Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECRs) são estudos elaborados para identificar, resumir e avaliar criticamente as melhores evidências disponíveis sobre intervenções terapêuticas e fornecer subsídios para a decisão sobre o cuidado do paciente e a política de saúde.1,2 Esse desenho de estudo visa evitar a produção desnecessária e redundante de estudos primários, fornecer respostas rápidas a questões de saúde e pode combinar resultados de estudos semelhantes em metanálises, aumentando o poder estatístico e a confiança nos efeitos estimados.1 Ao aplicar recomendações metodológicas adequadas para o desenvolvimento de uma revisão sistemática de intervenção, é realizada cuidadosa avaliação dos ECRs incluídos, implicando diretamente na confiabilidade da evidência por meio dos resultados obtidos, já que o ECR é o desenho de estudo primário mais adequado para responder a uma questão de tratamento clínico. Assim, a aplicabilidade dos resultados sobre a eficácia e segurança dos tratamentos na prática clínica pode ajudar os profissionais de saúde, legisladores, pacientes e criadores de diretrizes.1

Evidências rigorosamente desenvolvidas em dermatologia aumentaram ao longo do tempo, principalmente em virtude de preocupações sobre o impacto das falhas metodológicas nos efeitos estimados das intervenções avaliadas em ensaios clínicos. Como resultado das inúmeras publicações de ECRs sobre tratamentos dermatológicos, um número crescente de revisões sistemáticas tem sido publicado nessa área, e as recomendações metodológicas adequadas para preparar e conduzir uma revisão sistemática, como recomendado pela Cochrane, nem sempre são seguidas pelos autores, levando a erros sistemáticos e resultados com viés, na maioria das vezes superestimando o tratamento avaliado.1,3,4

Nesse sentido, nos últimos anos, estudos metaepidemiológicos têm sido realizados para avaliar o impacto de algumas limitações metodológicas dos estudos clínicos nos resultados observados. Além disso, esses estudos de metapesquisa verificam a qualidade metodológica para apoiar pesquisas futuras, evitando a ocorrência dos mesmos vieses e extraindo evidências confiáveis a fim de estabelecer processos de tomada de decisão em saúde. A unidade de análise em um estudo metaepidemiológico são os estudos individuais e não os pacientes, como na pesquisa clínica tradicional.5,6

O tratamento de dermatoses, como as doenças vesicobolhosas, tem sido investigado por diversos estudos. Essas condições clínicas cutâneas têm o aparecimento de vesículas ou bolhas como manifestações clínicas primárias, afetando diretamente a qualidade de vida do paciente. São afecções de etiologia variável e podem resultar de infecção, alterações genéticas ou metabólicas, hipersensibilidade a medicamentos e condições autoimunes.7–9 Desde o surgimento da corticoterapia, esses pacientes têm tido acesso a recursos de tratamento, que podem associar outras classes de medicamentos, como imunossupressores.10 A gravidade das doenças e a necessidade de tratamentos eficazes e seguros reforçam a exigência de estudos clínicos com alta qualidade metodológica. Assim, o objetivo deste estudo metaepidemiológico é mapear e avaliar criticamente revisões sistemáticas que avaliaram tratamentos farmacológicos para doenças vesicobolhosas.

Este estudo metaepidemiológico segue as recomendações propostas por Murad et al., em 2017, para relatar estudos metaepidemiológicos,4 além dos itens pertinentes do método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA 2020).11

Dado o crescente número de publicações envolvendo o tratamento das doenças vesicobolhosas, este estudo metaepidemiológico teve como objetivo analisar a qualidade metodológica das revisões sistemáticas publicadas sobre essa condição. Considerando apenas o alto nível de evidência, foram identificadas nove revisões sistemáticas de ECRs, avaliando diferentes intervenções para doenças cutâneas vesicobolhosas. Infelizmente, a maioria foi classificada como criticamente baixa e de baixa qualidade, de acordo com os critérios AMSTAR‐2. Além disso, algumas revisões não apresentaram componentes de estratégia de busca adequados e não avaliaram a certeza das evidências por meio da abordagem GRADE e não conseguiram identificar e relatar estudos com classificação pendente e em andamento, como recomendado pelo Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions.13 A sobreposição de ECRs também foi avaliada, simultaneamente mostrando repetições em pelo menos cinco revisões.

O uso de ferramenta como o AMSTAR‐2 permite aos leitores identificarem a qualidade metodológica das evidências derivadas de uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e não randomizados, impactando diretamente no uso pretendido desses resultados para a tomada de decisões clínicas. É essencial verificar o significado dos desvios cometidos pelos autores das revisões que foram categorizadas como de qualidade baixa ou criticamente baixa.11

As revisões sistemáticas estão sujeitas a vieses; entretanto, o uso de metodologia rigorosa possibilita aos pesquisadores acessar erros sistemáticos mínimos em seus resultados.13 Neste estudo metaepidemiológico, as revisões sistemáticas classificadas como de qualidade baixa ou criticamente baixa apresentaram fragilidades metodológicas, como nenhum relato publicado de protocolo de revisão de registros. A elaboração e publicação de um protocolo de revisão anterior reduzem a possibilidade de viés de relato, ou seja, quando um estudo se desvia dos componentes metodológicos do planejamento e apresenta apenas resultados selecionados que geralmente beneficiam a intervenção de interesse.31 A elaboração do protocolo protege os resultados, mesmo que sejam prejudiciais; quaisquer diferenças de protocolo justificadas no artigo publicado também contribuem para a confiabilidade dos resultados.

Nenhuma das revisões sistemáticas incluídas explicou a seleção dos desenhos de estudo para a revisão, critério importante quando há ensaios clínicos randomizados disponíveis sobre a questão pesquisada, mas há uma tendência de incluir aqueles não randomizados que podem apresentar resumos incompletos dos verdadeiros efeitos do tratamento.11 Além disso, nenhuma das revisões sistemáticas incluídas forneceu uma lista de estudos excluídos na segunda etapa de seleção com justificativas, criando o risco de que eles permaneçam invisíveis e o impacto de sua exclusão na revisão seja desconhecido. O financiamento individual dos ECRs incluídos nas revisões sistemáticas também não foi descrito em nenhuma revisão, podendo inferir viés quanto ao conflito de interesses financeiros.

A discussão e interpretação do impacto do RoB dos ECRs nos achados da revisão são essenciais para apoiar a tomada de decisão clínica, assim como a análise desses riscos ao agrupar estudos em metanálises. A heterogeneidade entre os ECRs incluídos também deve ser avaliada por meio da variação das questões clínicas (PICO) e de considerações metodológicas para obter estudos tão homogêneos quanto possível.11

Foi possível observar um intervalo de datas de publicação entre as revisões sistemáticas incluídas. A revisão mais recente foi publicada em 2021, classificada como de qualidade criticamente baixa e não incluiu todos os ECRs disponíveis com a questão PICO analisada, incluída em revisões mais antigas. Além disso, mais da metade dos ECRs incluídos sobre pênfigo são duplicados entre revisões sistemáticas. Esse fato reflete a necessidade de realizar revisões sistemáticas praticamente simultâneas, mas metodologicamente heterogêneas, que possam sobrestimar os efeitos da intervenção e confundir profissionais de saúde, legisladores e pacientes. Vale ressaltar que um dos papéis de uma revisão sistemática é evitar a duplicação de esforços, reunindo todos os estudos primários publicados sobre determinado assunto. Este estudo observou que a qualidade criticamente baixa de diversas revisões duplica esforços desnecessariamente e inviabiliza o uso dos achados para apoiar a prática clínica. No final, apesar das várias revisões identificadas e dos vários ECRs publicados, ainda é necessário rigor metodológico para esclarecer os melhores tratamentos para as doenças vesicobolhosas.

Além disso, análises adicionais sobre estratégias de busca e a avaliação da certeza das evidências utilizando a abordagem GRADE são critérios metodológicos que poderiam ser incorporados em uma versão atualizada da ferramenta AMSTAR‐2, dado o impacto substancial que essas etapas tiveram nos resultados derivados de uma revisão sistemática de intervenções.

O presente estudo tem a vantagem de realizar busca abrangente em bases de dados sem qualquer restrição de data ou idioma, tornando difícil não encontrar revisões sistemáticas publicadas que incluam a questão clínica, e uma metodologia rigorosa para selecionar e avaliar criticamente as revisões incluídas, além de empregar ferramenta validada utilizada no mundo todo para analisar a avaliação metodológica de revisões sistemáticas. Que seja de conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo metaepidemiológico a avaliar a qualidade das revisões sistemáticas sobre o tratamento de doenças cutâneas vesicobolhosas.

Há escassez de revisões sistemáticas com ensaios clínicos randomizados em algumas dermatoses bolhosas como dermatite herpetiforme, epidermólise bolhosa, eritema multiforme, síndrome de Stevens‐Johnson, impetigo bolhoso, hidroa vaciniforme, e dermatose bolhosa por IgA linear. Isso se deve à baixa incidência dessas doenças, o que torna um desafio a concepção de ensaios clínicos randomizados, o desenho de estudo mais adequado para questões de tratamento. Portanto, não foram incluídas revisões sistemáticas que avaliaram outros desenhos de estudo.

Em relação às revisões incluídas, existem limitações relacionadas a falhas metodológicas e baixa qualidade das evidências. Além disso, a ferramenta AMSTAR‐2 apresenta algumas limitações relacionadas ao seu uso. A ferramenta foi criada em 2007 e atualizada em 2017, exigindo adaptação e mais tempo para aplicação,32 e uma descrição não tão detalhada da busca, necessitando de análises adicionais para avaliá‐la.

Considerando a qualidade metodológica das revisões sistemáticas sobre tratamento de doenças vesicobolhosas, cinco (55,6%) avaliaram penfigoide bolhoso, epidermólise bolhosa, pênfigo vulgar e foliáceo, e foram classificadas como de qualidade criticamente baixa. Uma revisão (11,1%) avaliando pênfigo vulgar e foliáceo foi classificada como de alta qualidade; duas (22,2%) sobre necrólise epidérmica tóxica e penfigoide bolhoso como qualidade moderada; e uma revisão (11,1%) avaliando pênfigo vulgar e foliáceo foi classificada como de baixa qualidade. Além disso, 26 ensaios clínicos randomizados apresentaram sobreposição nas revisões incluídas, as estratégias de busca não foram relatadas na íntegra na maioria delas e a abordagem GRADE não foi utilizada para avaliar a certeza das evidências em nenhuma das revisões. Portanto, há urgência em melhorar a qualidade metodológica de futuras revisões sistemáticas de doenças vesicobolhosas a fim de evitar esforços desnecessários e aumentar a confiabilidade dessas evidências para apoiar a decisão clínica.

Nenhum.

Kamilla Mayr Martins Sá: Concepção e planejamento do estudo, levantamento de dados, elaboração e redação do artigo, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura e aprovação da versão final do manuscrito.

Juliana Cavaleiro Rodrigues: Obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, aprovação da versão final do manuscrito.

Lígia Borges da Silva: Obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, aprovação da versão final do manuscrito.

Giovanna Marcılio Santos: Revisão crítica da literatura, revisão crítica de conteúdo intelectual importante, aprovação da versão final do manuscrito.

Mileny Esbravatti Stephano Colovati: Revisão crítica da literatura, revisão crítica de conteúdo intelectual importante, aprovação da versão final do manuscrito.

Ana Luiza Cabrera Martimbianco: Concepção e planejamento do estudo, participação efetiva na orientação da pesquisa, elaboração e redação do artigo e revisão crítica de conteúdo intelectual importante, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.