A epidermólise bolhosa (EB) inclui um grupo de doenças genéticas caracterizadas por fragilidade cutânea grave e bolhas recorrentes.1,2 A maioria dos casos tem início logo após o nascimento ou na primeira infância, embora a idade de início das lesões cutâneas seja variável. As lesões cutâneas geralmente ocorrem por trauma mínimo. Como a membrana basal é frágil e facilmente danificada na EB, há fluxo constante e posterior acúmulo de líquido extracelular na clivagem gerada entre epiderme e derme.

No geral, a EB compreende um grupo de doenças congênitas raras causadas por variantes patogênicas em quase 20 genes relacionados à expressão de proteínas relacionadas à aderência da pele, especialmente aquelas localizadas na zona da membrana basal. A prevalência é estimada em aproximadamente 8,22:1.000.000 e a incidência nos EUA é considerada de 19,6:1.000.000 de recém‐nascidos, com números semelhantes em outros países e aparentemente sem grande distinção entre etnias. Mais de 30 tipos diferentes de EB foram descritos, com tentativa recente de dividi‐los em quatro grandes grupos (2020): EB simples (EBS), EB distrófica (EBD), EB juncional (EBJ) e a forma híbrida, também conhecida como síndrome de Kindler (EBK). Tal classificação é baseada principalmente no padrão de herança (autossômica dominante ou recessiva), na gravidade do fenótipo e na análise histopatológica/imunomapeamento.

A análise com microscopia eletrônica e, posteriormente, o imunomapeamento a partir de uma biopsia de pele, eram o antigo método de referência para o diagnóstico de EB. Embora ambos consigam identificar o nível cutâneo onde está situada a clivagem da bolha (intradérmica ou subepidérmica) na maioria das vezes, não há indicação certeira do gene afetado e, portanto, do padrão de herança de cada paciente. Além disso, a biopsia de pele é procedimento invasivo (com necessidade de anestesia local e posterior sutura), e quando seus resultados são inconclusivos, muitas vezes há atraso e necessidade de uma segunda amostra, o que pode ser particularmente problemático em pacientes com EB.3

Nesse cenário, a análise molecular tornou‐se ferramenta importante para diagnóstico mais preciso da EB, especialmente dada a recente consolidação e o acesso mais fácil às técnicas de sequenciamento de próxima geração (NGS, do inglês next generation sequencing).4–8 Aqui são comparados os resultados do imunomapeamento e do WES de uma coorte brasileira de 67 pacientes com EB.

Houve claro predomínio de EBD (associada à mutação no gene COL7A1), com 51 dos 67 pacientes (76%) apresentando esse tipo de doença, que geralmente representa fenótipo mais grave, principalmente na forma autossômica recessiva. Considerando que os pacientes deste estudo frequentavam o grupo de Dor e Cuidados Paliativos, já era esperada elevada frequência de gravidade; ainda assim, a contagem total de mortes em pacientes com menos de 20 anos se destaca das taxas de mortalidade brasileiras e globais relatadas, talvez indicando a falta de apoio adequado e intenso ao cuidado desses pacientes em alguns hospitais locais. Fora isso, os fenótipos foram semelhantes aos descritos na literatura para cada respectivo gene.

Em relação à história familiar, é importante ressaltar que ela mostrou certo viés, visto que 11 das 60 famílias apresentavam algum nível de consanguinidade; particularmente, oito desses casos apresentavam mutações em homozigose no gene COL7A1. Ainda assim, as formas autossômicas recessivas da doença eram a maioria mesmo nas famílias sem consanguinidade, com 41 famílias apresentando variantes em heterozigose composta (o que significa que o paciente recebeu variante deletéria diferente no mesmo gene de cada progenitor saudável). Como esperado para as formas autossômicas dominantes, houve maioria de seis casos de mutações de novo em heterozigose, não herdadas de nenhum dos pais; a transmissão vertical foi observada em apenas duas famílias, o que significa que a criança e seu pai ou mãe eram ambos afetados.

A análise com microscopia eletrônica era o antigo método de referência para o diagnóstico de EB, mas seus altos custos e a dificuldade de acesso (poucos centros dispõem desse equipamento e talvez ainda menos pessoas tenham experiência em utilizá‐lo) determinaram gradativamente seu declínio.

Como mencionado anteriormente, até recentemente o método de referência para o diagnóstico era o imunomapeamento em biopsia de pele. Embora geralmente ele consiga identificar o nível cutâneo onde ocorreu a clivagem com formação da bolha (intradérmica ou subepidérmica), não consegue indicar com certeza o gene afetado e, portanto, o padrão de herança de cada paciente. Além disso, é procedimento invasivo (com necessidade de anestesia local e posterior sutura) e os resultados não raramente são inconclusivos, sendo muitas vezes necessária uma segunda biopsia cutânea, o que pode ser particularmente problemático em pacientes com EB.

Atualmente, a análise molecular tornou‐se ferramenta importante para diagnóstico mais preciso da EB. Não é novidade que seu uso tem sido fortemente recomendado não só por sua precisão e potencial menor custo, mas também porque evita danos à pele de pacientes tão vulneráveis, já que funciona bem com apenas uma gota de sangue ou até mesmo com pequena quantidade de saliva do paciente.

Contudo, é importante apontar algumas desvantagens em relação ao diagnóstico genético da EB. Em primeiro lugar, métodos mais generalizados e recursos insuficientes destinados a testes moleculares, particularmente em regiões distantes. Além disso, há pelo menos 18 genes associados aos diversos tipos de EB, com mais de 1.000 mutações diferentes descritas; a abordagem anterior com sequenciamento de Sanger de um gene ou mesmo mutações específicas conhecidas pode não garantir a confirmação da etiologia, muitas vezes representando um caminho longo e mais caro para o diagnóstico.

Felizmente, os avanços da técnica de NGS agora podem fornecer análises simultâneas de um ou de centenas de genes, não apenas com o mesmo custo, mas também de maneira muito mais rápida e automática. Além disso, existe a possibilidade de coleta de amostras de sangue em centros de atenção primária à saúde ou mesmo a utilização de kits que utilizam saliva que pode ser coletada em casa, e esses materiais podem ser simplesmente enviados por correio para unidades de referência, representando óbvia expansão do leque de testes.

Aqui é importante ressaltar que o WES analisa não apenas genes relacionados à EB, mas na verdade todos os genes humanos. É claro que isso representa custo mais elevado para o teste quando comparado com um painel, mas ainda assim, na experiência dos autores, pode muitas vezes ser mais difícil para os laboratórios estabelecerem um painel de NGS direcionado menos dispendioso para uma única condição, em vez de oferecer WES para vários pacientes com várias hipóteses genéticas (desde deficiência intelectual até baixa estatura). Considerando tudo isso, embora o presente estudo tenha utilizado o WES para análise genética, acredita‐se que esses resultados possam ser aplicados a todas as técnicas de NGS, uma vez que mutações germinativas em genes relacionados à EB seriam detectadas pelo WES ou por um painel de NGS direcionado.

Apesar de inicialmente ser considerado mais caro que o imunomapeamento, é importante ressaltar que os custos do NGS vêm caindo constantemente nos últimos anos. Aliás, o potencial custo‐efetividade do painel de NGS direcionado a genes relacionados à EB para diagnóstico em um país de dimensões continentais como o Brasil já foi sugerido por outro estudo recente.7

Por fim, a aplicação potencial da terapia genética a uma doença rara e, até agora, incurável, como a EB, não pode ser prejudicada. Apesar dos inúmeros desafios nesse caminho, mais de uma pesquisa mostrou resultados promissores na utilização dessas novas abordagens terapêuticas9–11 em pacientes com diferentes tipos de EB. Como o conhecimento do genótipo é absolutamente necessário para esses casos selecionados, mais uma vez destaca‐se que o imunomapeamento por si só não forneceria informações suficientes para decidir se um determinado paciente é elegível ou não para um tratamento específico. Por último, considerando a crescente disponibilidade e procura de fertilização in vitro,12 o diagnóstico genético da EB também se torna ainda mais necessário.

A EB contempla um grupo de dermatoses genéticas caracterizadas por fragilidade grave e bolhas recorrentes. Por ser doença congênita rara causada por mutações em múltiplos genes, o diagnóstico adequado pode ser um desafio por uma série de razões.

Embora o imunomapeamento tenha sido útil em serviços onde não há estudos moleculares disponíveis, a análise genética realizada por NGS mostrou maior taxa de diagnóstico. Além disso, todos os resultados positivos levarão à confirmação do padrão de herança de cada família, que muitas vezes o imunomapeamento não consegue prever. Além disso, em um futuro não tão distante, será necessário o conhecimento do genótipo para decidir se determinado paciente é elegível ou não para formas específicas de terapia gênica e também para técnicas de reprodução assistida.

Por fim, conclui‐se que o estudo molecular (seja com painel de NGS direcionado ou WES) é custo‐efetivo para o diagnóstico de EB, não apenas por sua alta eficiência e precisão, mas também por dispensar a necessidade de biopsia de pele. Assim, considera‐se que proporcionará aos pacientes melhor avaliação do prognóstico geral, diagnóstico genético pré‐natal e aconselhamento genético.

Kim CA CNPQ 304897 / 2020‐5; FAPESP 2019 / 21644‐0.

Matsumoto N – recebeu suporte da Japan Agency for Medical Research and Development (AMED) [números de concessão JP22ek0109486, JP22ek0109549, JP22ek0109493]; e Takeda Science Foundation.

Samantha Vernaschi Kelmann: Contribuiu amplamente na concepção e planejamento do artigo, bem como na avaliação dermatológica e interpretação dos dados.

Bruno de Oliveira Stephan: Contribuiu amplamente na concepção e planejamento do artigo, bem como na análise genética e interpretação dos dados.

Silvia Maria de Macedo Barbosa: Contribuiu no seguimento clínico e manejo dos pacientes.

Rita Tiziana Verardo Polastrini: Contribuiu no seguimento clínico e manejo dos pacientes.

Zilda Najjar Prado de Oliveira: Contribuiu na execução e interpretação do imunomapeamento.

Maria Cecília Rivitti‐Machado: Contribuiu na execução e interpretação do imunomapeamento.

Gustavo Marquezani Spolador: Contribuiu no aconselhamento e manejo genético dos pacientes.

Rachel Sayuri Honjo: Contribuiu na redação e revisão crítica do manuscrito.

Ken Saida: Contribuiu para a execução e interpretação dos testes moleculares.

Naomichi Matsumoto: Contribuiu na execução e interpretação dos testes moleculares.

Chong Ae Kim: Contribuiu para a redação e revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.