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ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br
REVISÃO
Efeitos
adversos
no
uso
estético
da
toxina
botulínica
e
de
preenchedores
na
face:
uma
revisão
narrativa

,

Érico
Pampado
Di
Santis
a
,
,
Sergio
Henrique
Hirata
a
,
Giulia
Martins
Di
Santis
b
e
Samira
Yarak
a
a
Programa
de
Pós-graduac
̧ão
em
Saúde
Baseada
em
Evidências,
Escola
Paulista
de
Medicina,
Universidade
Federal
de
São
Paulo,
São
Paulo,
SP,
Brasil
b
Departamento
de
Medicina,
Faculdade
de
Medicina,
Universidade
José
do
Rosário
Vellano/Universidade
de
Alfenas,
Alfenas,
MG,
Brasil
Recebido
em
26
de
setembro
de
2023;
aceito
em
19
de
abril
de
2024
PALAVRAS-CHAVE
Ácido
hialurônico;
Diretrizes
para
o
planejamento
em
saúde;
Efeitos
colaterais
e
reac ̧ões
adversas;
Materiais
biocompatíveis;
Notificac
̧ão
de
doenc ̧as;
Preenchedores
dérmicos;
Relacionados
a
medicamentos;
Toxinas
botulínicas
tipo
A
Resumo
Objetivo:
Avaliar
os
efeitos
adversos
dos
tratamentos
estéticos
faciais
perante
o
uso
da
toxina
botulínica
e
do
implante
de
biomaterial.
Métodos:
A
pesquisa
bibliográfica
desta
revisão
narrativa
considerou
artigos
publicados
em
periódicos
das
bases
de
dados
Medline,
Pubmed,
Embase
e
Lilacs
com
os
seguintes
termos:
dermal
fillers
AND
complications
,
vascular
complications
AND
dermal
fillers
,
adverse
reaction
AND
toxin
botulinum
e
adverse
reaction
AND
dermal
fillers
.
Os
critérios
de
inclusão
foram
artigos
disponíveis
em
inglês
sobre
eventos
adversos
no
uso
estético
da
toxina
botulínica
e
preenchedores/bioestimuladores
dérmicos.
Resultados:
As
complicac ̧ões
demonstradas
crescem
simultâneas
à
progressiva
realizac
̧ão
dos
procedimentos
estéticos
faciais.
Estatísticas
quantificativas
dos
procedimentos
e
dos
países
que
os
utilizam
são
habilmente
classificados,
outrossim
as
tendências
de
prosperidade
desses
proce-
dimentos.
As
complicac ̧ões
não
recebem
essa
mesma
relevância
---
deficiência
na
divulgac
̧ão
pela
comunidade
científica,
ou
por
outra,
o
viés
de
publicac
̧ão
entre
os
resultados
exitosos
e
as
adversidades.
DOI
referente
ao
artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2024.04.007

Como
citar
este
artigo:
Di
Santis
EP,
Hirata
SH,
Di
Santis
GM,
Yarak
S.
Adverse
effects
of
the
aesthetic
use
of
botulinum
toxin
and
dermal
fillers
in
the
face:
a
narrative
review.
An
Bras
Dermatol.
2025;100.
https://doi.org/10.1016/j.abd.2024.04.007

Trabalho
realizado
na
Pós-graduac
̧ão
em
Saúde
Baseada
em
Evidências,
Escola
Paulista
de
Medicina,
Universidade
Federal
de
São
Paulo,
São
Paulo,
SP,
Brasil.
Autor
para
correspondência.
E-mail:
erico@absoluta.med.br
(É.P.
Santis).
2666-2752/©
2024
Publicado
por
Elsevier
Espa
̃
na,
S.L.U.
em
nome
de
Sociedade
Brasileira
de
Dermatologia.
Este
́
e
um
artigo
Open
Access
sob
uma
licenc
̧a
CC
BY
(
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
).
ABDP-1036;
No.
of
Pages
17
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
Conclusão:
O
desconhecimento
das
complicac ̧ões
advindas
de
procedimentos
tão
propagados
e
realizados
impedem
a
elaborac
̧ão
de
diretrizes
baseadas
em
evidências.
As
complicac ̧ões
em
procedimentos
estéticos
se
tornam
problema
de
saúde
pública,
epidemia
que
acontece
sob
a
observância
das
autoridades
sanitárias.
A
notificac
̧ão
compulsória
dos
eventos
adversos
ocorri-
dos
em
procedimentos
estéticos,
que
exijam
atendimento
médico,
objetiva
suprir
essa
lacuna.
Com
dados
confiáveis
e
técnicos,
poderemos
reconhecer
as
causas
e
executar
intervenc ̧ões
capazes
de
minimizar
sequelas
irreversíveis
e
óbitos.
As
complicac ̧ões
devem
ser
prontamente
reconhecidas
pelo
dermatologista
para,
quando
possível,
buscar
sua
reversão
ou
seu
manejo
adequado.
©
2024
Publicado
por
Elsevier
Espa
̃
na,
S.L.U.
em
nome
de
Sociedade
Brasileira
de
Dermatologia.
Este
́
e
um
artigo
Open
Access
sob
uma
licenc
̧a
CC
BY
(
http://creativecommons.org/licenses/
by/4.0/
).
Introduc
̧ão
A
demanda
por
procedimentos
estéticos,
que
tem
aumen-
tado
mundialmente,
1
tornou
a
utilizac
̧ão
da
toxina
botulínica
(TB)
e
de
biomateriais
altamente
popular.
Em
2021,
a
International
Society
of
Aesthetic
Plastic
Surgery
(ISAPS)
divulgou
a
estatística
mundial:
foram
realizados
30.439.576
procedimentos
estéticos,
cirúrgicos
e
não
cirúr-
gicos.
A
aplicac
̧ão
de
TB
continua
a
liderar
os
procedimentos
não
cirúrgicos,
com
7.312.616
tratamentos,
o
que
represen-
tou
aumento
de
17,7%
em
relac ̧ão
a
2020.
Biomateriais
são
elementos
naturais
ou
sintéticos
implan-
tados
em
diversas
partes
do
corpo,
especialmente
na
face.
O
intuito
estético
é
avolumar,
reparar
ou
mesmo
substi-
tuir
tecidos.
No
caso
do
preenchedor,
o
efeito
é
avolumar;
os
chamados
bioestimuladores
têm
o
efeito
de
induzir
reac ̧ões
inflamatórias
que
culminam
na
reformulac
̧ão
dér-
mica,
especialmente
do
colágeno.
O
ácido
hialurônico
(AH)
é
reconhecido
por
seu
efeito
volumizador;
a
hidroxapatita
de
cálcio
e
o
ácido
polilático,
por
seu
efeito
estimulador
de
fibroblastos.
Em
2019,
o
AH
utilizado
como
preenchedor
para
fins
esté-
ticos
contabilizou
4.315.859
procedimentos,
um
aumento
de
15,7%
em
relac ̧ão
a
2018.
Em
2020,
o
AH
apresentou
queda
de
6,1%,
provavelmente
em
virtude
da
pandemia
de
COVID-
19,
com
número
absoluto
de
4.053.016
aplicac ̧ões.
Os
biomateriais
caracterizam-se
pelo
downtime
redu-
zido,
e
são
anunciados
por
parte
dos
profissionais,
ao
nosso
entendimento
erroneamente,
como
procedimentos
minima-
mente
invasivos.
2
A
utilizac
̧ão
de
termos
que
atenuam
a
complexidade
dos
procedimentos
médicos
pode
prejudicar
o
real
entendimento
da
populac
̧ão
quanto
aos
riscos
que
eles
carregam.
A
indústria
fabricante
desses
produtos
visa
à
comercializac
̧ão
e
atua
atendendo
aos
seus
interes-
ses.
Aos
médicos,
não
cabe
a
comercializac
̧ão
e
sim
o
tratamento,
operando
procedimentos
que
melhorem
a
autoestima
e
a
qualidade
de
vida
dos
pacientes.
3
Embora
sejam
procedimentos
relativamente
seguros,
é
evidente
a
crescente
ocorrência
de
complicac ̧ões
que
exigem
intervenc ̧ões
médicas.
Protocolos
e
diretrizes
frente
às
adversidades
devem
ser
dominados
pelos
médicos
para
realizac
̧ão
imediata
quando
as
complicac ̧ões
ocorrem,
seja
no
momento
da
aplicac
̧ão
ou
posteriormente.
Entretanto,
não
uma
diretriz
na
conduc
̧ão
de
eventos
adversos
com
evidência
científica,
ape-
sar
dos
ensaios
clínicos
presentes
na
literatura.
Perspectivas
como
a
notificac
̧ão
compulsória
de
even-
tos
adversos
que
necessitem
de
atendimento
médico
podem
auxiliar
o
conhecimento
das
causas
das
complicac ̧ões
e
pos-
sibilitar
a
elaborac
̧ão
de
diretrizes
baseadas
em
evidências.
4
Desse
modo,
pode-se
prevenir
futuros
distúrbios
e
iniciar
o
debate
sobre
os
produtos
e
tecnologias,
as
técnicas,
aspec-
tos
imunológicos
do
hospedeiro
e
os
profissionais
que
atuam
nos
diversos
níveis
de
tratamentos
estéticos.
2,4
Nesta
narrativa,
os
autores
abordam
tipos
de
reac ̧ões
adversas
com
recomendac ̧ões
para
minimizar
os
resultados
dessas
reac ̧ões
ao
tratar
pacientes
com
TB
ou
implantes
cutâneos
ou
biomateriais.
Métodos
Esta
revisão
narrativa
baseou-se
em
artigos
publicados
em
periódicos
das
bases
de
dados
Medline,
Pubmed,
Embase
e
Lilacs.
Foram
considerados:
artigos
originais,
estudos
experimentais,
relatos
de
caso,
série
de
casos,
opiniões
de
especialistas;
estudos
observacionais
(coorte)
prospec-
tivos,
retrospectivos,
estudos
transversais,
ensaios
clínicos
e
revisões
de
literatura,
com
detalhes
de
casos
individuais,
investigando
ou
discutindo
o
papel
dos
biomateriais
e
da
TB
que
descrevessem
os
eventos
adversos
no
uso
com
intuito
estético
de
2017
a
2022;
além
de
publicac ̧ões
em
livros.
Foram
utilizados
os
termos:
‘‘
dermal
fillers
AND
complications,
vascular
complications
AND
dermal
fillers,
adverse
reaction
AND
toxin
botulinum
e
adverse
reaction
AND
dermal
fillers,
fillers
AND
autoimmune
syndrome
’’.
Limitamos
a
busca
para
estudos
publicados
em
texto
completo
e
no
idioma
inglês.
A
triagem
dos
artigos
ele-
gíveis
rendeu
50
estudos.
Além
desses,
foram
incluídos
outros
trabalhos
relevantes
em
relac ̧ão
aos
dados
estatísti-
cos
de
reac ̧ões
adversas
aos
procedimentos,
características
dos
biomateriais
e
toxinas,
reac ̧ões
de
hipersensibilidade
e
síndrome
autoimune/autoinflamatória
desencadeada
por
adjuvantes,
biofilmes,
patógenos
e
medicamentos.
Eventos
adversos
da
toxina
botulínica,
prevenc
̧ão
e
manejo
A
TB
é
proteína
proveniente
da
bactéria
Clostridium
botu-
linium
.
A
TB
apresenta
elevada
afinidade
e
especificidade
2
ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
Figura
1
Hematoma
no
arco
orbital
direito
imediatamente
após
aplicac
̧ão
de
toxina
botulínica
com
agulha
6
×
0,25
mm
31
G.
Agulha
com
duas
punc ̧ões
prévias.
para
células
neuronais
e
é
capaz
de
se
ligar
a
essas
células,
bloqueando
a
liberac
̧ão
da
acetilcolina
na
placa
motora
e
causando
paralisia
muscular
seletiva.
5
Os
fatores
predisponentes
relacionados
aos
eventos
adversos
da
toxina
são
a
qualidade
do
produto,
caraterís-
ticas
do
diluente,
ausência
de
competência
(conhecimento
e
habilidade)
do
profissional
e
variabilidade
da
anatomia
facial.
6,7
Os
eventos
adversos
relacionados
à
TB
são
menos
graves
quando
comparados
aos
dos
biomateriais.
8
Hematoma
e
equimose
São
os
efeitos
adversos
mais
comuns
após
a
aplicac
̧ão
da
TB.
A
equimose
ocorre
com
maior
frequência
frente
ao
hematoma,
que
é
mais
raro;
no
entanto,
pode
surgir
após
aplicac ̧ões
mesmo
com
agulhas
finas
e
bisel
afiado
5,8
(
fig.
1
).
Frente
ao
hematoma,
pode
ser
realizada
a
administrac
̧ão
de
analgésicos,
cremes
heparinoides
e
Arnica
montana
,
embora
sem
evidência
científica.
8,9
Cabe
a
orientac
̧ão
ao
paciente
acerca
da
decomposic
̧ão
e
absorc
̧ão
do
sangue
extravasado.
Hipotonia
muscular
e
hipertonia
do
músculo
antagônico
O
efeito
da
TB
é
neurotóxico.
Quando
ele
se
nos
alvos
musculares
desejados,
temos
efeito
terapêutico;
entre-
tanto,
se
o
relaxamento
ou
a
paralisac
̧ão
muscular
ocorrer
nos
músculos
adjacentes
ou
fora
da
área
planejada,
esse
efeito
torna-se
adverso.
8
Dentre
as
causas
dos
efeitos
adver-
sos,
estão:
selec ̧ão
de
pacientes,
injec ̧ão
em
local
impróprio
e
doses
altas.
10
Como
selec ̧ão,
considera-
mos:
pacientes
com
expectativas
irreais
aos
verdadeiros
e
possíveis
efeitos
da
TB,
pacientes
que
apresentam
sulcos
estáticos,
os
quais
não
necessitam
da
movimentac
̧ão
mus-
cular
para
se
apresentar
clinicamente,
e
os
que
têm
níveis
elevados,
III
ou
IV
segundo
a
classificac
̧ão
de
envelheci-
mento
de
Glogau.
Os
sinais
clínicos
de
envelhecimento
pela
classificac
̧ão
de
Glogau,
descrita
em
1996
no
Seminário
de
Medicina
e
Cirurgia
Cutânea,
incluem,
além
das
rítides,
len-
tigos,
ceratoses,
telangiectasias,
brilho,
vigor
e
cor
da
pele
Figura
2
Contrac
̧ão
de
fibras
musculares
occipito-frontal
após
tratamento
da
porc ̧ão
glabra
da
região
frontal.
Provável
prolon-
gamento
do
músculo
frontal
superior
com
diminuic
̧ão
relativa
da
aponeurose
epicrânica.
da
face.
No
tipo
III,
as
rugas
aparecem
em
repouso;
no
tipo
IV,
toda
a
face
é
tomada
por
rugas.
11
A
hipotonia
do
músculo
elevador
da
pálpebra
superior
por
aplicac
̧ão
ou
por
difusão
da
TB
leva
à
ptose
da
pálpebra
superior.
12
A
ptose
da
sobrancelha
depende
do
tratamento
do
mús-
culo
frontal
e
da
adinamia
obtida.
Assimetria
e
ptose
da
sobrancelha
são
efeitos
adversos
relativamente
comuns
após
o
tratamento
com
TB.
Sua
incidência
varia
entre
menos
de
1%,
podendo
chegar
a
5%.
10
A
assimetria
das
sobrancelhas
surge
quando
a
dose
equi-
valente
não
é
injetada
no
lado
contralateral
ou
pela
difusão
inadequada
da
toxina
nas
fibras
musculares,
ou
mesmo
quando
algumas
fibras
do
músculo
frontal
são
hipertônicas
em
relac ̧ão
às
contralaterais.
Essa
forma
de
assimetria
pode
ser
facilmente
controlada
pela
injec ̧ão
de
unidades
adicio-
nais
nos
músculos
hipertônicos.
13
O
músculo
frontal
tem
variac ̧ões
anatômicas
em
relac ̧ão
a
seus
corpos
laterais
e
o
plano
tendinoso
central.
14,15
A
avaliac
̧ão
clínica
minuciosa
diminui
essas
situac ̧ões
desfavo-
ráveis,
tanto
pela
falta
quanto
pelo
excesso
de
tratamento
do
músculo
frontal.
13
Fibras
musculares
do
músculo
frontal
que
ultrapassam
a
linha
de
implantac
̧ão
capilar
persistem
na
contrac ̧ão,
cau-
sando
incômodo
estético
(
fig.
2
).
Blefaroptose
e
ectrópio
Blefaroptose
e
persistência
da
assimetria
da
sobrancelha
podem
surgir
após
tentativa
de
correc
̧ão
de
assimetrias.
Estudo
envolvendo
25
pacientes
para
tratamento
da
região
frontal
mostrou
ptose
de
sobrancelha
média
de
2,3
mm
em
22
pacientes.
15
A
ptose
da
sobrancelha
pode
ser
evitada
ao
se
injetar
cerca
de
2
a
3
cm
acima
da
margem
supraorbitária
ou
pelo
menos
1,5
a
2
cm
acima
da
sobrancelha.
A
ptose
palpebral
é
observada
em
pessoas
idosas
com
dermatocalaze
e
que
contraem
as
fibras
inferiores
do
músculo
frontal
para
elevar
as
sobrancelhas
e
as
pálpebras.
5
Em
pacientes
acima
de
65
anos
tratados
para
o
relaxamento
glabelar,
a
assimetria
é
um
efeito
adverso
que
pode
ser
observado.
Grande
parte
desses
pacientes
tem
uma
das
sobrancelhas
anatomicamente
infe-
rior
em
comparac
̧ão
à
contralateral
---
trata-se
de
assimetria
3
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
Figura
3
Perda
da
capacidade
da
oclusão
das
pálpebras
por
relaxamento
indevido
de
fibras
do
musculo
orbicular
inferior.
Nota:
Cicatriz
de
blefaroplastia
superior.
própria
dessa
faixa
etária.
Em
conjunto,
a
pálpebra
superior
ipsilateral
da
sobrancelha
inferiorizada
também
se
encontra
com
essa
mesma
característica.
A
elevac
̧ão
compensató-
ria
da
sobrancelha
levará
à
visão
desobstruída,
mas
quando
esses
pacientes
são
tratados
com
TB,
o
enfraquecimento
das
fibras
inferiores
do
músculo
frontal,
interrompendo,
assim,
a
elevac
̧ão
compensatória
da
sobrancelha.
Sem
essa
elevac ̧ão,
aparente
queda
na
pálpebra
superior,
resul-
tando
em
assimetria.
Isso
pode
ser
evitado
examinando
cuidadosamente
e
levando
em
considerac
̧ão
a
assimetria
da
linha
de
base
antes
da
definic
̧ão
da
dose
de
TB
na
área
em
questão.
15
Apraclonidina
0,5%
colírio
pode
ser
usado
para
ptose
pal-
pebral
causando
contrac
̧ão
do
músculo
de
Müller,
que
é
um
elevador
simpatomimético
da
pálpebra
superior,
elevando-a
em
1
a
2
mm.
16
A
soluc ̧ão
oftálmica
de
fenilefrina
é
alter-
nativa
à
apraclonidina,
mas
seu
uso
deve
ser
monitorado
adequadamente
em
virtude
do
risco
de
efeitos
adversos,
como
glaucoma
de
ângulo
estreito.
5
Quando
o
tratamento
é
realizado
próximo
à
pálpebra
inferior,
perda
de
forc ̧a
da
alc ̧a
muscular
orbicular
lateroinferior
decorrente
da
difusão
local
da
TB,
podendo
causar
ectrópio.
17
O
ectrópio
pode
causar
complicac ̧ões
pela
exposic
̧ão
prolongada
da
córnea,
como
xeroftalmia
secundá-
ria
por
evaporac
̧ão
do
filme
lacrimal
(
fig.
3
).
Não
tratamentos
específicos
para
reversão
do
ectró-
pio.
O
uso
de
lubrificantes
oculares
está
indicado
para
os
casos
de
xeroftalmia,
além
do
acompanhamento
oftalmoló-
gico
até
a
reinervac
̧ão
fisiológica
do
músculo.
13,18,19
Cefaleia
e
alterac ̧ões
oftalmológicas
A
ptose
palpebral
é
o
efeito
adverso
mais
frequente,
ocor-
rendo
em
3,39%
dos
casos.
Nesta
mesma
metanálise,
a
cefaleia
aparece
como
o
segundo
efeito
adverso.
20
Além
das
distonias
musculares,
outras
complicac ̧ões
são
passíveis
à
aplicac
̧ão
da
TB.
A
injec ̧ão
da
TB
na
lateral
da
órbita
pode
causar
efeitos
colaterais
oftalmológicos
como
diplopia,
ectrópio,
lagoftalmo
e
xeroftalmia.
13,21
A
ocorrência
de
diplopia
pode
ser
decorrente
da
difusão
da
TB
além
do
septo
orbitário,
o
que
confere
relaxamento
dos
músculos
extraoculares.
Estudo
relatou
incidência
de
1,7%
e
a
maioria
foi
por
paresia
do
músculo
oblíquo
inferior.
22
Lentes
corretivas
com
prisma
podem
ser
utiliza-
Figura
4
Reac ̧ão
urticariforme
imediatamente
após
a
aplicac
̧ão
de
toxina
botulínica.
das,
mas
o
quadro
é
dinâmico
e
passageiro,
o
que
torna
essa
conduta
desnecessária.
O
lagoftalmo
pode
ocorrer
pela
perda
da
func ̧ão
esfincte-
riana
do
músculo
orbicular
dos
olhos,
levando
ao
fechamento
inadequado
das
pálpebras.
A
perda
da
func ̧ão
esfincteriana
do
músculo
orbicular
do
olho,
juntamente
com
a
fraqueza
da
pálpebra,
pode
ocorrer
se
a
toxina
se
difundir
para
a
parte
palpebral
do
músculo
orbicular
do
olho.
A
lubrificac
̧ão
nos
casos
de
ectrópio
ou
lagoftalmo
são
essenciais
para
evitar
o
ressecamento
da
córnea.
A
xeroftalmia,
pela
diminuic
̧ão
da
produc
̧ão
de
lágrimas,
pode
ser
observada
se
a
toxina
for
injetada
profundamente
na
área
periocular
lateral
superior
por
afetar
a
glândula
lacrimal.
20
A
epífora
pode
ocorrer
pelo
enfraquecimento
induzido
pela
toxina
na
porc ̧ão
palpebral
medial
do
músculo
orbicu-
lar
dos
olhos,
com
aumento
da
secrec
̧ão
de
lágrimas.
Essas
complicac ̧ões
podem
ser
evitadas
pela
injec ̧ão
subdérmica
da
toxina
e
pela
injec ̧ão
lateral
à
linha
vertical
que
passa
pelo
canto
lateral.
13,18,19
Ao
planejar
injec ̧ões
infraorbitais
deve-se
excluir
pacien-
tes
com
scleral
show
,
aqueles
que
apresentem
tratamentos
prévios
nas
pálpebras
ou
que
apresentem
xeroftalmia,
pois
podem
piorar
com
a
aplicac
̧ão
da
TB.
Pacientes
com
frouxidão
septal
inferior
podem
evidenciar
as
bolsas
de
gordura
infraorbitais
pelo
enfraquecimento
do
músculo
orbicular,
tornando
proeminentes
pseudo-hérnias;
portanto,
não
devem
ser
tratados
até
que
as
bolsas
tenham
sido
removidas.
23
Relatos
de
disfagia
após
o
uso
estético
de
TB
na
região
cervical
estão
entre
efeitos
adversos
compilados
pela
FDA.
Casos
extremos
decorrentes
da
aplicac
̧ão
de
altas
doses
de
TB
são
a
paralisia
muscular
dos
músculos
da
faringe
e
do
esôfago
ocasionando
pneumonia
por
aspirac ̧ão.
A
conduta
é
a
intubac
̧ão
e
respirac
̧ão
assistida.
24
Urticária,
anafilaxia,
dispneia
e
edema
dos
tecidos
moles
Ainda
que
raras,
complicac ̧ões
graves
como
urticária,
ana-
filaxia,
dispneia
e
edema
dos
tecidos
moles
podem
ocorrer.
O
tratamento
imediato
deve
ser
iniciado
(
fig.
4
).
25,26
relatos
de
granuloma
supurativo
no
local
da
injec ̧ão
de
TB
com
resoluc
̧ão
após
seis
semanas
de
antibioticoterapia
de
amplo
espectro.
26
Edema
periocular
com
durac ̧ão
de
alguns
dias
pode
ocor-
rer.
Essa
reac ̧ão
particular
é
atribuída
à
estase
linfática
4
ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
causada
pelo
enfraquecimento
da
func ̧ão
de
bombeamento
esfincteriano
do
músculo
orbicular
levando
à
retenc
̧ão
de
linfa
nas
áreas
adjacentes.
26
Infecc ̧ões
cutâneas
podem
ocorrer
após
injec ̧ão
de
TB.
A
injec ̧ão
cria
pertuito
que
rompe
a
barreira
protetora
da
pele
e
facilita
a
penetrac
̧ão
de
microrganismos.
Infecc ̧ões
causa-
das
por
microbactérias
atípicas
são
relatadas
na
literatura.
27
As
microbacterioses
atípicas
são
facilmente
confundidas
com
infecc ̧ões
comuns.
Testes
microbiológicos
precoces
são
indicados
para
o
diagnóstico.
Embora
rara,
trata-se
de
complicac
̧ão
grave.
Lima
et
al.
28
relataram
o
surgimento
de
placas
e
nódulos
eritematosos
com
sinais
inflamatórios
que
surgiram
dias
após
a
aplicac
̧ão
de
TB.
Cinco
meses
após
foi
realizada
biopsia,
e
o
anatomopatológico
demonstrou
presenc
̧a
de
infiltrado
inflamatório
granulomatoso
dérmico
e
hipodérmico
com
células
epitelioides
e
áreas
centrais
com
abscesso.
Alguns
bacilos
ácido-resistentes
positivos
foram
identificados
pela
colorac
̧ão
de
Fite-Faraco.
O
tra-
tamento
é
variável
quanto
aos
antimicrobianos
e
quanto
ao
tempo.
Pode
ser
realizado
em
monoterapia
ou
necessitar
da
combinac
̧ão
de
outros
antimicrobianos,
como
claritromicina
ou
azitromicina,
associac
̧ão
de
etambutol
e
rifampicina
28
ou
rifabutina.
Minociclina
e
doxiciclina
29
podem
ser
alternati-
vas,
assim
como
sulfametoxazol
associado
ao
trimetoprim.
O
tempo
de
tratamento
é
longo;
considera-se
manter
de
um
a
dois
meses
após
a
resoluc
̧ão
clínica.
30
É
importante
o
monitoramento
rigoroso
dos
pacientes
submetidos
a
procedimentos
cosméticos
com
doenc
̧as
infec-
ciosas.
As
infecc ̧ões
por
micobactérias
são
especialmente
desafiadoras,
pois
são
difíceis
de
diagnosticar
e
tratar;
a
recorrência
da
doenc
̧a
é
morbidade
comum
desse
pro-
cesso.
O
tratamento
dessas
infecc ̧ões
requer
intervenc ̧ões
médicas
para
alcanc
̧ar
a
cura.
Pode
ser
necessário
o
des-
bridamento
cirúrgico
combinado
com
antibióticos
sugeridos
pelo
antibiograma.
As
três
espécies
relevantes
associadas
aos
procedimentos
cosméticos
são
Mycobacterium
absces-
sus
,
M.
chelonae
e
M.
fortuitum
.
Mycobacterium
abscessus
pode
formar
biofilme
e
ser
resistente
ao
tratamento.
31,32
Outros
eventos
adversos
são
mais
comuns
após
o
uso
terapêutico
da
TB;
contudo,
podem
ser
notados
após
o
uso
cosmético.
Destacamos:
insuficiência
velofaríngea,
plexopa-
tia
braquial,
hipotonia
muscular
generalizada
semelhante
ao
botulismo,
fasciíte
necrosante,
crise
de
miastenia,
ble-
faroptose
bilateral
acentuada,
comprometimento
da
fala
e
mastigac ̧ão,
síndrome
de
Guillain-Barré,
disfagia,
pneu-
monia
por
aspirac ̧ão,
madarose
facial
unilateral
e
alopecia
e
nefropatia.
33---37
Entretanto,
a
patogênese
da
neuropatia
após
injec ̧ão
de
TB
não
está
elucidada,
que
a
parali-
sia
do
nervo
facial
é
doenc
̧a
comum
e
pode
ocorrer
por
coincidência.
31---33
Sabemos
que
a
TB
pode
contribuir
para
o
surgimento
da
neuropatia
por
ser
capaz
de
ligar
com
alta
afinidade
a
gangliosídeos
(GT1b
e
GQ1b),
induzindo
características
clínicas
semelhantes
à
síndrome
de
Guillain-
-Barré.
33---35
Exame
neurológico
e
estudo
eletrofisiológico
são
úteis
para
distinguir
paralisia
do
nervo
facial
da
fraqueza
muscular
relacionada
à
TB.
34
TB
e
anticorpos
autoimunes
contra
a
tireoide
comparti-
lham
homologia
na
sequência
de
aminoácidos.
Epítopos,
ou
seja,
a
menor
porc ̧ão
do
antígeno,
são
encontrados
em
algu-
mas
regiões
homólogas.
Esse
dado
é
relevante
por
sugerir
possível
ligac ̧ão
patogenética
entre
a
TB
e
doenc
̧as
autoi-
munes
da
tireoide.
38
Recomenda-se
que
pacientes
com
suspeita
de
distúr-
bio
neuromuscular
subclínico
sejam
testados
antes
da
administrac
̧ão
da
TB
pré-tratamento,
mesmo
em
pequenas
doses.
39
Dover
et
al.
relatam
que
complexos
de
neuroto-
xina/proteína
BoNT-A
não
influenciam
a
imunogenicidade.
Qualquer
relac ̧ão
entre
a
formac
̧ão
de
anticorpos
neutrali-
zantes
e
a
resposta
clínica
é
complexa,
e
os
médicos
devem
considerar
outros
fatores
que
podem
induzir
uma
aparente
perda
de
resposta
clínica.
40
Prevenc
̧ão
de
complicac ̧ões
relacionadas
à
toxina
botulínica
e
manejo
das
adversidades
O
conhecimento
da
anatomia
facial,
tanto
angiolinfática
quanto
neural
e
sobretudo
muscular,
de
técnicas
de
antis-
sepsia,
princípios
farmacológicos
da
TB,
interac ̧ões
com
medicamentos
e
doenc ̧as,
entre
outros
aprendizados
da
formac
̧ão
médica
são
essenciais
para
o
adequado
tratamento
facial
com
TB.
41---43
Eventos
adversos
do
uso
de
biomateriais
(preenchedores
e/ou
bioestimuladores)
Os
biomateriais
são
substâncias
derivadas
ou
produzidas
por
organismos
vivos,
ou
ainda,
provenientes
de
material
sin-
tético
que
interagem
com
o
sistema
biológico
do
receptor
com
diferentes
objetivos,
como
sustentar
e
até
mesmo
subs-
tituir
tecidos.
44
São
amplamente
utilizados
com
finalidade
cosmética.
45
A
Food
and
Drug
Administration
(FDA)
conceitua
os
biomateriais
utilizados
com
fins
estéticos
como
preenchedo-
res
dérmicos
ou
implantes
injetáveis
para
preenchimentos
de
tecidos
moles,
como
sulco
nasolabial,
malares,
mento,
lábios
e
dorso
de
mãos.
A
FDA
não
aprova
o
uso
de
bioma-
teriais
na
glabela,
nariz,
região
frontal,
cervical,
mamas
e
glúteos.
46
Em
junho
de
2023,
a
FDA
aprovou
biomaterial
para
injec ̧ão
na
região
periorbital.
47
A
durac ̧ão
desse
efeito
depende
do
biomaterial
e
da
área
onde
são
injetados.
Atualmente,
os
implantes
injetá-
veis
mais
utilizados
são
AH,
hidroxiapatita
de
cálcio,
ácido
poli-L-láctico,
48
polimetilmetacrilato
e
policaprolactona.
Os
biomateriais
são
categorizados
conforme
suas
caraterísticas
químico-físicas
e
reológicas,
a
qual
destacam-se
composic
̧ão
química,
tempo
de
permanência,
viscosidade,
coesividade
e
elasticidade.
49
Segundo
a
Agência
Nacional
de
Vigilância
Sanitária
(Anvisa),
os
biomateriais
recebem
o
nome
técnico
de
‘‘soluc
̧ão
para
preenchimento
intradérmico’’,
‘‘implantes
absorvíveis’’
e
‘‘implantes
faciais’’.
São
classificados
como
devices
e
quanto
ao
risco
à
saúde
como
‘‘risco
máximo’’,
e
apenas
orientac ̧ões
de
uso
e
não
bulas
são
disponibilizadas
pela
agência.
Chama
atenc ̧ão
o
número
de
implantes
inje-
táveis
para
preenchimentos
intradérmicos
registrados
na
Anvisa
---
apenas
os
biomateriais
de
AH
contabilizam
121
pro-
dutos.
A
classificac
̧ão
do
AH
apresenta
três
nomes
técnicos,
a
maioria
categorizada
como
‘‘soluc
̧ão
para
preenchimento
intradérmico’’.
Entre
esses,
muitos
têm
a
orientac
̧ão
da
Anvisa
para
que
sejam
injetados
no
subcutâneo
ou
região
supraperiostal,
e
não
intradérmico.
50
5
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
Estão
disponíveis
e
registrados
no
mercado
brasileiro
quatro
produtos
à
base
de
hidroxiapatita
de
cálcio
e
poli-
caprolactona
--- três
à
base
de
ácido
poli-L-lático.
Entre
as
policaprolactonas,
as
apresentac ̧ões
recebem
o
nome
técnico
de
‘‘implante
facial’’.
Encontramos
produtos
não
registrados
na
Anvisa
à
base
de
hidroxiapatita
de
cálcio
e
formulac ̧ões
com
vários
princípios
farmacêuticos
associados
ao
AH.
Apesar
dos
avanc ̧os
nas
caraterísticas
químicas
e
biológi-
cas
dos
preenchedores,
reac ̧ões
adversas
transitórias
e/ou
persistentes
podem
ocorrer
após
o
uso
de
qualquer
bioma-
terial,
mesmo
nas
mãos
de
experientes
dermatologistas
e
cirurgiões
plásticos,
podendo
causar
substancial
impacto
no
resultado.
51,52
Todos
os
biomateriais
são
potencialmente
capazes
de
causar
reac ̧ões
adversas
sérias,
embora
essas
reac ̧ões
não
sejam
frequentes.
53,54
Alguns
alertam
para
que
sejam
usados
apenas
por
médicos;
outros,
por
profissionais
de
saúde.
Acreditamos
que
seja
necessária
uma
classificac
̧ão
mais
homogênea
e
clara
pelos
órgãos
competentes,
outrossim,
respeitar
a
Lei
12.842/2013,
vigente
no
Brasil.
55
A
maioria
das
reac ̧ões
adversas
é
discreta,
transitória,
reversível
e
não
específica
e
está
relacionada
ao
procedi-
mento
e
a
resposta
inflamatória
de
curto
prazo
evocada
pelo
implante.
56,57
Entretanto,
é
reconhecido
pela
comunidade
científica
que
as
reac ̧ões
adversas
não
estão
apenas
associadas
à
falha
técnica
ou
ao
aumento
do
número
de
indicac ̧ões,
mas
também
à
resposta
imune
que
se
manifesta
sob
diferen-
tes
formas
clínicas
(edema,
nódulos,
placa
endurada)
e
com
diferentes
padrões
anatomopatológicos
(reac ̧ão
granuloma-
tosas,
granuloma
sarcoídico,
granuloma
de
corpo
estranho,
paniculite
eosinofílica).
51,58
Essa
resposta
imune
do
hospedeiro
frente
ao
implante
pode
ser
em
razão
da
própria
imunogenicidade,
ou
da
capa-
cidade
de
o
biomaterial
atuar
como
superantígeno
e
iniciar
diretamente
resposta
imune
e
da
presenc
̧a
de
DNAs
con-
taminantes
nos
implantes
injetáveis
que,
por
meio
dos
receptores
Toll-like
(TLR),
podem
estabelecer
a
transic
̧ão
do
estado
de
infecc
̧ão
para
o
de
hipersensibilidade
59,60
e
induzir
a
produc
̧ão
de
citocinas
pro-inflamatórias,
como
interleu-
cina
12
e
fator
de
necrose
tumoral,
que
potencialmente
são
capazes
de
desencadear
exacerbac
̧ão
da
inflamac ̧ão.
59,61
Saczonek
et
al.
relatam
que
a
patogênese
pode
estar
associada
à
capacidade
de
o
biomaterial
se
comportar
como
adjuvante,
por
ser
capaz
de
ligar-se
aos
receptores
padrões
de
reconhecimento
desencadeando
resposta
imune
inata.
Assim,
é
capaz
de
aumentar
a
resposta
inflamatória
por
interagir
com
os
TLR,
ativando
células
dendríticas,
inflamas-
somas
com
liberac
̧ão
de
citocinas
inflamatórias
pode
levar
à
estimulac
̧ão
da
resposta
imune
adaptativa
e
desencadear
doenc
̧a
autoinflamatória
ou
autoimune.
62
Algumas
evidências
indicam
que
organismos
procarióticos
(DNAs
contaminantes)
podem
invadir
a
área
de
implantac
̧ão
do
preenchedor
aderindo
à
superfície
do
implante
e
pos-
sibilitando
a
formac
̧ão
de
colônia
denominada
biofilme.
O
comportamento
adaptativo
dos
microrganismos
dentro
do
biofilme
e
a
capacidade
de
se
esquivar
do
sistema
imunoló-
gico
conferem
resistência
aos
antibióticos.
59,61
Assim,
por
meio
de
vários
mecanismos,
os
implantes
injetáveis
são
capazes
de
provocar
reac ̧ões
imunomediadas
indesejáveis.
O
risco
dessas
reac ̧ões
parece
estar
associado
ao
tempo
de
permanência
do
biomaterial
nos
tecidos.
Classificac
̧ão
e
tratamento
das
reac ̧ões
adversas
aos
implantes
dérmicos
Conforme
a
Anvisa
e
a
Organizac
̧ão
Mundial
da
Saúde,
os
efeitos
adversos
desses
devices
(biomateriais)
são
classifica-
dos
em
leve,
moderado
e
grave,
de
acordo
com
o
percentual
de
permanência
em
relac ̧ão
ao
tempo,
grau
de
intensidade
e
a
frequência
que
ocorre
em
30
dias.
Dessa
maneira,
entendemos
que
a
classificac
̧ão
com
base
no
tempo
de
aparecimento
dos
sinais
e
sintomas
não
está
adequada
e
não
consenso
nas
definic ̧ões
precoce
e
tardia.
Assim,
a
prevalência
das
complicac ̧ões
passíveis
ao
tra-
tamento
com
implantes
injetáveis
é
deficiente
na
literatura
científica
63
e
elas
transitam
entre
adversidades
de
baixo
impacto,
como
excesso
de
produto
levando
a
assimetrias
faciais
graves,
a
raras
e
significantes,
que
podem
evoluir
ao
óbito
do
paciente
após
infecc
̧ão
ou
oclusão
de
vasos.
É
provável
que
também
estejam
atribuídos
aos
fato-
res
de
complicac
̧ão
o
recente
e
rápido
crescimento
no
uso
do
implante
injetável,
em
conjunto
com
o
controle
ina-
dequado
do
produto
e
do
injetor.
Pesquisadores
sugerem
que
para
minimizar
as
complicac ̧ões
deve
haver
cuida-
dosa
considerac
̧ão
das
variáveis,
como
paciente,
produto
e
procedimento.
64
Algumas
condic ̧ões
preexistentes
do
paciente
são
contraindicac ̧ões
absolutas
ou
relativas
para
o
uso
de
bioma-
teriais.
Destacamos:
infecc ̧ões
ativas
da
pele
ou
de
outros,
por
exemplo
sinusite,
doenc
̧a
periodontal,
gastroenterite
e
infecc
̧ão
urinária.
Condic ̧ões
inflamatórias
da
pele
(pio-
derma
gangrenoso)
ou
à
distância
do
local
tratado
(colite
ulcerativa,
doenc
̧a
de
Crohn,
osteoartrite),
alergias,
diabe-
tes
não
controlada,
doenc
̧as
autoimunes,
imunossupressão
e
alterac ̧ões
da
coagulac ̧ão.
61,65
Neste
artigo,
consideramos
a
classificac
̧ão
utilizada
pela
Anvisa
que
se
baseia
no
artigo
publicado
por
Requena
et
al.
45
Não
existem
classificac ̧ões
homogêneas.
Consideremos
reac ̧ão
adversa
leve
como
sendo
de
intensidade
tolerá-
vel
e
raramente
ultrapassando
30
dias.
Dentre
as
reac ̧ões
adversas
leves
às
aplicac ̧ões
de
biomateriais,
destacamos:
equimoses/hematoma,
eritema,
edema,
parestesias,
dor
e
prurido.
A
frequência
de
equimoses/hematomas
é
variável
(1,6
a
51,7%)
66
e
um
dos
eventos
adversos
mais
comuns.
Safran
defende
que
provavelmente
não
é
relatado
em
muitos
arti-
gos
de
aumento
labial
em
virtude
do
tempo
limitado
para
o
paciente.
No
entanto,
ainda
representa
resultado
que
causa
desconforto,
preocupac
̧ão
e
recuperac
̧ão
prolongada.
63
Não
especificac
̧ão
da
técnica
utilizada
para
o
preenchimento;
no
entanto,
pode
haver
indícios
de
subnotificac
̧ão
quando
comparado
com
outros
estudos,
como
o
de
Daytan,
que
tra-
tou
157
pacientes
e
obteve
hematomas
em
93,3%.
67
Fagien
relatou
a
presenc
̧a
de
hematoma
após
preenchimento
dos
lábios
em
92%.
68
Em
2005,
Carruthers
et
al.
publicaram
ensaio
clínico
em
que
utilizaram
AH
nos
lábios
de
15
paci-
entes;
dor,
eritema
e
edema
ocorreram
nos
15
pacientes.
69
Por
outro
lado,
Solish
et
al.
preencheram
os
lábios
de
21
pacientes
e
61,5%
apresentaram
edema.
70
Em
2012,
Eccleston
relatou
em
um
universo
de
60
indivíduos:
8,3%
6
ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
Figura
5
(A-B)
Nódulo
não
inflamatório
infraorbital
após
60
dias
do
preenchimento
com
ácido
hialurônico.
(B)
Quatro
dias
após
tratamento
com
hialuronidase.
Nota:
Não
referia
a
marca
do
produto
nem
a
quantidade.
com
edema
e
nódulos
no
local
da
aplicac ̧ão;
outros
efeitos
adversos
ocorreram
em
menos
de
4%
desses
60
indivíduos.
Considerou-se
eventos
leves
em
75%
e
moderado
em
25%
pacientes.
Apenas
um
caso
de
nódulo
perdurou
por
mais
de
12
meses.
71
Acredita-se
que
a
variac
̧ão
de
100%
demonstrada
por
Carruthers
e
8,3%
por
Eccleston
pode
ser
decorrente
de
diferenc
̧as
no
método
do
avaliador.
O
mesmo
pode
ser
con-
siderado
por
Beer,
que
tratou
221
pacientes
e
obteve
edema
labial
severo
e
2%.
Um
dado
adicional
neste
estudo
é
o
relato
de
dor
em
20%
dos
pacientes.
72
Em
2013,
Fagien
constatou
edema
em
94%
dos
pacientes
tratados
com
AH.
Esse
dado
está
em
concordância
com
os
achados
por
Carruthers.
68,69
Os
edemas
geralmente
são
autolimitados.
63
Não
tratamento
específico
para
essas
reac ̧ões
adversas,
que
em
geral
desaparecem
em
sete
dias.
Compressas
frias,
quando
totalmente
excluída
a
hipoperfusão
sanguínea,
são
recomendadas
para
edema
e
hematoma,
e
analgésicos/anti-
-inflamatórios
para
parestesias.
O
uso
de
medicamentos
tópicos
locais
para
equimoses
e
hematomas
carece
de
evi-
dência
científica.
Efeito
Tyndall,
edema
persistente
de
caráter
intermi-
tente
ou
não,
nódulos
não
inflamatórios
e
inflamatórios,
infecc ̧ão,
ulcerac ̧ão,
abscesso,
reac ̧ões
de
hipersensibili-
dade
e
necrose
são
classificados
como
moderados
ou
graves,
a
depender
da
magnitude
do
quadro
clínico.
73,74
O
efeito
Tyndall
é
o
surgimento
da
colorac
̧ão
azulada
por
posicionamento
superficial
do
biomaterial,
comum
no
uso
de
AH.
Descrito
por
John
Tyndall
em
1868,
é
o
espalhamento
da
luz
através
de
um
meio
denso.
Esse
meio
denso
é
o
preenche-
dor;
a
luz
azul
predomina
por
ser
a
onda
mais
distribuída.
75
Pouco
se
descreve
sobre
esse
efeito.
Se
não
for
tratado
quando
possível,
o
efeito
permanece
visível
por
vários
anos,
e
tem
como
diferencial
o
hematoma
e
a
diminuic
̧ão
da
irrigac
̧ão
da
pele.
O
edema
persistente
de
caráter
intermitente
classificado
por
alguns
autores
como
aquele
que
dura
mais
de
14
dias
apresenta
alto
incômodo
estético.
O
preenchimento
reali-
zado
na
pálpebra
inferior
é
propenso
a
essa
complicac ̧ão.
O
preenchimento
do
tear
trough
é
passível
a
edemas
persis-
tentes.
Acreditamos
que
essa
área
seja
uma
das
que
mais
exige
conhecimento
técnico
do
médico.
Estudo
conduzido
por
Diwan
com
tratamento
de
48
gotei-
ras
lacrimais
demonstrou
que
a
aplicac
̧ão
por
meio
de
cânulas
de
ponta
romba
supraperiostal
e
não
por
agulhas
se
mostrou
segura.
No
entanto,
o
autor
relata
um
pequeno
número
de
indivíduos
que
evoluíram
com
hematomas
e
ede-
mas
que
duraram
até
quatro
semanas.
76
Existem
variac ̧ões
estatísticas
em
relac ̧ão
à
formac
̧ão
de
nódulos
a
depender
da
área
e
técnica
utilizada.
Os
nódulos
não
inflamatórios
surgem
logo
após
o
procedimento
e
repre-
sentam
acúmulo
de
produto
(
fig.
5
).
Os
nódulos
inflamatórios
representam
inflamac
̧ão
granulomatosa
caraterizada
pelo
histopatológico
por
granuloma,
que
podem
ser
de
origem
infecciosa
ou
não
infecciosa,
com
células
epitelioides,
que
podem
se
fundir
gerando
células
gigantes
(tipo
Langherans
ou
semelhante
a
corpos
estranhos),
linfócitos,
leucócitos,
até
plasmócitos.
Os
nódulos
infecciosos
podem
ser
causados
por
fungos,
bactérias
(
fig.
6
)
ou
microbactérias,
e
os
não
infecciosos
se
apresentam
histopatologicamente
como
gra-
nulomas
de
tipo
corpo
estranho
ou
sarcoidose
-
símile
(
fig.
7
),
que
podem
surgir
até
anos
após
o
implante
dérmico
(
fig.
8
).
77
Não
está
claro
se
as
reac ̧ões
inflamatórias
que
surgem
tardiamente
(grau
moderado
a
grave),
assim
nominadas
por
Artzi,
são
verdadeiras
reac ̧ões
de
hipersensibilidade.
Os
especialistas
consultados
pelo
grupo
de
Artzi
apoia-
ram
fortemente
etiologia
ou
gatilho
infeccioso
e
rejeitaram
a
palavra
‘‘hipersensibilidade’’
no
contexto
de
reac ̧ões
inflamatórias
tardias.
E
associaram
a
alguns
fatores
desen-
cadeantes,
como
infecc ̧ões
virais,
produtos
de
baixa
qualidade,
combinac ̧ões
de
diferentes
produtos
e
técnica
inadequada.
A
maioria
desses
especialistas
concordou
que
antibióticos
devem
ser
administrados
como
terapia
de
pri-
meira
linha,
até
mais
de
um
antibiótico.
Por
outro
lado,
o
uso
de
corticosteroides
é
reservado
para
reac ̧ões
infla-
matórias
intensas
com
edema
importante
ou
para
casos
recalcitrantes,
e
não
citaram
o
uso
de
anti-histamínicos
ou
anti-inflamatórios.
73,78
hipótese
de
que
infecc ̧ões
de
outras
regiões
e
trau-
mas
possam
atuar
como
fatores
desencadeantes
por
permitir
pequenas
bacteremias
(
fig.
9
).
Observa-se
que
alguns
nódu-
los
evoluem
para
abcessos
com
fístulas
e
cultura
negativas.
A
falha
da
antibioticoterapia
sugere
presenc
̧a
de
micro-
bactérias
ou
biofilmes
por
bactérias
comuns
---
p.
ex.,
estafilococos.
Não
é
claro
como
identificar
biofilmes
nes-
7
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
Figura
6
Nódulo
inflamatório.
Drenado
com
presenc
̧a
de
secrec
̧ão
seropurulenta.
(A-B)
Região
malar
esquerda.
Nódulo
palpável
em
todo
o
perímetro
circundado
em
branco.
Eritema,
edema,
aumento
da
temperatura
local
e
dor
à
palpac ̧ão.
Vinte
dias
depois,
iniciou
preenchimento
com
ácido
hialurônico,
supraperiostal,
segundo
informac
̧ão
da
profissional
que
realizou
o
procedimento.
(C-D)
Drenagem
e
limpeza
da
cavidade.
Material
purulento,
espesso
e
sem
odor.
Cicatriz
com
perda
de
volume
na
região
drenada.
Efeito
adverso
permanente
(grave).
ses
implantes,
e
estudos
prospectivos
e
randomizados
de
longa
durac ̧ão
com
rígidos
fatores
de
inclusão
e
exclusão
são
necessários.
Em
relato
de
casos
que
analisou
preenchimento
nos
lábios,
a
formac
̧ão
de
nódulos
foi
o
evento
adverso
mais
comum,
representando
56,7%
dos
casos.
O
autor
relata
que
sua
incidência
é
bastante
rara
e
muitas
vezes
causada
por
maior
volume
de
produto
colocado
superficialmente
ou
em
um
mesmo
ponto
ou
por
reac ̧ão
de
defesa
do
organismo,
em
que
histologicamente
encontramos
os
granulomas
de
corpo
estranho.
67
As
condutas
frente
à
formac
̧ão
de
nódulo
não
se
susten-
tam
em
evidência
científica,
mas
resultados
satisfatórios
com
tratamentos
médicos
instituídos.
Inicialmente,
deve-se
classificar
clinicamente
os
nódu-
los
em
inflamatório
ou
não
inflamatório.
Entre
os
nódulos
inflamatórios,
é
preciso
reclassificar
pelas
características
clínicas
em
infecciosos
ou
não
infecciosos,
e
deve-se
conhe-
cer,
sempre
que
possível,
o
produto
injetado.
O
tratamento
deve
ser
precoce
para
nódulo
não
infla-
matório,
caracterizado
pelo
excesso
de
material
injetado.
Quando
o
biomaterial
for
o
AH,
deve-se
proceder
com
mas-
sagem
local
e
injec ̧ão
de
hialuronidase
(preferencialmente
guiada
por
ultrassom
dermatológico).
Nos
casos
de
nódu-
los
por
hidroxapatita
de
cálcio,
Reddy
cita
a
laserterapia,
massagem
e
injec ̧ão
de
soro
fisiológico
no
nódulo;
entre-
tanto,
nem
sempre
se
obtém
bons
resultados.
Massagem
e
infiltrac
̧ão
com
soro
fisiológico
também
são
citadas
para
os
casos
em
que
o
biomaterial
usado
foi
o
ácido
poli-L-
-láctico.
79,80
Farwick
et
al.
defendem
que
o
AH
de
baixo
peso
mole-
cular
tem
maior
atividade
inflamatória.
81
Entretanto,
o
AH
8
ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
Figura
7
Anatomopatológico
do
nódulo.
(A)
Derme
reticular
profunda
com
infiltrado
inflamatório
misto
e
infiltrado
granulomatoso
tuberculoide
em
palic ̧ada
circundando
material
amorfo
e
eosinófilo
com
os
caracteres
de
ácido
hialurônico
(Hematoxilina
&
eosina,
100
×
).
(B)
Pormenor
evidenciando
o
infiltrado
granulomatoso
tuberculoide
em
palic ̧ada
(Hematoxilina
&
eosina,
200
×
).
(C)
Material
amorfo
e
eosinófilo
envolto
por
leucócitos
neutrófilos
íntegros
e
degenerados
(Hematoxilina
&
eosina,
200
×
).
(D)
Colorac
̧ão
pelo
ferro
coloidal
fortemente
positiva
comprovando
tratar-se
de
ácido
hialurônico.
Ferro
coloidal,
200
×
.
Figura
8
Surgimento
de
nódulos
na
região
malar
direita,
45
dias
após
o
procedimento
e
30
dias
após
o
surgimento
do
nódulo
contralateral,
de
iguais
características.
Paciente
estava
com
antibiótico
de
amplo
espectro
em
virtude
do
nódulo
à
esquerda.
Destaca-se
que
são
três
nódulos
provavelmente
nos
locais
das
injec ̧ões
do
implante.
derivado
de
Streptococus
equi
apresenta
alto
peso
molecu-
lar
pelo
tamanho
do
polímero,
o
que
pode
explicar
o
motivo
de
diferentes
preenchedores
a
base
de
AH
com
diferen-
tes
crosslinking
estarem
associados
a
diferentes
reac ̧ões,
de
moderadas
a
graves.
59,60
Na
presenc
̧a
de
nódulo
inflamatório
com
características
clínicas
de
infecc ̧ão,
é
mandatória
a
biopsia
da
lesão
e
exa-
mes
anatomopatológico,
cultura
para
bactérias
aeróbias,
anaeróbias
e
microbactérias,
além
do
antibiograma.
Pode-se
instituir
antibioticoterapia
após
a
coleta
do
material
para
os
exames
complementares,
e
realizar,
se
necessário,
a
drena-
gem
do
abscesso.
Para
granuloma
do
tipo
corpo
estranho
ou
sarcoidose-
-símile
em
que
não
se
conseguiu
identificar
agente
infeccioso,
não
tratamento
padronizado.
Na
literatura
relatos,
desde
infiltrac
̧ão
de
corticoide
com
ou
sem
5-
fluoracil,
aplicac
̧ão
local
da
hialuronidase
(se
o
biomaterial
for
AH)
e
alguns
relatos
de
melhora
com
inibidores
da
angi-
otensina
1
e
inibidores
da
Jack
quinase,
além
da
exérese
cirúrgica,
quando
possível.
82,83
A
reac ̧ão
adversa
com
lesão
similar
ao
xantelasma
(
fig.
10
)
provocada
por
biomateriais
não
está
totalmente
esclarecida.
Acredita-se
que
o
biomaterial
pode
se
ligar
às
lipoproteínas
de
baixa
densidade
e
o
complexo
LDL-
-glicosaminoglicanos
é
internalizado
por
macrófagos.
O
tratamento
é
a
exérese
cirúrgica.
84,85
Choque
anafilático,
migrac
̧ão
do
biomaterial,
nódulos
permanentes,
opilac
̧ão
da
irrigac
̧ão
sanguínea
por
oclu-
9
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
Figura
9
(A-D)
Reativac
̧ão
inflamatória
em
locais
tratados
com
biomaterial
após
infecc
̧ão
à
distância;
no
caso,
amigdalite.
(C-D)
Aspecto
ultrassonográfico:
aumento
da
vascularizac
̧ão
ao
redor
do
biomaterial.
Figura
10
Xantelasma
símile.
são
em
injec ̧ões
intravasculares
que
resultam
em
necrose,
cegueira
e
acidente
vascular
encefálico
(AVE)
são
clas-
sificadas
como
complicac ̧ões
graves
e
potencialmente
irreversíveis.
73,74
A
oclusão
vascular
é
uma
das
complicac ̧ões
mais
temidas
nos
preenchimentos
com
biomateriais.
Autores
confir-
mam
que
tanto
agulhas
quanto
cânulas
podem
levar
a
complicac ̧ões
vasculares
(
fig.
11
).
Entretanto,
parece
haver
diminuic
̧ão
do
risco
de
acidente
vascular
com
cânulas
de
ponta
romba
e
calibres
(
gauge
)
menores;
mesmo
assim,
não
devemos
superestimar
a
seguranc
̧a
do
preenchimento
por
meio
de
cânula.
86,87
Atenc ̧ão
aos
sinais
menores
de
oclusão
vascular.
Podem
ser
mal
diagnosticados
como
hematoma,
dor
e
edema
rela-
cionado
à
injec ̧ão
e
terem
seu
tratamento
retardado.
88
Doerfler
et
al.
verificaram
que
25
pacientes
entre
os
28
casos
de
embolia
grave
por
AH
utilizaram
cânulas
de
27
G
a
22
G.
Entre
esses
pacientes,
nove
casos
evoluíram
para
cegueira,
um
caso
de
cegueira
com
AVE
e
18
casos
de
necrose
de
grande
área.
Os
autores
concluíram
que
cânulas
com
gauge
menor
que
25
G
apresentam
risco
menor
de
acidente
vascular.
89,90
Os
países
que
mais
relataram
casos
de
oclusão
vascular
foram
Coreia
e
China.
91
Esse
dado
pode
sugerir
fragilidade
sobre
o
real
conhecimento
das
complicac ̧ões.
Em
2019,
foram
realizados
398.830
aplicac ̧ões
de
AH
no
Brasil;
na
Itália,
303.812;
na
Franc ̧a,
192.358;
no
México,
170.515;
e
na
Turquia,
140.795.
92
Não
houve
casos
publicados
dessas
complicac ̧ões
nos
países
epigrafados,
o
que
sugere
forte-
mente
a
subnotificac ̧ão.
Lee
afirma
que
embora
injec ̧ões
lentas
com
baixa
pres-
são
sejam
geralmente
consideradas
seguras,
as
diferenc
̧as
na
pressão
de
ejec ̧ão
durante
uma
injec ̧ão
de
preenchedor
ainda
precisam
ser
determinadas.
Ele
conclui
que
inde-
pendentemente
da
forc ̧a
de
injec ̧ão,
a
pressão
de
ejec ̧ão
provavelmente
é
maior
do
que
a
pressão
vascular
no
momento
da
entrada
no
vaso,
o
que
torna
a
injec ̧ão
peri-
gosa.
Mesmo
a
mais
baixa
pressão
de
ejec ̧ão
é
maior
do
que
a
pressão
arterial.
Observou-se
que
a
menor
pressão
cal-
culada
no
momento
da
injec ̧ão
era
pelo
menos
cinco
vezes
maior
que
a
pressão
arterial
sistólica.
93
A
subnotificac
̧ão
e
a
não
publicac
̧ão
de
complicac ̧ões
de
perda
de
visão
desafiam
a
credibilidade
dos
dados
conhe-
cidos,
dificultando
todo
um
planejamento
de
prevenc
̧ão
de
complicac ̧ões.
4
A
proporc
̧ão
entre
as
complicac ̧ões
relatadas
em
seis
anos
em
relac ̧ão
ao
número
de
aplicac ̧ões
em
apenas
um
ano,
o
de
2019,
não
é
crível.
O
Brasil,
com
398.830
aplicac ̧ões,
não
relatou
nenhuma
publicac
̧ão
de
perda
de
visão;
a
Tailândia,
com
4.733,
relatou
seis
casos
dessa
complicac ̧ão.
Os
médicos
devem
minimizar
os
riscos
de
complicac ̧ões
vasculares
dominando
a
anatomia
vascular
da
face.
89
A
técnica
cuidadosa,
utilizando
baixa
pressão
de
injec ̧ão
e
aspirac
̧ão
prévia
e
prolongada,
deve
ser
lembrada,
mas
não
isenta
essa
fatídica
adversidade.
No
que
tange
à
aspirac
̧ão
10
ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
Figura
11
Evoluc
̧ão
desde
o
dia
da
aplicac
̧ão
(A)
e
sofrimento
tecidual
(B-D).
E-J,
Inflamac
̧ão
pela
necrose.
11
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
Figura
12
Aspirac
̧ão
positiva
para
sangue.
antes
da
injec ̧ão,
parece
haver
baixa
confiabilidade
nas
aspirac ̧ões
negativas
(
fig.
12
).
Evidências
publicadas
por
Casabona
94
e
Van
Loghem
95
mostraram
que
a
confiabilidade
da
aspirac
̧ão
é
de
53%
segundo
Casabona
e
entre
33%
e
63%
segundo
Van
Loghem.
Esse
fato
mostra
que
não
é
possível
estabelecer
como
se
faz
uma
aspirac
̧ão
ideal
e
segura
antes
da
injec ̧ão.
Entre-
tanto,
esses
autores
preconizam
a
aspirac
̧ão
sistemática
com
a
agulha
no
local
da
injec ̧ão
com
pressão
negativa
durante
10
segundos,
injec ̧ão
lenta
com
dispensa
de
pouco
volume
de
preenchedor
e
atenc ̧ão
quanto
ao
desconforto/dor,
sinais
de
colorac
̧ão
da
pele
suprajacente
à
área
tratada
e
interva-
los
entre
uma
região
e
outra.
O
diálogo
constante
sobre
dor
e
desconforto
e
o
paradoxo
de
que
a
anestesia
troncular
ou
sedac ̧ão
podem
inibir
esse
reflexo
de
defesa
corporal
deixa
o
procedimento
com
maior
risco.
O
diagnóstico
precoce
da
oclusão
vascular
e
a
instituic
̧ão
do
tratamento
em
até
48
horas
apresentam
os
melhores
resultados.
96
Salientamos
a
necessidade
de
lei
para
tornar
a
notificac
̧ão
compulsória
dos
casos
com
complicac ̧ões
que
necessitam
a
intervenc
̧ão
do
profissional
médico.
2,4
O
AVE
é
complicac
̧ão
ainda
mais
rara,
resultante
da
injec ̧ão
intra-arterial
de
preenchedores.
Moore
et
al.
demonstraram
o
caso
de
paciente
que
sofreu
as
três
complicac ̧ões
após
a
injec ̧ão
de
AH:
comprometimento
vas-
cular
da
pele
frontal,
cegueira
unilateral
e
AVEs
subclínicos
ipsilaterais
.
Se
não
fosse
por
um
protocolo
de
investigac
̧ão
de
AVE,
poderiam
não
ser
diagnosticadas.
Sugere-se
que
a
incidência
de
AVE
por
injec ̧ão
intra-arterial
possa
ser
maior
do
que
a
relatada.
97
O
uso
de
preenchedores
dérmicos,
principalmente
de
AH,
na
área
periocular
está
aumentando
tanto
para
indicac ̧ões
funcionais
quanto
estéticas,
por
oferecerem
alternativa
a
alguns
procedimentos
cirúrgicos,
com
a
vantagem
de
resul-
tados
instantâneos,
tempo
mínimo
de
recuperac
̧ão
e
baixas
taxas
de
complicac ̧ões.
No
entanto,
o
sucesso
depende
da
selec ̧ão
criteriosa
dos
pacientes,
produtos
e
procedimen-
tos
para
alcanc
̧ar
resultados
favoráveis.
Todos
os
implantes
podem
induzir
isquemia
tecidual;
embora
pequenas
oclusões
vasculares
cutâneas
não
sejam
incomuns,
casos
de
cegueira
secundária
a
injec ̧ões
de
preenchimento
facial
são
conside-
rados
raros.
98
Os
sinais
e
sintomas
da
necrose
tecidual
podem
ocor-
rer
durante
ou
horas
após
a
injec ̧ão
com
quadro
clínico
semelhante
à
síndrome
de
Nicolau
(dor
imediata,
palidez
e
livedo
e
após
alguns
dias
eritema,
edema,
pústulas
com
neovascularizac
̧ão
e
necrose
da
pele).
99,100
São
várias
as
teorias
propostas
para
a
patogênese
da
necrose
tecidual
induzida
pela
injec ̧ão
de
implantes
dérmi-
cos.
O
mecanismo
de
inflamac
̧ão
e
destruic
̧ão
celular
não
é
bem
compreendido
e
parece
que
a
lesão
final
é
decorrente
da
associac
̧ão
de
três
fatores:
trombose
e
embolia,
angio-
espasmo
por
edema
e
reac ̧ão
inflamatória
local,
e
injúria
do
endotélio
vascular
e/ou
por
reflexos
arterioarterial
ou
venoarterial,
além
do
acréscimo
de
outros
autores
para
a
reposta
imunoalérgica
do
tipo
vasculite
com
depósito
de
imunocomplexos,
ativac
̧ão
do
complemento
e
quimiotaxia
de
neutrófilos,
resultando
em
necrose.
101,102
Observou-se
em
modelo
animal
que
é
possível
produzir
necrose
tecidual
quando
ocorre,
além
da
embolia
arterial,
a
obstruc
̧ão
do
fluxo
de
arteriais
terminais
que
irrigam
a
região
por
meio
de
anastomoses.
103
Em
relac ̧ão
à
conduta
a
ser
tomada
no
caso
de
isquemia
vascular
cutânea,
existem
apenas
tratamentos
circunstan-
ciais
e
condutas
com
baixo
nível
de
evidência.
O
nível
de
evidência
que
suporta
o
uso
de
oxigeniotera-
pia
hiperbárica
em
complicac ̧ões
agudas
de
preenchimento
é
geralmente
fraco.
86
O
emprego
da
hialuronidase
em
altas
doses
nas
primeiras
24
horas
apresenta
melhores
resulta-
dos
na
isquemia
cutânea
do
que
após
24
horas,
apesar
da
carência
de
evidências.
96
Por
outro
lado,
não
evidência
de
uso
para
evitar
cegueira
e
tratamento
de
AVE.
98
Não
evidência
direta
de
que
o
ácido
acetil
salicílico
(AAS)
impec
̧a
a
agregac
̧ão
plaquetária
no
caso
de
uma
oclu-
são
relacionada
ao
AH.
Alguns
autores
consideram
razoável
e
seguro
o
uso
de
AAS,
com
base
na
extrapolac
̧ão
das
evidên-
cias
da
síndrome
coronariana
aguda.
104
Não
evidências
que
a
pasta
de
nitroglicerina
auxilie
nas
obstruc ̧ões
por
AH.
105
Na
isquemia
tecidual
induzida
por
preenchimento,
o
produto
de
preenchimento
está
presente
nas
arteríolas.
Teoricamente,
a
aplicac
̧ão
precoce
de
pasta
de
nitroglice-
rina
pode
não
melhorar
a
perfusão
e
piorar
a
isquemia,
com
dilatac
̧ão
dos
vasos
e
posterior
propagac
̧ão
do
produto
para
as
arteríolas
e
capilares
menores.
106
Não
estudos
comparativos
que
mec ̧am
resulta-
dos
e
eficácia
do
uso
de
vasodilatadores
periféricos
na
microcirculac
̧ão
da
face.
O
sildenafil
tem
sido
utilizado
em
distúrbios
não
eréteis.
E
por
ser
inibidor
seletivo
da
fosfodi-
esterase
tipo
5
específica
de
c-GMP,
favorece
o
relaxamento
da
musculatura
lisa
dos
corpos
cavernosos
e
a
dilatac
̧ão
das
artérias,
proporcionando
dilatac
̧ão
macrovascular
e
12
ARTICLE IN PRESS
+Model
Anais
Brasileiros
de
Dermatologia
xxxx;
xxx(xx)
:xxx---xxx
Tabela
1
Critérios
de
diagnóstico
da
síndrome
ASIA
111
Maiores
Menores
Exposic
̧ão
ao
estímulo
externo
Autoanticorpos
contra
adjuvantes
Latência:
variável
Outras
manifestac ̧ões
clínicas
Manifestac ̧ões
clínicas
HLA
específicos
(DRB1,
DQB1)
Local:
nódulos/edema
Sistêmicas:
inespecíficas
(p.
ex.,
mialgia,
miosite,
fraqueza
muscular,
artralgia,
granuloma
corpo
estranho
nos
gânglios,
artrite,
fadiga
crônica,
distúrbio
do
sono,
manifestac ̧ões
neurológicas,
alterac
̧ão
cognitiva,
perda
da
memória,
febre,
boca
seca)
Remoc
̧ão
do
agente
indutor
induz
melhora
Surge
doenc
̧a
autoimune
Biopsia
típica
do
órgão
envolvido
microvascular
dependente
de
c-GMP.
No
entanto,
como
os
capilares
não
têm
células
musculares
lisas,
a
velocidade
do
fluxo
capilar
depende
principalmente
do
tônus
vasomo-
tor
nas
arteríolas,
e
os
relaxamentos
dessas
resultando
em
melhor
enchimento
capilar
e
aumento
do
fluxo.
Por
outro
lado,
a
meia-vida
curta
do
sildenafil
(cerca
de
4
horas)
limita
seu
uso
clínico.
Alguns
autores
evidenciaram
que
o
sildenafil
contribuiu
para
a
melhora
da
microcirculac
̧ão
e
dos
sintomas
do
fenômeno
de
Raynaud
e
na
viabilidade
dos
retalhos
cutâ-
neos
por
efeito
vascular
e
inibic ̧ão
da
atividade
plaquetária.
Entretanto,
não
podemos
avaliar
se
o
seu
uso
seria
benéfico
nos
casos
de
injúria
vascular
ocasionada
pelo
preenchedor
dérmico.
107,108
A
heparina
de
baixo
peso
molecular
(HPBM)
é
a
mais
indicada
em
virtude
das
propriedades
anticoagulantes
e
anti-inflamatórias,
auxiliando
principalmente
no
alívio
da
dor.
109
Por
sua
ac ̧ão
anti-inflamatória,
a
HPBM
reduz
o
vasospasmo
e,
assim,
melhora
o
fluxo
arterial
local,
além
de
prevenir
a
formac
̧ão
de
microtrombos
pela
injúria
vascular,
por
sua
ac ̧ão
anticoagulante.
Para
melhor
ac ̧ão
anti-inflamatória,
associam-se
corticosteroides
em
dose
anti-inflamatória
por
três
a
cinco
dias;
entretanto,
não
evidência
científica.
Assim,
por
não
haver
padrão
estabelecido
para
trata-
mento
da
oclusão
vascular,
mais
importante
é
a
prevenc ̧ão,
a
qualidade
técnica
na
execuc
̧ão
do
procedimento
e
seu
acompanhamento
após
a
intervenc
̧ão
precoce,
ambulato-
rial
e
tardia.
O
paciente
precisa
ter
o
contato
do
médico
executor
ou
membro
de
sua
equipe.
Por
se
tratar
de
ato
específico,
nem
todo
servic
̧o
de
urgência
terá
condic ̧ões
téc-
nicas
para
instituic
̧ão
do
tratamento
precoce,
fundamental
para
o
prognóstico
com
êxito.
Síndrome
autoimune
/autoinflamatória
induzida
por
adjuvantes
(síndrome
ASIA)
A
síndrome
ASIA
foi
sugerida
em
2011,
primeiramente
por
Shoenfeld
et
al.,
110
e
envolve
em
um
único
grupo
de
doenc
̧as
imunomediadas.
As
quais
provavelmente
podem
se
desen-
volver
em
indivíduos
geneticamente
predispostos
após
a
exposic
̧ão
a
adjuvantes
(estímulos
ou
fatores
desencadean-
tes
que
desencadeiam
atividade
imunológica),
com
período
de
latência
e
espectro
clínico
de
siliconose,
síndrome
da
guerra
do
Golfo,
síndrome
da
miofascite
macrofágica
e
fenômenos
pós-vacinac ̧ão.
110
Esses
quadros
compartilham
vários
aspectos
clínicos
com
possível
aparecimento
de
auto-
anticorpos
e
tendência
de
melhora
ao
remover
o
fator
desencadeante.
Os
critérios
de
diagnóstico
sugeridos
pelos
autores
para
a
síndrome
correspondem
a
dois
critérios
mai-
ores
ou
a
um
critério
maior
e
dois
critérios
menores
(
tabela
1
).
111
Alijotas
et
al.
59
e
Cohen
et
al.
112
relacionaram
novos
adjuvantes
à
síndrome
ASIA.
Injec ̧ões
de
biomateriais
dife-
rentes
do
silicone,
como
AH,
acrilamidas,
metacrilato
e
outros
óleos
injetáveis.
Em
2013,
Alijotas
et
al.
59
sugerem
a
inclusão
dos
antígenos
de
histocompatibilidade
(HLA
B8,
DRB1,
DR3,
DQB1
E)
para
os
critérios
maiores
da
síndrome
e
ampliam
com
exames
laboratoriais
os
critérios
meno-
res
(aumento
de
gamaglobulinas
e/ou
LDH
e/ou
enzima
conversora
de
angiotensina
e
diminuic
̧ão
complementos).
59
Mais
recentemente,
em
2023,
Cohen
et
al.
112
acrescenta-
ram
autoanticorpos
não
clássicos
desregulados
direcionados
contra
receptores
acoplados
à
proteína
G
(GPCRs)
do
sis-
tema
nervoso
autônomo
e
neuropatia
de
fibras
pequenas
(SFN),
na
tentativa
de
explicar
o
desenvolvimento
de
disau-
tonomia
na
síndrome
ASIA.
Na
revisão
realizada
por
Borba
et
al.
em
2020,
113
os
auto-
res
destacam
que
a
etiologia
das
manifestac ̧ões
clínicas
da
síndrome
ASIA
está
muito
além
da
compreensão,
ao
relacio-
nar
sarcoidose,
síndrome
de
Sjögren,
doenc
̧a
indiferenciada
do
tecido
conjuntivo
(DITC),
síndrome
de
incompatibilidade
de
implantes
de
silicone
e
eventos
adversos
relacionados
ao
sistema
imunológico
como
exemplos
clássicos
da
síndrome
ASIA.
Assim,
esses
autores
acreditam
que
é
possível
assumir
a
autoimunidade/autoinflamac
̧ão
nessas
doenc
̧as
em
razão
dos
critérios
maiores
(clínicos)
e
menores
(imunogenéti-
cos).
Outros
autores
112,113
sugerem
que
os
pacientes
que
apresentam
reac ̧ões
adversas
aos
biomateriais
devem
ser
monitorados
por
vários
meses.
Acreditamos
que
seja
necessária
a
presenc
̧a
de
fatores
desencadeantes
com
atividade
imunológica
(ou
adjuvantes,
como
agentes
infecciosos,
poeiras,
vacinas,
silicone,
sais
de
alumínio,
biomateriais,
entre
outros)
e
a
cooperac
̧ão
no
contexto
favorável
e
geneticamente
determinado,
a
fim
de
promover
o
aparecimento
da
doenc
̧a.
Entretanto,
não
limite
de
tempo
entre
a
exposic
̧ão
a
esses
adjuvantes
e
o
efeito
(síndrome
ASIA),
e
é
difícil
provar
relac ̧ão
causal
entre
queixas
e
exposic
̧ão
que
ocorreu
vários
anos
114
.
Por
outro
lado,
consideramos
importante
e
alertarmos
os
dermatolo-
13
ARTICLE IN PRESS
+Model
É.P.
Santis,
S.H.
Hirata,
G.M.
Santis
et
al.
gistas
da
possível
ocorrência
da
síndrome,
apesar
de
rara,
que
esses
profissionais
são
qualificados
para
o
atendimento
a
essas
reac ̧ões
adversas.
Estratégias
de
prevenc
̧ão
de
complicac ̧ões
Considera-se
importante
recomendac ̧ões
antes,
durante
e
após
o
tratamento
com
objetivo
de
minimizar
os
eventos
adversos
e
orientar
os
pacientes
dos
riscos
no
implante
injetável.
Em
relac ̧ão
às
ponderac ̧ões,
elencamos
a
obri-
gatoriedade
da
consulta
médica
prévia
ao
procedimento.
A
consulta
prévia
consiste
no
exame
físico,
anamnese,
história
pregressa
de
doenc
̧as
do
paciente
e
familiares,
gestac ̧ão,
uso
de
medicamentos,
suplementos
e
vitaminas
e
procedimen-
tos
anteriores.
Deve-se
dar
ao
paciente
a
justa
explicac
̧ão
do
procedimento
a
ser
realizado,
seus
benefícios
e
riscos.
Faz
parte
da
conduta
ética
e
profissional
do
médico
infor-
mar
ao
paciente
o
diagnóstico,
o
prognóstico,
os
riscos
e
os
objetivos
do
tratamento.
Encorajamos
que
todos
os
médicos
exponham
essas
informac ̧ões
por
escrito,
expliquem-nas
ao
paciente
e
tenham
assinado
o
termo
de
consentimento
infor-
mado
incluindo
a
possibilidade
de
tratamento
para
possíveis
complicac ̧ões.
A
ultrassonografia
dermatológica
pode
complementar
o
exame
clínico
para
conhecer
os
possíveis
biomateriais
previamente
implantados,
além
de
nos
mostrar
estrutu-
ras
vasculares
e
planos
de
tratamentos.
Além
disso,
é
exame
importante
para
direcionar
o
tratamento
nas
reac ̧ões
adversas,
como
evidenciar
abcesso,
orientar
a
aplicac
̧ão
de
hialuronidase
e
os
locais
de
biopsia.
Quanto
ao
produto,
é
importante
ter
ciência
sobre
sua
licenc
̧a
nos
órgãos
competentes
e
conhecer
a
possível
interac
̧ão
com
outros
biomateriais.
Em
relac ̧ão
à
aplicac ̧ão,
após
documentac
̧ão
fotográfica,
deve
ser
realizado
o
planejamento
de
aplicac
̧ão
com
a
quan-
tidade,
descric
̧ão
do
produto,
conhecimento
de
anatomia,
técnica
adequada
para
região
anatômica
e
treinamento.
A
realizac
̧ão
do
procedimento
deve
respeitar
a
técnica
cirúr-
gica
asséptica
preconizada
nas
escolas
médicas.
Dada
a
escassez
de
ensaios
clínicos
prospectivos
rando-
mizados
de
longa
durac ̧ão
(os
ensaios,
em
geral,
duram
um
ano)
e
à
luz
da
subnotificac
̧ão
de
complicac ̧ões,
faltam
na
literatura
informac ̧ões
sobre
a
eficácia
e
a
seguranc
̧a
desses
procedimentos.
63
A
elaborac
̧ão
de
diretrizes
com
os
dados
da
notificac
̧ão
compulsória
de
complicac ̧ões
advindas
de
procedimentos
estéticos
que
necessitem
de
assistência
médica
proporci-
onará
real
conhecimento
das
causas
e
poderá
ser
base
para
futuras
pesquisas,
classificac
̧ão
da
gravidade,
outros-
sim,
desenvolver
o
conhecimento
sobre
o
prognóstico
dessas
complicac ̧ões.
O
Projeto
de
Lei
9.602/2018,
aprovado
na
Comissão
de
Saúde,
Seguridade
Social
e
Família
quanto
ao
mérito
e
na
Comissão
de
Constituic
̧ão
e
Justic ̧a
e
Cidadania
quanto
a
sua
constitucionalidade
e
juricidade,
prevê
essa
notificac
̧ão
em
todo
o
território
brasileiro.
4
Esse
Projeto
de
Lei
encontra-se
no
Senado
Federal
do
Brasil.
Conclusão
Os
autores
não
concordam
com
o
termo
‘‘minimamente
invasivo’’
utilizado
por
profissionais
e
até
mesmo
em
arti-
gos
publicados
em
periódicos
científicos.
Classificar
como
‘‘minimamente
invasivos’’
procedimentos
certamente
inva-
sivos
como
TB
e
uso
de
biomateriais
com
finalidade
estética
pode
induzir
a
confusão
e
passar
ao
leigo
a
falsa
impres-
são
da
inexistência
de
efeitos
adversos,
o
que
não
é
verdade.
Protocolos
e
diretrizes
de
condutas
frente
às
adversi-
dades
devem
ser
dominados
pelos
médicos
para
realizac
̧ão
imediata
quando
as
complicac ̧ões
ocorrem
no
momento
da
aplicac ̧ão.
Perspectivas
como
a
notificac
̧ão
compulsória
de
even-
tos
adversos
em
complicac ̧ões
causadas
por
procedimentos
estéticos
que
necessitem
de
atendimento
médico
podem
auxiliar
o
conhecimento
das
causas
das
complicac ̧ões
e
possibilitar
a
elaborac
̧ão
de
diretrizes
baseadas
em
evidências.
4
Desse
modo,
pode-se
realmente
prevenir
futu-
ras
complicac ̧ões.
É
essencial
conhecer
de
maneira
sistematizada
e
organi-
zada
as
causas
que
originam
as
complicac ̧ões.
Entendemos
que
a
notificac
̧ão
e
o
reconhecimento
das
causas
ajudarão
na
prevenc
̧ão
e
no
tratamento
e
incitarão
o
debate
sobre
os
produtos,
tecnologias,
técnicas
e
qualificac
̧ão
dos
profissio-
nais
que
atuam
nos
tratamentos
estéticos.
Suporte
financeiro
Nenhum.
Contribuic
̧ão
dos
autores
Érico
Pampado
Di
Santis:
Concepc
̧ão
e
o
desenho
do
estudo;
levantamento
dos
dados,
ou
análise
e
interpretac
̧ão
dos
dados;
redac ̧ão
do
artigo
ou
revisão
crítica
do
conteúdo
inte-
lectual
importante;
participac
̧ão
efetiva
na
orientac
̧ão
da
pesquisa;
revisão
crítica
da
literatura;
aprovac
̧ão
final
da
versão
final
do
manuscrito.
Sérgio
Henrique
Hirata:
Redac
̧ão
do
artigo
ou
revisão
crítica
do
conteúdo
intelectual
importante;
participac
̧ão
efetiva
na
orientac
̧ão
da
pesquisa;
revisão
crítica
da
lite-
ratura;
aprovac
̧ão
final
da
versão
final
do
manuscrito.
Giulia
Martins
Di
Santis:
Levantamento
dos
dados,
ou
análise
e
interpretac
̧ão
dos
dados;
revisão
crítica
da
literatura.
Samira
Yarak:
Concepc
̧ão
e
o
desenho
do
estudo;
levan-
tamento
dos
dados,
ou
análise
e
interpretac
̧ão
dos
dados;
redac ̧ão
do
artigo
ou
revisão
crítica
do
conteúdo
intelectual
importante;
participac
̧ão
efetiva
na
orientac
̧ão
da
pesquisa;
revisão
crítica
da
literatura;
aprovac
̧ão
final
da
versão
final
do
manuscrito.
Conflito
de
interesses
Nenhum.
Agradecimentos
Ao
Professor
Doutor
Nilceo
Schwery
Michalany,
patologista
(CRM/SP
22.304
e
RQE
48.700),
pela
cessão
e
laudo
da
figura
7.
14