Úlceras genitais são frequentemente causadas pelo vírus herpes simples (HSV), e o tipo 2 é o mais implicado.1 Quando há imunodeficiência, a infecção herpética pode cursar com apresentações atípicas e maior refratariedade ao tratamento antiviral.2 Em pacientes coinfectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), podem ser vistas ulcerações mais profundas, lesões hipertróficas e, em alguns casos, lesões com características pseudotumorais.1

Este relato aborda o caso de uma paciente com síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS) com lesões anogenitais, inicialmente resistente ao tratamento com aciclovir sistêmico, que apresentou melhora significativa após a associação com uso tópico de imiquimode a 5% creme.

Paciente do sexo feminino, 38 anos, com AIDS diagnosticada havia aproximadamente cinco anos, porém com perda de adesão ao tratamento antiretroviral (TARV) por alguns meses durante o ano de 2017, reiniciando tratamento em dezembro do mesmo ano. Dentre as alterações laboratoriais, apresentava contagem de células T CD4 no valor de 4 células/μL. A paciente relatava lesões ulceradas anogenitais há aproximadamente um ano. Havia sido medicada em outro serviço com aciclovir oral por quatro meses, sem melhora.

No momento do exame, apresentava lesões úlcero‐crostosas extensas, intensamente dolorosas na vulva e na região perianal (fig. 1A). Optamos pelo uso de aciclovir intravenoso na dose de 5 mg/kg/dose, três vezes/dia, associado à aplicação de imiquimode creme 5% (três vezes/semana), com ótima tolerabilidade. Houve boa resposta terapêutica logo após três semanas do tratamento proposto (fig. 1B), porém o mesmo não pôde ser concluído pois a paciente faleceu em decorrência de complicações da doença de base. O exame histopatológico fora realizado no início do quadro a fim de documentação do caso, exibindo os achados típicos de infecção por HSV (fig. 2).

Figura 1.

(A), Úlcera extensa com crosta na região da vulva. (B), Aspecto cicatricial da lesão após associação do uso de imiquimode creme a 5%.

(0.35MB).

Figura 2.

Efeitos citopáticos do herpes simples, como degeneração balonizante dos ceratinócitos, cromatina marginalizada, células gigantes multinucleadas (Hematoxilina & eosina, 400×).

(0.34MB).

Acredita‐se que apresentações clínicas não usuais decorrentes de infecções pelo HSV em pacientes com AIDS poderiam ser explicadas como um reflexo da evolução arrastada da doença, e não necessariamente em razão das características próprias das cepas implicadas.

O imiquimode é um imunomodulador com indicação formal para o tratamento tópico de doenças como verrugas anogenitais externas, carcinoma basocelular superficial e ceratoses actínica.3 Sua ação decorre pelo efeito antiviral e antitumoral.4 Apesar de não ser considerada uma indicação formal dessa medicação, a ação antiproliferativa do imiquimode tem demonstrado importância significativa na adjuvância ao tratamento de úlceras genitais por HSV, particularmente as refratárias ao tratamento convencional, tal como nossa paciente, que já havia sido submetida ao tratamento com aciclovir oral durante longo período.

Há relato na literatura, já em 2002, reportando caso de sucesso na associação de imiquimode tópico ao tratamento de úlcera genital em paciente HIV positivo.5 Mais recentemente, outros dois casos foram relatados, ambos com resistência clínica ao tratamento convencional com antivirais, que obtiveram ótimos resultados com a associação de imiquimode tópico.6 Há descrição de melhora acentuada das lesões já a paritr do sexto dia da associação do imiquimode ao tratamento tradicional.7

O foscarnet sódico, no que tange aos casos de úlceras resistentes ao aciclovir, ainda tem sido o fármaco de escolha para associação no tratamento. Porém, sabe‐se da existência de cepas resistentes a medicamentos, que se replicam mesmo em vigência do seu uso.8 Apesar de não ter realizado teste de resistência viral ao aciclovir, nossa paciente havia sido submetida à monoterapia com essa medicação durante meses, sem qualquer melhora. Estudos de padrões de resistência do HSV aos vários agentes antivirais usados na medicina e caracterização de cepas mutantes de HSV mostraram que a resistência é decorrente de perda ou modificação da enzima viral timidina quinase ou de alterações no DNA polimerase viral.9 Com base nos resultados promissores da associação do imiquimode tópico com terapia antiviral consagrada, inclusive casos que também não contaram com teste de sensibilidade ao fármaco, optamos pela terapia combinada. Acreditamos que a melhora da imunidade local proporcionada pelo imiquimode refletiria em melhora clínica das lesões, já que o aumento de interferon alfa exerce papel importante no controle das infecções virais.7 Tendo em vista a resposta relativamente rápida ao tratamento proposto, corroboramos a hipótese de que poderia se tratar não de resistência à medicação, mas de uma refratariedade ao tratamento em razão da imunidade local deficiente numa paciente com AIDS.

Há casos relatados do uso oclusivo desse tópico, uma técnica que geralmente não tem boa aceitação por parte dos pacientes em decorrência dos efeitos colaterais locais; porém, há trabalho publicado no qual o paciente apresentou excelente resultado, sem efeitos colaterais, com regressão completa da lesão após 10 semanas do uso de imiquimode.10

Por fim, é importante salientar que lesões com apresentações não usuais podem dificultar o diagnóstico de infecção por HSV. O principal regime terapêutico continua sendo o uso de aciclovir; porém, em pacientes com imunodeficiência, a associação do antiviral com a aplicação tópica do imiquimode tem mostrado bons resultados. Apesar de ainda serem necessários novos estudos, o caso aqui relatado pode ajudar na demonstração do imiquimode como fármaco promissor no tratamento das infecções genitais causadas por HSV refratárias à terapêutica tradicional.