Uma menina de 3 anos de idade apresentava uma lesão assintomática na parte superior do braço esquerdo com dois anos de duração. A lesão começou como uma pápula no local da cicatriz vacinal contra o bacilo Calmette‐Guérin (BCG) com 1 ano de idade, e gradualmente aumentou até o tamanho atual. Ela não apresentava sintomas constitucionais e estava bem. Não havia história de contato com casos ativos de tuberculose (TB). Os exames gerais e sistêmicos foram normais. O exame cutâneo revelou placa eritematosa medindo 5 × 4cm, com espessas escamas aderentes e prolongamentos digitiformes na região deltoide esquerda (fig. 1). Os diagnósticos clínicos diferenciais considerados foram lúpus vulgar induzido pela vacina BCG, cromoblastomicose, psoríase e lúpus eritematoso discoide.

Figura 1.

Placa descamativa eritematosa, bem demarcada, com escamas espessas aderentes centralmente e prolongamentos digitiformes medindo 5 × 4cm no local da cicatriz da vacina BCG na região deltoide esquerda.

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Investigações hematológicas de rotina mostraram elevada velocidade de hemossedimentação (VHS). A radiografia de tórax foi normal. A sorologia para HIV foi negativa. Uma biópsia da pele da placa revelou granulomas não caseosos de células epitelioides com uma borda de linfócitos na derme superior e média (fig. 2). Colorações para bacilos álcool‐ácido resistentes e pelo ácido periódico de Schiff foram negativas na biópsia. As culturas da biópsia de pele também foram negativas para micobactérias e fungos. A detecção de DNA do complexo Mycobacterium (M) tuberculosis via reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) na biópsia foi negativa. A avaliação da liberação de interferon gama usando o teste Quantiferon‐TB Gold também foi negativo.

Figura 2.

(A), Reação granulomatosa na derme superior e média; (B), granuloma não caseoso de células epitelioides com borda linfocítica periférica.

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Com base no local da lesão, morfologia clínica e presença de granulomas de células epitelioides na histopatologia, a possibilidade de lúpus vulgar induzido pela vacina BCG foi considerada, e a terapia antituberculose empírica foi iniciada. Mycobacterium bovis é inerentemente resistente à pirazinamida, e o uso de etambutol é evitado em crianças em razão dos efeitos colaterais oftalmológicos.1 A criança recebeu então um esquema de tratamento com rifampicina (6mg/kg/dia) e isoniazida (5mg/kg/dia) na unidade de Doenças Infecciosas Pediátricas. A lesão cicatrizou completamente após dois meses de tratamento (fig. 3). Um diagnóstico final de lúpus vulgar induzido pela vacina BCG foi então realizado.

Figura 3.

Cicatriz pós‐tratamento no local da lesão.

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A vacina BCG é composta por uma cepa viva atenuada de M. bovis. É rotineiramente administrada a todos os neonatos em países com alta endemia para prevenir as formas mais graves de infecções tuberculosas, como meningoencefalite e tuberculose miliar em crianças.

As complicações cutâneas da vacina BCG no hospedeiro imunocompetente incluem reação local comum à vacina e reações incomuns. A reação local ocorre duas a seis semanas após a vacinação como uma pequena pápula que pode liberar material purulento, e aumentar formando uma úlcera superficial que deixa uma cicatriz. As complicações raras incluem granuloma de BCG, queloides no local da injeção, lúpus vulgar, escrofuloderma, tubercúlides, erupção fixa por medicamento e granulomas de BCG, ocorrendo durante o curso da doença de Kawasaki.2

O lúpus vulgar induzido pela vacina BCG ocorre em cinco casos por milhão de vacinações.3 É mais comum após múltiplas vacinações e geralmente se manifesta um ano após a vacinação. O lúpus vulgar é uma forma paucibacilar de tuberculose cutânea que ocorre por disseminação hematogênica ou inoculação direta. Uma biópsia de pele é útil para a confirmação histopatológica do diagnóstico. Outros testes confirmatórios para tuberculose podem ser inconclusivos, como em nossa paciente. Um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico e o tratamento com medicamentos anti‐tuberculose é válido.