A dermatite atópica (DA) e a dermatite alérgica de contato (DAC) são duas das doenças inflamatórias cutâneas mais comuns na população pediátrica com uma inter‐relação complexa.1,2

A prevalência da DA aumentou significativamente nos últimos 30 anos, afetando entre 15% e 30% das crianças nos países ocidentais.3 Da mesma maneira, a DAC é frequente tanto na população adulta quanto na pediátrica, com relatos inclusive em crianças de idades mais precoces.4,5 Estudos recentes têm mostrado uma elevação na prevalência da DAC nas crianças sintomáticas variando de 27% a 95%, 6%.5–8

Dada à disfunção da barreira cutânea que diminui a proteção contra agentes ambientais, a dermatite de contato irritativa (DCI) e a dermatite alérgica de contato (DAC) são problemas significativos entre os indivíduos com DA.5,9

Clinicamente, a DA e a DAC podem ser indistinguíveis; as reações alérgicas concomitantes foram descritas como possíveis causas de dermatite atópica recalcitrante ou resistente à terapia.1,10,11

Embora não haja diretrizes consensuais baseadas em evidências para o teste de contato (TC) em crianças, essa é uma ferramenta segura e útil para identificar a sensibilização cutânea.5,12

A maioria dos estudos sobre prevalência e características clínicas e epidemiológicas da DAC em crianças e adolescentes com DA são retrospectivos e provenientes de centros norte‐americanos e europeus.1,2,5

No Brasil, há poucos trabalhos sobre DAC na população pediátrica e todos realizaram TC utilizando a série padrão brasileira utilizada em adultos ou séries de cosméticos, até o momento não há registros de estudo que tenha utilizado série pediátrica no Brasil.7,13–15 Cabe ressaltar a importância do conhecimento dos sensibilizantes em cada país, face à variabilidade de exposições e diferenças entre regiões do mundo.

O presente estudo tem como objetivo verificar os sensibilizantes e a presença da DAC em crianças e adolescentes com DA recalcitrante, além do perfil epidemiológico e clínico dos mesmos, provindos de uma amostra sul Brasileira que foi submetida aos testes de contato com uma série pediátrica.

Trata‐se de um estudo transversal, prospectivo, com testes de contato em pacientes com dermatite atópica recalcitrantes, entre 4 a 18 anos, atendidas no Ambulatório de Dermatologia Sanitária, Porto Alegre, RS (Brasil), entre fevereiro de 2019 e março de 2020.

Esse estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul e da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (pareceres de números 3.091.016 e 3.084.699, respectivamente). Foram avaliados apenas os pacientes cujos responsáveis legais assinaram os termos de consentimento. A anamnese e o exame físico foram realizados na primeira consulta.

Os pacientes selecionados foram aqueles diagnosticados com dermatite atópica, seguindo os critérios de Hanifin e Radjka modificados16 e que apresentavam história de dermatite recalcitrante (ou que recorria logo após a suspensão do tratamento tópico) e, portanto, com suspeita clínica de dermatite alérgica de contato.10–12 Foram excluídos os pacientes em uso de corticosteroides ou imunomoduladores tópicos nos últimos sete dias, imunossupressores sistêmicos ou corticosteroides dentro de 30 dias, exposição à radiação ultravioleta 15 dias antes do teste, dermatite no local do teste, história de anafilaxia, distúrbios psiquiátricos ou gravidez.12

As variáveis coletadas foram: idade, sexo, idade de início e duração da dermatite, presença de outras doenças atópicas associadas e história familiar de doenças atópicas. Além dessas, foram avaliados: o fototipo da pele, a topografia da dermatite e a gravidade da DA por meio do Índice de Área e Gravidade do Eczema, o EASI: extensão por região corporal (face e pescoço, membros superiores, membros inferiores e tronco) que pode variar de 0 a 100%; intensidade de cada lesão (eritema, edema ou pápulas, escoriação e liquenificação), em uma escala de 0–3. A soma dos pontos classifica a doença em muito leve (0,1 a 1); leve (1,1 a 7); moderada (7,1 a 20); grave (21,1 a 50); ou muito grave 50,1 a 72).17

Os TC foram realizados com uma bateria pediátrica modificada, baseada no consenso da Força‐Tarefa da Dermatite Alérgica de Contato em Crianças da Academia Europeia de Alergologia e Imunologia Clínica (EAACI) sobre recomendações para o teste de contato com uma série dos principais alérgenos no grupo pediátrico.12 A bateria foi elaborada pela empresa IPI ‐ASAC Brasil® e adaptada conforme a disponibilidade dos produtos no Brasil. Essa é composta por 20 substâncias, incluindo alérgenos e misturas (tabela 1).18 Algumas substâncias estão presentes na bateria padrão brasileira,19 mas outras não existem regionalmente, como o bufexamac (anti‐inflamatório) e o pivolato de tixocortol (corticosteroide do grupo A), que foram removidos. Esse foi substituído pela hidrocortisona (mesmo grupo A). Um componente da mistura de Compositae também foi excluído por falta de matéria‐prima. Os alérgenos foram inseridos nas câmaras de 8mm em contensores Alergo Chamber (Neoflex®).

Os procedimentos foram realizados de acordo com as recomendações do Grupo Internacional de Dermatite de Contato (ICDRG).12 Os contensores foram aplicados no dorso dos pacientes e removidos em 48 horas. As leituras foram realizadas em 48h e em 96 horas, ambas pelos mesmos dermatologistas. Os testes com reações classificadas como +, ++ ou +++ foram considerados positivos. Somente os resultados das leituras de 96h foram incluídos na análise estatística. Foram considerados pacientes com DAC aqueles que apresentavam os testes positivos em 96 horas com alérgenos relevantes na atualidade (exposição aos alérgenos que explicasse o quadro clínico do momento). Os que não apresentavam relevância atual foram classificados como sensibilizados, mas não portadores de DAC.

A análise dos dados foi realizada por meio de software estatístico para ciências sociais (SPSS) versão 25. O teste do Qui‐Quadrado ou o teste de Fisher foram usados para variáveis categóricas. Para as variáveis contínuas, utilizou‐se o teste de Mann Whitney. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Foram avaliados 54 pacientes com DA. Utilizando a classificação da Organização Mundial da Saúde,7 a amostra foi dividida em dois grupos etários: crianças (4 a 9 anos) e adolescentes (10 a 18 anos); 31 (57,4%) eram crianças e 23 (42,6%) eram adolescentes (tabela 2). O sexo feminino predominou com 35 pacientes (64,8%), assim como os fototipos III e IV, com 15 (27,8%) e 21 (38,9%) dos pacientes, respectivamente. A média de idade de início da DA foi de 2,63 anos (DP=2,7), com mediana de 1,5 anos. A duração média da DA foi de 6,57 anos (DP=4,2) com a mediana de 5 anos.

Outras doenças atópicas estavam presentes em 45 pacientes (83,3%) e havia história familiar de atopia em 35 pacientes (64,8%).

Em relação à gravidade da DA, a maioria dos pacientes apresentava EASI leve e moderado (35,2% e 46,3%, respectivamente). Nove (16,7%) tinham doença grave e havia apenas um com DA muito grave. As áreas corporais mais acometidas foram: membros inferiores (96,3%), membros superiores (85,2%), tronco (68,5%) face e pescoço (63%). A dermatite afetava três ou mais áreas em 42 pacientes (78%).

Vinte reações positivas em 96 horas foram registradas nos 54 pacientes testados, ou seja, encontramos uma taxa de sensibilização de 37,07% (20/54). O índice de relevância foi de 75%, ou seja, em 15 pacientes a exposição atual ao sensibilizante respondia pelo quadro clínico atual. Dessa forma, a prevalência de DAC na nossa amostra foi de 27,7% (15/54) (tabelas 2 e 3).

Foi constatado que 11 das 31 crianças (35,5%) e quatro dos 23 adolescentes (17,4%) apresentaram testes positivos, porém essa diferença não alcançou significância estatística (p=0,107). Do mesmo modo, os testes estatísticos não mostraram maior sensibilização associada às seguintes variáveis: fototipo, histórico pessoal ou familiar de atopia, idade de início da DA, localização e gravidade da doença. O sexo feminino apresentou uma tendência estatística a mais testes positivos (p=0,077). Um período menor de duração da DA (média=4,5 anos; DP=3,60 [mediana 3,2 anos]) foi associado a maior frequência de testes positivos quando comparada com uma duração mais longa da DA (média=7,3 anos, DP=4,25 [mediana 6 anos]), com p=0,007 (tabela 2).

Os alérgenos com maior frequência de sensibilização foram: sulfato de níquel (16,7%), azul disperso (5,6%) e a mistura de fragrâncias I (5,6%). O perfil geral dos alérgenos é exibido na tabela (tabela 3). Nenhum alérgeno foi associado a uma faixa etária específica; porém, foi demonstrada associação entre a sensibilização ao níquel e o sexo feminino (p=0,19) (tabela 3).

A síndrome da pele excitada (“angry back syndrome”) foi detectada em uma criança. Reações irritativas apareceram em 11 pacientes (20,4%), sendo que 10 eram crianças (entre 4 e 9 anos). Fragrâncias e níquel foram as substâncias irritativas mais comuns nas crianças. Não havia adolescentes com exposição ocupacional e apenas um com 16 anos apresentou uma reação irritativa (à fragrância mix II).

A relação entre a DA e a DAC ainda não é totalmente compreendida.1,5,20

O Registro de Dermatite de Contato Pediátrica (PCDR) que contém os dados da maior quantidade de TC pediátrico nos EUA relatou que dentre 49% das crianças encaminhadas com DA, 42% também apresentaram DCA.2

No geral, a maioria dos autores não encontrou diferenças significativas na prevalência de DAC entre crianças e adolescentes atópicos e não atópicos.2,4,8,13,15,21–23 No entanto, muitos dos trabalhos publicados mostraram resultados controversos com relação ao assunto. As taxas de sensibilização variaram consideravelmente, assim como o delineamento dos estudos em relação ao tamanho e características da amostra, critérios diagnósticos para DA, metodologia de TC e alérgenos usados. Além disso, um viés de seleção pode ter ocorrido na maioria dos estudos porque as crianças sem DA foram mais encaminhadas para os testes devido a suspeita de DAC, enquanto aquelas com DA podem ter sido encaminhadas em virtude de recaída da DA.1 Poucos autores publicaram os resultados do TC e o perfil de crianças e adolescentes com DA.2,3,6,14,24–35

Independentemente das crianças com DA terem um risco aumentado de sensibilização em comparação às outras, a DAC pode coexistir em até 30% das crianças com DA, de acordo com publicações recentes.1,2,11

As séries utilizadas nos TC dos estudos pediátricos apresentam variações geográficas na seleção de alérgenos, mas a maioria é da América do Norte e da Europa.1,5,7 Este é o primeiro estudo brasileiro a avaliar a prevalência e o perfil da DAC em crianças e adolescentes com DA por meio dos TC com bateria pediátrica. Nessa amostra, a prevalência de DAC foi de 27,7%, coincidindo com as últimas revisões da literatura internacional, em que a prevalência variou de 20 a 44% nesse grupo.1,5,7 Outros autores brasileiros encontraram prevalência semelhante à nossa, em amostras não extensas, regionalizadas, mas utilizando os testes da bateria padrão brasileira (30 substâncias), não com uma série pediátrica.13–15

Alguns estudos encontraram uma alta taxa de testes com reações irritativas (falso‐positivas) nos pacientes com DA, provavelmente devido a um menor limiar de irritabilidade numa barreira cutânea defeituosa.5,9,14,36 Em nosso estudo também apareceram reações irritativas em 20,4% das crianças, principalmente ao níquel e a fragrâncias, na faixa etária menor. No entanto, apesar de reações falso‐positivas serem frequentes nos pacientes com DA, reações positivas fracas podem ocorrer e devem ser consideradas positivas verdadeiras, especialmente em pacientes com exacerbação da DA.20 Ademais, muitos pacientes também apresentaram reações positivas fracas relevantes, tal como um estudo pediátrico brasileiro que relatou 84,2% de TC positivos relevantes com reações de intensidade 1+.15

Em nosso estudo, 57,4% da amostra eram crianças entre 4 a 9 anos de idade e, embora não seja significativo, foram encontrados mais resultados positivos nesse grupo mais jovem. Esse achado acompanha os relatos de outros autores sobre altas taxas de sensibilização em crianças de faixas etárias menores.2,4,31 Por outo lado, como a exposição a alérgenos aumenta com a idade, mais DAC foi relatada no grupo de adolescentes em diversos estudos.7,13,15 Ainda em relação à faixa etária, são descritas diferenças significativas com alguns alérgenos.7 Um amplo estudo norte‐americano relatou que crianças menores foram mais sensibilizadas a ingredientes dos produtos de higiene pessoal, enquanto a sensibilização ao azul disperso e ao ouro foi mais comum em crianças maiores.26

Em nossa amostra, a idade de início da DA nas crianças com TC positivos não diferiu estatisticamente daquelas com TC negativos, coincidindo com os achados de Labadie et al.31 Da mesma maneira, não encontramos associação entre o fototipo e mais TC positivos (p=0,361). Poucos estudos incluíram essa variável e um sugeriu que as tendências étnicas e culturais, como body piercing, poderiam influenciar na incidência de DAC.26

Como vários estudos, também observamos maior número de pacientes do sexo feminino encaminhados (64,8%) e com maior tendência a TC positivos (p=0,077).2,13,15,21,26

Em nosso estudo, uma menor duração da DA (mediana de 3,2 anos) foi associada a mais testes positivos do que uma duração mais longa. Isso pode ser decorrente do predomínio de crianças menores referidas (57,4% com idades entre 4 a 9 anos). O maior estudo pediátrico norte‐americano também encontrou mais TC positivos naquelas com dermatite de menor duração.26

A associação entre a presença de outras doenças atópicas ou histórico familiar e maior sensibilização não foi encontrada na nossa amostra. Outros trabalhos também não relataram diferenças significativas entre atopia e os grupos etários com TC positivos.7,8,25

A maioria dos nossos pacientes apresentava lesões de DA em mais de duas regiões corporais, como no estudo de Rodrigues et al.15 Outros autores também relataram dermatite mais difusa (espalhada) dentre aquelas crianças testadas.2,7

Associações significativas foram descritas entre DA, DAC e eczema de mãos em adolescentes.1,9,35

No presente trabalho, como havia mais pacientes com DA leve a moderada, nenhuma correlação foi possível entre maior gravidade da doença e maior sensibilização alérgica. Da mesma maneira, Ozceker et al. não encontraram mais DAC nas crianças com DA grave.27 No entanto, outros autores relataram associação entre mais TC positivos e doença mais grave.3,32,34

De fato, alguns trabalhos sugeriram que o limiar de sensibilização estaria inversamente relacionado à gravidade da DA. Uma menor positividade nas reações dos TC em pacientes com DA grave poderia ser explicada pelo aumento da célula T helper 2 (Th2) em oposição ao desvio da célula T helper 1 (Th1) do sistema imune, tradicionalmente observado na DAC.9,10,30

A DAC pode coexistir e desempenhar um papel no agravamento da DA. Quase 1/3 das crianças e dos adolescentes com DA de uma amostra do Sul do Brasil atendidas no sistema público de saúde foi diagnosticada com DAC, por meio dos testes de contato com bateria pediátrica. Os alérgenos mais importantes nessa população foram o sulfato de níquel, o azul disperse, as fragrâncias e a neomicina. Futuros estudos multicêntricos, com amostras maiores, grupos de controle e metodologias padronizadas são necessários.

Nosso estudo contribui para acrescentar informações sobre sensibilizantes em crianças e adolescentes com DA recalcitrante.

Nenhum.

Cristiane Almeida Soares Cattani: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Renan Rangel Bonamigo: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Kenselyn Oppermann: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Simone Perazzoli: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Nathalia Hoffmann Guarda: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Paula Baréa: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Nenhum.