantamento, obtenção e interpretação dos dados; responsável pelos ensaios de IFD, IFI e IHQ.

Eduardo Antonio Donadi: Contribuiu com o levantamento, obtenção e interpretação dos dados; responsável pela determinação dos alelos HLA‐DR.

Ana Maria Roselino: Contribuiu com a concepção e o desenho do estudo, levantamento e análise dos dados; redação do artigo; participação em conduta propedêutica e terapêutica; e revisão crítica da literatura.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.

Nenhum.