O pênfigo vulgar (PV) pode ser diagnóstico clínico difícil se o comprometimento de mucosas não estiver presente. A ocorrência de autoanticorpos da classe IgG4 anti‐desmogleina 1 (anti‐Dsg1) está associada à patogênese das lesões cutâneas, e a anti‐Dsg3, às lesões mucosas. Sorologicamente, a apresentação predominantemente cutânea tem autoanticorpos circulantes anti‐Dsg1 e anti‐Dsg3, com tendência a títulos mais altos de anti‐Dsg1 do que de anti‐Dsg3, o que implica em fenótipo clínico raro do PV.1

Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, antecedente de depressão, diabetes mellitus tipo 2, etilismo e cirrose hepática. O paciente veio referenciado, com diagnóstico prévio de PV, em decorrência de dificuldades no manejo terapêutico e com sugestão de tratamento com rituximabe. Apresentava inúmeras lesões exulceradas recobertas por crostas hematomelicéricas, predominantemente na face, no pavilhão auricular e na região cervical (fig. 1). Não se observaram lesões mucosas. Por causa da exuberância do quadro com clínica atípica, realizamos novas biópsias que confirmaram, por histologia e imunofluorescência direta, o diagnóstico de PV. Investigação clínica e laboratorial corroborou as comorbidades citadas. Sorologias para hepatites e infecção por HIV foram negativas. O paciente já estava em uso de prednisona 0,85 mg/kg havia dois anos, sem melhora.

Figura 1.

Pênfigo vulgar e comportamento obsessivo‐compulsivo. Múltiplas lesões recobertas por crostas hematomelicéricas na face.

(0.16MB).

Durante a internação hospitalar, identificou‐se padrão compulsivo, diuturno, de manipulação das lesões, que resultava em exacerbação de lesões preexistentes e formação de crostas sobre as mesmas, o que aparentemente justificava a ausência de resposta ao tratamento. Após avaliação psiquiátrica, iniciou‐se sertralina 50 mg/dia, psicoterapia e curativo com poli‐hexanida e betaína (PHMB) gel, rayon e oclusão (fig. 2). Decidiu‐se também por acrescentar azatioprina 150 mg/dia e manutenção da dose da prednisona. Observou‐se melhora imediata e visível após dois dias da terapêutica instituída, e melhora significativa após 40 dias (fig. 3).

Figura 2.

Pênfigo vulgar e comportamento obsessivo‐compulsivo. Curativo com PHMB gel, rayon e oclusão com faixas.

(0.16MB).

Figura 3.

Pênfigo vulgar e comportamento obsessivo‐compulsivo. Evolução após 40 dias da terapêutica instituída.

(0.12MB).

Estudo de acompanhamento de pacientes com pênfigo (senso amplo) observou incidência de depressão 1,98 vez mais frequente que no grupo controle e de 2,42 vezes maior quando o pênfigo se associava à baixa renda. Essa maior frequência de depressão estaria associada ao curso crônico, recidivante, estigmatizante e debilitante da enfermidade.2 Os transtornos obsessivo‐compulsivos (TOC), no caso transtorno de controle do impulso de escoriação compulsiva e repetitiva, frequentemente se iniciam após condição dermatológica prévia; a face é a área preferencialmente envolvida.3 Associados ao diagnóstico de TOC, foram observados alta frequência de transtornos de ansiedade (em 79,6% dos casos) e transtornos no controle de uso de substâncias (em 38,6% dos pacientes).4

No caso relatado, suporte psicoterápico e farmacológico, cuidados locais e uso do curativo oclusivo que evitavam a manipulação local foram essenciais para o sucesso do tratamento. As trocas dos curativos foram diárias, com cuidados tópicos, utilização do PHMB e sob supervisão médica e de enfermagem.

A terapêutica com corticosteroides é de primeira escolha nos pênfigos, com o auxilio frequente de terapias adjuvantes poupadoras de corticosteroides.5 Recentemente, o rituximabe tem sido sugerido como medicação de primeira linha para casos graves ou recalcitrantes.5 O presente relato teve como objetivo destacar a importância de se identificar distúrbios psíquicos associados a doenças dermatológicas, valorizar a atenção global ao paciente e chamar a atenção para cuidados tópicos complementares, pouco valorizados na prática clínica.