Os procedimentos dermatológicos feitos em consultório são frequentes e abrangem desde biópsias de pequenas lesões a procedimentos cosmiátricos e cirurgias complexas e prolongadas. Para torná‐los viáveis e bem tolerados, a anestesia local é peça fundamental em sua execução. Quando bem indicada e usada, é considerada método seguro, que permite que a grande maioria dos procedimentos seja executada fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar.1,2 O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão sobre a segurança do emprego dos anestésicos locais com ênfase nos eventos adversos.

A metodologia usada para a seleção dos artigos foi baseada na técnica PICO da Medicina Baseada em Evidências, acrônimo para Paciente/População, Intervenção/Indicador, Comparação/Controle e Outcomes (Desfecho). Neste trabalho, a população são os “pacientes submetidos a procedimentos dermatológicos”, a intervenção são os “anestésicos locais” e o desfecho são os “eventos adversos”. Não foi determinado grupo para comparação.

Os resultados desta revisão foram divididos nos seguintes subtítulos: Mecanismo de ação dos anestésicos locais, Classificação e farmacocinética, Tipos de anestésicos locais, Efeitos adversos, Técnicas para aplicação, Segurança dos anestésicos e Situações especiais.

A sensação da dor depende da habilidade do sistema nervoso de transmitir os impulsos elétricos através da fibra nervosa. Essa propagação ocorre devido a diferentes concentrações de eletrólitos entre o meio intracelular, que apresenta maior concentração de potássio (K+) e menores concentrações de sódio (Na+), e o meio extracelular, em que as concentrações são invertidas. Esse gradiente iônico é mantido pela bomba de Na+ K+ ATPase (adenosina trifosfatase). Em repouso, a membrana externa do nervo apresenta carga positiva em relação ao meio interno, devido à baixa permeabilidade da membrana ao Na+ e à ação da bomba, que expulsa três íons de Na+ para cada dois íons de K+ que são internalizados.3,4

Quando há um estímulo ao nervo, a membrana torna‐se permeável ao Na+, que se acumula dentro da célula, culmina em uma despolarização. Essa mudança na permeabilidade ao Na+ causa uma alteração no potencial elétrico através da membrana e a propagação desse potencial elétrico é chamada de potencial de ação. O nervo retorna ao seu estado de repouso ao mudar novamente a permeabilidade da membrana ao Na+.3–5

Os anestésicos locais atuam na bomba de Na+ K+ ATPase, impedem o influxo de sódio e a propagação do estímulo de dor pelas fibras nervosas. Assim, a despolarização não acontece.2,5

A sensação de dor é propagada pelas fibras não mielinizadas (Fibras C), mais sensíveis aos anestésicos locais do que as mielinizadas (Fibras A e B). Isso permite que sensações como vibração e pressão sejam mantidas mesmo após a inibição completa da dor.2,5

Os anestésicos locais são compostos por uma estrutura dividida em três partes: porção aromática (lipofílica), cadeia intermediária e grupo amina (hidrofílica).

O anel aromático confere a solubilidade lipídica à substância, quanto maior a solubilidade, maior a difusão do anestésico na membrana nervosa. Essa propriedade correlaciona‐se à potência do medicamento.

O terminal amina existe na forma terciária (lipossolúvel) e na forma quaternária (hidrossolúvel). O anestésico encontra‐se na forma quaternária durante sua aplicação. O início de ação acontece de acordo com a proporção de moléculas que se transformam na forma terciária ao entrar em contato com o pH fisiológico (7,4). A constante de ionização (pKa) do anestésico representa o pH, a metade das moléculas se encontra no estado terciário e a outra metade no estado quaternário. A maioria dos anestésicos apresenta pKa semelhante ao pH fisiológico (7,4). Quando há inflamação, o ambiente acidificado favorece a forma quaternária, reduz a proporção de anestésico capaz de penetrar nos nervos.5

A cadeia intermediária pode ser composta por éster ou por amida, responsável pela classificação dos anestésicos (tabela 1).5,6

Os anestésicos tipo‐amida são metabolizados pelo fígado e devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência hepática. Os anestésicos tipo‐éster são degradados pela pseudocolinesterase plasmática e seus metabólitos são excretados pela urina. Um de seus metabólitos, ácido para‐aminobenzoico (Para‐Aminobenzoic Acid – PABA), é responsável pelo risco de reações alérgicas a esse grupo de medicamento. Também é conhecido o potencial de reação cruzada entre os anestésicos desse grupo, distintamente do que ocorre com os anestésicos do grupo amida.3,5,6

A afinidade dos anestésicos às proteínas plasmáticas correlaciona‐se à sua afinidade pelas proteínas dos canais de sódio transmembrana. Quanto maior a afinidade, maior o tempo de ação do anestésico e maior a sua duração (tabela 1).5,6

Existem distintos métodos para se induzir a anestesia local: tópica, infiltrativa, bloqueio de campo, bloqueio de nervo periférico e tumescente. Em todos, há anestesia regional transitória.3,5

A anestesia tópica é aquela em que a substância é aplicada diretamente na pele ou na mucosa por meio de creme, pomada, gel ou spray. Nesse caso, o agente penetra até a derme papilar e atua nos ramos nervosos terminais.3,5 Quando o pKa do anestésico se aproxima do pH da pele (5,5) e a camada córnea é fina (como em pálpebras) ou ausente (mucosas), o composto atravessa a pele com maior facilidade.7,8

A anestesia infiltrativa é obtida através da injeção do medicamento diretamente na derme ou no subcutâneo, causa inibição direta das terminações nervosas da área desejada. Quando injetado na derme, o início de ação é imediato, porém a aplicação é dolorosa. Se injetado no tecido subcutâneo, a dor tem menor intensidade, porém há risco de menor duração do efeito pela reabsorção maior da substância.3,5

O bloqueio de campo consiste na deposição de solução anestésica em torno do local desejado, de maneira circunferencial, para que sejam anestesiados os nervos superficiais ou profundos responsáveis pela inervação da região alvo. Dessa forma, é possível obter‐se anestesia com menor volume do produto e não há distorção da área a ser tratada.3,5

No bloqueio de nervo periférico, o anestésico é injetado no tronco nervoso principal. Esse método permite uma redução expressiva do volume de anestésico necessário para o procedimento e também preserva o sítio operatório de distorção. São amplamente usados em procedimentos dermatológicos de face, dáctilo e unhas. Exigem conhecimento detalhado da anatomia e experiência do profissional executante.3,5

A anestesia tumescente é semelhante à infiltrativa. No entanto, usam‐se doses mais diluídas da substância diretamente no local do procedimento. Devido à menor concentração do anestésico, é permitido usar‐se maior volume com baixo risco de toxicidade. Essa técnica é empregada em lipoaspiração, dermoabrasão e implante capilar.5,9

Os anestésicos locais são considerados muito seguros quando usados corretamente. Entretanto, embora raros, alguns efeitos adversos podem ocorrer, alguns deles com repercussão sistêmica.

As reações indesejadas podem ser divididas em duas categorias: aquelas associadas à penetração da agulha na pele e aquelas associadas à solução anestésica. Entre as primeiras, destacam‐se dor, edema, equimose, infecção, hematoma, hiperalgesia e trismo muscular.5 A reações associada à solução são a toxicidade local ou sistêmica, reações alérgicas e idiossincrásicas.5

A técnica correta de aplicação dos anestésicos permite que o procedimento seja seguro e confortável. O médico deve usar luvas e fazer a antissepsia adequada da pele. Sugere‐se marcar a área a ser tratada previamente à aplicação do anestésico, para evitar distorção do local com o volume injetado da medicação.5

Sempre que possível, deve‐se optar pelo uso de agulhas finas e curtas, que causam menor desconforto. Infusão lenta, vibração da pele, uso de solução morna, resfriamento da pele e o mínimo de injeções na pele também auxiliam no conforto. A injeção do líquido no plano subcutâneo é menos dolorosa do que aquela na derme. Em alguns casos, principalmente nas crianças, indica‐se a aplicação de anestésico tópico na pele previamente ao injetável.1,5

Para anestésicos tópicos, recomenda‐se a aplicação em pele intacta, livre de erosão ou eczema. Devem‐se evitar o contato da medicação com a mucosa ocular e o uso de anestésicos do grupo amida em pacientes com insuficiência hepática e do anestésico EMLA® em recém‐nascidos.8

Segundo as diretrizes americanas publicadas em 2016, os anestésicos locais são considerados medicamentos seguros para uso em procedimentos dermatológicos feitos em consultório. Os episódios de toxicidade sistêmica e de reação anafilática aos anestésicos locais são eventos raros e muitos autores recomendam procedimentos cirúrgicos fora do ambiente hospitalar.1,2,30–32

O estudo prospectivo de Starling et al., publicado em 2012, coletou dados sobre complicações de procedimentos ambulatoriais nos estados da Flórida, de 2000 a 2010, e no Alabama, de 2003 a 2009, ambos nos Estados Unidos. No primeiro estado, foram reportados 46 óbitos e 263 complicações de procedimentos, 45% ocorreram com cirurgiões plásticos. Apenas quatro complicações ocorreram com dermatologistas, sem óbitos (1,3% dos casos): um episódio de reação vasovagal após lipoaspiração em paciente submetido à anestesia geral; um caso de fibrilação atrial de curta duração em paciente submetido à excisão cutânea; uma excisão cirúrgica incorreta em cirurgia de Mohs e um episódio de queimadura de segundo grau em paciente acamado e em uso de oxigênio domiciliar sedado para o procedimento dermatológico. No Alabama, foram notificados três óbitos e 49 complicações de procedimentos ambulatoriais. A cirurgia plástica foi a especialidade médica com maior índice de complicações (42,3% dos casos). Apenas uma complicação ocorreu com dermatologista, não evoluída para óbito, correspondeu a 1,3% dos casos: um paciente apresentou infecção por Staphylococcus aureus meticilina‐resistente após exérese de melanoma. Não foi relatada complicação após procedimentos cosméticos com anestesia local feitos por dermatologistas.2

O trabalho de Hanke, Bernstein e Bullock incluiu 15.336 pacientes submetidos a lipoaspiração com anestesia tumescente feita por cirurgiões dermatológicos e mostrou complicações em apenas 0,38% dos casos. Dois pacientes tiveram arritmia cardíaca e dois apresentaram taquicardia persistente. Nenhum óbito foi reportado.33 Klein e Jeske também demonstraram níveis séricos seguros de lidocaína com o uso de doses elevadas da anestesia tumescente em pacientes submetidos a lipoaspiração.34

O coorte prospectivo de Alam et al. obteve resultados semelhantes em 19 pacientes submetidos a cirurgia micrográfica de Mohs. Os autores mediram seis níveis séricos de lidocaína aplicada em três tempos durante o procedimento cirúrgico. Não houve elevação dos níveis séricos de lidocaína a doses tóxicas mesmo naqueles procedimentos que usaram doses mais elevadas do anestésico: o valor mais elevado de lidocaína sérica encontrado pelos autores foi de 0,3 μg/mL.35

Em 2012, Walsh et al. demonstraram que o conhecimento dos dermatologistas acerca das doses e da toxicidade dos anestésicos locais é satisfatório. No entanto, o tratamento da toxicidade sistêmica com a emulsão lipídica foi corretamente acertado por 21,7% dos participantes do trabalho, índice considerado baixo pelos autores.36

O trabalho retrospectivo de Kvisselgaard et al. descartou reação de hipersensibilidade em todos os 164 pacientes incluídos no estudo, previamente encaminhados à clínica de Alergologia e Imunologia com suspeita de reação do tipo I a anestésicos locais, de 2010 a 2014. Os autores consideram que esse evento seja raro com essas medicações.37

Embora os efeitos adversos aos anestésicos sejam pouco frequentes, recomenda‐se cautela em seu uso. A seleção da medicação adequada, a identificação dos sinais de risco e o manejo das complicações são conhecimentos primordiais para o médico dermatologista.6

Os anestésicos locais podem ser considerados medicamentos seguros para o uso do médico dermatologista. Embora alguns efeitos adversos sejam considerados graves, como a toxicidade sistêmica e a reação anafilática, sua ocorrência é rara. O manejo correto da medicação, a técnica adequada de aplicação e o conhecimento dos eventos adversos e de seu tratamento específico reduzem os riscos associados ao anestésico local e torna sua aplicação viável em consultório.

Em 18 de setembro de 2017 entraram em vigor as novas regras de funcionamento para consultórios médicos privados, ambulatórios e hospitais no país, publicadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) após algumas alterações na Resolução CFM n° 2.056/2013.

Foram mantidos como Consultório de Dermatologia do Grupo 3 aqueles consultórios ou serviços que fazem procedimentos médicos invasivos em que há risco de anafilaxias, insuficiência respiratória e cardiovascular, inclusive os locais onde se usam apenas anestésicos locais sem sedação. Nesse caso, além da estrutura básica para a propedêutica, são exigidos os insumos e equipamentos para a terapêutica e o tratamento das reações anafiláticas e aqueles de segurança para a intervenção de socorro imediato a complicações decorrentes da intervenção terapêutica.

De acordo com as evidências mostradas neste trabalho sobre o perfil de segurança dos anestésicos locais para procedimentos dermatológicos, os autores sugerem uma revisão a respeito das exigências da atual resolução em vigor. Procedimentos dermatológicos como exérese de pequenas lesões cutâneas, que exigem doses seguras de anestésicos locais (< 6,4 mL de lidocaína)20 e são feitos diariamente pelo dermatologista clínico, poderiam ser realocados para procedimentos de nível 2.

Nenhum.

Ana Carolina Figueiredo Pereira Cherobin: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Glaysson Tassara Tavares: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.