A pitiríase rubra pilar (PRP) é dermatose inflamatória papuloescamosa rara cuja patogênese permanece incerta, mas acredita‐se que alguns medicamentos possam estar envolvidos.1 Quatro casos de PRP desencadeados por imiquimode foram relatados anteriormente.2–5

Paciente do sexo masculino, de 67 anos, sem antecedentes médicos relevantes, apresentou ceratoses actínicas múltiplas no tórax. Imiquimode 5% creme foi prescrito três vezes por semana. Na quarta semana de tratamento, o paciente desenvolveu lesões dolorosas e eritematosas no local da aplicação. Foi iniciado tratamento com corticosteroide tópico, e o tratamento com imiquimode foi suspenso. Entretanto, houve piora da erupção, com desenvolvimento de pápulas foliculares coalescentes de cor salmão, com descamação superficial, que se expandiram no sentido craniocaudal afetando o restante do corpo, com ilhas de regiões não afetadas (fig. 1). Também houve ocorrência de ceratodermia palmoplantar (fig. 2). O paciente apresentava sintomas semelhantes aos da gripe, como mialgia e febre. Os exames de sangue estavam dentro da normalidade. Foi realizada biópsia e a histopatologia revelou acantose psoriasiforme, tamponamento folicular com paraceratose nas bordas do orifício folicular e acantólise acentuada em múltiplas áreas. Os estudos de imunofluorescência foram negativos. Foi feito o diagnóstico clínico‐histopatológico de PRP. O paciente negava qualquer sintoma sugestivo do quadro atual, pelo que a etiologia do processo em curso foi atribuída ao tratamento com imiquimode. Acitretina oral foi introduzida na dose de 50mg/dia, obtendo resposta mantida após cinco meses de seguimento.

Figura 1.

Imagens clínicas e histopatológicas do paciente. (A) Placas cor de salmão com descamação superficial e áreas não afetadas. (B) Tamponamento folicular com paraceratose nas bordas do óstio folicular e área de acentuada acantólise (Hematoxilina & eosina, 100×)

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Figura 2.

Imagem clínica de ceratodermia palmar

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A PRP é um distúrbio da queratinização cuja patogênese permanece incerta. Foi postulado que poderia ser uma resposta imune exacerbada a gatilhos antigênicos. A via T‐helper 1 (Th1) é ativada, causando alteração na sinalização dos receptores de retinoides nos queratinócitos, bloqueando a ação da vitamina A e desenvolvendo um distúrbio da queratinização.2

Imiquimode é tratamento tópico aprovado para muitas doenças tumorais e virais. É agente estimulador da resposta imune, ligando‐se ao receptor Toll‐like (TLR)‐7, que ativa a via Th1, resultando em cascata pró‐inflamatória, como ocorre na PRP.3

Foram relatados mais quatro casos de PRP induzida por imiquimode com algumas características em comum (tabela 1). É notável que todos os casos tenham mostrado acantólise na microscopia óptica,2–5 embora tenha sido descrita em aproximadamente apenas 30% das biópsias de PRP em estudos anteriores.1 Foi relatado anteriormente que o imiquimode está envolvido no desenvolvimento de alterações acantolíticas com estudos de imunofluorescência direta negativos. Foi proposto que a acantólise poderia ser o resultado do aumento dos níveis de citocinas pró‐inflamatórias induzidas pelo imiquimode.4 Além disso, deve‐se ressaltar que a maioria dos pacientes apresentava sintomas sistêmicos.5 A maioria deles mostrou excelente resposta aos tratamentos convencionais, sugerindo que a PRP induzida por imiquimode provavelmente tenha prognóstico favorável.2–5

Outras dermatoses inflamatórias que podem se desenvolver ou ser exacerbadas com o uso tópico de imiquimode foram relatadas, como erupções psoriasiformes, lesões semelhantes ao pênfigo, eritema multiforme, lúpus subagudo, líquen plano e despigmentação semelhante ao vitiligo.2 Assim, o papel pró‐inflamatório sistêmico do imiquimode parece ser reforçado.

O imiquimode, como tratamento estimulador da resposta imune, pode ter efeito sistêmico, aumentando os níveis de citocinas pró‐inflamatórias e a resposta Th1, resultando no desenvolvimento de PRP. Deve‐se considerar o imiquimode tratamento útil para muitas doenças dermatológicas, mas devemos estar cientes do risco de aparecimento e exacerbação de dermatoses inflamatórias.