A prevalência da psoríase ungueal (NP) varia de 10% a 82% entre pacientes com psoríase, com incidência ao longo da vida de 80% a 90%. É considerada uma das regiões mais difíceis de tratar, com 5% a 10% dos casos se manifestando na ausência de sintomas cutâneos. Pode estar associada a dor, inflamação com paroníquia, preocupação estética e função prejudicada dos dedos, o que impacta significantemente na qualidade de vida dos indivíduos.1,2
Terapias tópicas e injetáveis são recomendadas para doenças de poucas unhas (< 3) e envolvem injeção local de esteroides, como o acetonido de triancinolona (TAC), metotrexato (MTX) e também a ciclosporina. Entre eles, estudos apontam o TAC como a terapia mais investigada. Já a injeção intramatricial de MTX apresentou o maior benefício com efeitos colaterais mínimos, com resultados comparáveis à injeção de TAC. A ciclosporina foi o medicamento menos eficaz e com mais efeitos colaterais.1,3
Em virtude da eficácia relatada do MTX intralesional em estudos recentes, ele pode ser considerado entre as terapias de primeira linha, especialmente em casos de envolvimento da matriz ungueal e também quando se prioriza eficácia com o mínimo de efeitos colaterais. Os estudos apontam a dose de 2,5mg por sessão (0,1mL de uma solução de 25mg/mL) no leito ungueal; a dor local é o principal efeito colateral apontado.4–6Já o tratamento sistêmico, incluindo os biológicos, é recomendado em casos resistentes, três ou mais unhas acometidas, extensa participação da pele e articulações, ou/e um impacto significante na qualidade de vida do paciente.7–9A seguir, apresentamos uma série de quatro casos tratados em nosso serviço, utilizando MTX intramatricial com dose reduzida, com detalhamento da técnica utilizada e resultados satisfatórios.
Paciente 1Mulher, 53 anos, previamente com fibromialgia, dislipidemia e diabetes. Em uso de amitriptilina, sinvastatina e glifage. Diagnóstico de psoríase vulgar com acometimento ungueal há mais de 10 anos. Em uso de MTX subcutâneo 25mg/semana e ácido fólico 5mg/semana, com controle do quadro cutâneo. Além disso, fazia uso tópico de clobetasol 8% em esmalte 2×semana. Foi submetida a infiltração intramatricial de MTX em ambos os polegares e hálux. Técnica: aspiramos 12,5mg da medicação (0,5mL) com 0,5mL de soro fisiológico. Aplicamos 0,05mL (0,625mg de MTX) divididos em dois pontos bilateralmente (0,025mL em cada ponto localizados a 3mm da dobra digital proximal – ângulo de intersecção da unha com a dobra digital) em cada polegar e hálux, bilateralmente. Dose total na paciente: 2,5mg. Utilizamos seringa BD de 100 UI (1mL).
Paciente 2Mulher, 68 anos, hipertensa, cardiopata, dislipidêmica e com hipotireoidismo. Diagnóstico de NP há mais de um ano. Tratamento prévio com corticoides tópicos e biotina oral. Foi submetida a três sessões de MTX intramatricial, em intervalos mensais, com aplicação de 0,625mg (0,05mL da solução) em todas as unhas das mãos, conforme técnica descrita acima. Dose total por sessão: 6,25mg.
Paciente 3Homem, 78 anos, hipertenso, cardiopata, hiperplasia prostática benigna, labirintite, diverticulite e urticária. Diagnóstico de NP e líquen plano há mais de dois anos. Tratamentos prévios com corticoide tópico, ureia, eritromicina, terbinafina, acitretina oral (25mg/dia) e zinco oral. Foi submetido ao mesmo protocolo da Paciente 2.
Paciente 4Mulher, 67 anos, com depressão e alopecia fibrosante frontal. Diagnóstico de NP há cinco meses. Tratamentos anteriores com ureia e corticoide. Realizou o mesmo protocolo da Paciente 2.
A tabela 1 relaciona os casos clínicos do presente estudo.
Casos clínicos
| Caso | Sexo | Idade | Tempo de evolução da psoríase ungueal | Tratamentos prévios | Alterações ungueais – antes e depois | Número de sessões | Dose por dobra ungueal | Número de dedos tratados | Grau de satisfação do paciente | Intervalo entre as Sessões |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Feminino | 53 anos | >10 anos | Metotrexato subcutâneo, clobetasol tópico | 1 | 1,25 mg (0,05 mL da solução) | Polegares+hálux bilaterais | Alta | N/A | |
| 2 | Feminino | 68 anos | >1 ano | Corticoides tópicos, biotina oral | 3 | 0,625 mg (0,05 mL da solução) | Todas as unhas das mãos | Alta | Mensal | |
| 3 | Masculino | 78 anos | >2 anos | Corticoide tópico, ureia, eritromicina, terbinafina, acitretina oral, zinco oral | 3 | 0,625 mg (0,05 mL da solução) | Todas as unhas das mãos | Alta | Mensal | |
| 4 | Feminino | 67 anos | 5 meses | Ureia, corticoide tópico de alta potência | 3 | 0,625 mg (0,05 mL da solução) | Todas as unhas das mãos | Alta | Mensal |
Após revisão da literatura e a série de casos apresentada, podemos observar que a terapia intramatricial é modalidade terapêutica segura, econômica e eficaz no manejo da NP. Apesar disso, até o momento, não encontramos literatura que demonstrasse protocolos com doses e formas de administração da medicação. Ao descrever nossos casos, acreditamos preencher essa lacuna. Com a técnica descrita, utilizando doses reduzidas, além de promover maior conforto ao paciente, podemos reservar concentrações maiores para pacientes que não respondem às sessões iniciais. Contudo, para ser considerada abordagem terapêutica promissora, salientamos a necessidade de estudos adicionais.
Suporte financeiroNenhum.
Contribuição dos autoresAngélica Seidel: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.
Marcelo Rigatti: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.
Débora Cadore de Farias: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.
Ana Paula Bald: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.
José Ricardo Grams Schmitz: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.
Como citar este artigo: Seidel A, Rigatti M, de Farias DC, Bald AP, Schmitz JR. Treatment of nail psoriasis with intralesional methotrexate: report of four cases demonstrating an effective and safe approach with lower doses. An Bras Dermatol. 2025;100. https://doi.org/10.1016/j.abd.2024.05.001
Trabalho realizado no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
