Quadros inflamatórios que cursam com pústulas estéreis sobre base eritematosa, de topografia e extensão variável e que refletem a infiltração de neutrófilos na epiderme são característicos da forma pustulosa da psoríase. Essa variante pode advir de ou coexistir com lesões crônicas de psoríase em placas ou surgir e recorrer na ausência de qualquer outra forma de psoríase. É a causa mais comum de pustulose cutânea.1

Existem quatro subtipos de psoríase pustulosa: 1) psoríase pustulosa generalizada von Zumbusch (PPG), 2) psoríase pustulosa anular ou circinada, 3) psoríase pustulosa exantemática e 4) psoríase pustulosa localizada, incluindo as variantes de psoríase pustulosa palmoplantar (PPP) e acrodermatite contínua de Hallopeau (ACH). Variantes mistas também são descritas.1

A PPG é variante aguda e multissistêmica grave da psoríase e se manifesta por meio de placas eritematoedematosas sobre as quais surgem múltiplas pústulas, associadas ou não à forma em placas. Nesta revisão, serão abordados os principais aspectos da PPG em relação à epidemiologia, genética, fisiopatologia, quadro clínico, terapêutica e prognóstico dessa rara entidade.

Desde o relato original por Leo Ritter von Zumbusch (Viena, 1874‐1940) em 1909,2 que descreveu a ocorrência de PPG em irmãos bem como a evolução da moléstia, discute‐se a classificação da PPG como variante mais grave da psoríase em placas ou entidade clínica distinta.1

A prevalência estimada da PPG é maior em populações asiáticas (7,46 por milhão no Japão)3 do que em caucasianos (1,76 por milhão na França).4 Ocorre com maior prevalência no sexo feminino e pode surgir em qualquer faixa etária, mas é mais frequente em adultos entre a quarta e a quinta décadas de vida.3–5 Dados de registro com 15.794 indivíduos com psoríase de população asiática na Malásia estimam a prevalência da PPG em torno de 1%,6 enquanto estudo epidemiológico no Japão relatou a ocorrência em 1,3% de um total de 11.631 casos de psoríase.7 A associação com psoríase em placas tem sido reportada com variação entre 25 a 30% até 65% dos casos.8,9 Na população pediátrica, parece ocorrer com maior freqüência no sexo masculino (3:2), com variação de 0,6 a 7% dos casos de psoríase.5,10

Atualmente, considera‐se a PPG essencialmente uma entidade distinta da psoríase em placas, de perfil genético e patogênico distintos.5,11 Hussain et al. observaram que nos pacientes com mutação no gene do receptor do antagonista da interleucina‐36 (IL‐36RN), o aparecimento da PPG tende a ser mais precoce, associado a maior risco de inflamação sistêmica e a menor associação com psoríase em placas.12

A base genética da psoríase em placas é evidente pela maior prevalência da doença entre parentes de primeiro grau, duas a três vezes maior do que na população geral. Muitos estudos de varredura genômica reproduzidos em diferentes populações demonstraram polimorfismos genéticos associados à psoríase em placas.13 As regiões cromossômicas ou loci de suscetibilidade à psoríase são mais de 50, o que demonstra a característica de interação multigênica e epigenética da doença.14 Os genes cujos polimorfismos conferem suscetibilidade à psoríase em placa são relacionados à apresentação de antígenos (ERAP1 e MHC), sinalização da via interferon (IL‐28RA e IFIH1), da via NFkB (ZNF313, REL, TNIP1, TNFAIP3, NFkB1A),15 da IL‐17 (TRAF3IP2), da IL‐23 (TYK2, IL‐23R, IL‐23A, IL‐12B) e à barreira epidérmica (LCE3D).16

Responsável por mais de 50% da herdabilidade da doença, os genes do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) que codificam antígenos leucocitários de membrana (HLA) estão localizados num segmento genômico na posição 6p.21, com cerca de 15 outros genes. O alelo de suscetibilidade mais relacionado à psoríase é o HLA‐Cw*0602. As moléculas do complexo de histocompatibilidade de classe I (HLA) reconhecem antígenos não próprios e os apresenta aos linfócitos T CD8+para iniciar resposta imune e favorecer a sinalização entre diferentes tipos celulares.16

Já os estudos genéticos das várias formas de psoríase pustulosa revelam diferenças com a psoríase em placas. Polimorfismos HLA e genes da barreira epidérmica não conferem suscetibilidade a essa forma da doença. Entretanto, mutações em genes relacionados à imunidade inata, como IL‐36RN, AP1S3 e CARD14, são importantes em parte dos pacientes.17

A análise de 5.249 pacientes com diferentes formas de psoríase pustulosa mostrou que as mutações no IL36RN são a anormalidade genética mais frequentemente observada na psoríase pustulosa.18 Os genes codificadores da família da IL‐36 estão localizados no cromossomo 2q13.18

Mutações autossômicas recessivas da perda de função no gene IL‐36RN são encontradas em aproximadamente 25% dos casos de PPG. Esse gene codifica o antagonista do receptor da IL‐36 (IL‐36Ra), que modula a atividade das citocinas da família IL‐1 (IL‐36α, ‐β e ‐γ). As análises genótipo‐fenótipo indicam que os alelos mutados são menos comuns em indivíduos com PPP do que PPG e ACH e, quando há uma única mutação no gene IL‐36RN, a doença tende a se expressar mais tardiamente. Ocorre penetrância variável dos alelos e modificadores genéticos, e fatores ambientais também influenciam sua expressão.19 Mutações homozigóticas no gene IL‐36RN estão associadas a idade mais precoce de início em todas as variantes da psoríase pustulosa, evolução mais grave e resposta terapêutica diferente da psoríase em placas.18

O gene AP1S3 (adaptor‐related protein complex 1, sigma‐3 subunit) está localizado na posição cromossômica 2q36.1. Os complexos de proteínas adaptadoras (AP) são heterotetrâmeros citosólicos que promovem a produção e a mobilização de pequenas vesículas transportadoras. O AP‐1 é dedicado ao transporte entre a rede trans‐Golgi e os endossomos. A subunidade sigma 3 é a principal estabilizadora da AP‐1 e é codificada pelo gene AP1S3. A AP‐1 é a responsável pela formação de autofagossomos, estruturas intracelulares para degradação de proteínas e organelas danificadas. Autofagia defeituosa leva a acúmulo de p62 (proteína adaptadora na ativação de NF‐kB) e regulação positiva da inflamação por IL‐36.19 Mutações no gene AP1S3 foram encontradas em 7 a 12% de pacientes europeus. No estudo de Twelves et al., as mutações no AP1S3 foram encontradas com frequência comparável entre os tipos de doenças. As mutações conhecidas são p.Phe4Cys e p.Arg33Trp.18

O gene CARD14 (caspase recruitment domain‐containing protein 14, também chamado de CARD‐containing MAGUK protein 2 ou Carma 2) localiza‐se na posição cromossômica 17q25.3. É altamente expresso em queratinócitos e codifica uma proteína que, após oligomerização, intermedia a ativação por TRAF‐2da sinalização de NF‐κB; é o ordenador dessa ativação e das vias de sinalização MAPK por meio do recrutamento MALT e BCL10. Leva à estimulação de genes pro‐inflamatórios IL‐36, IL‐8, CCl20 e peptídios antimicrobianos.20,21 Uma substituição de ganho de função no CARD14 foi associada à PPG. Também foram descritas em psoríase em placas e PPP, indicando mecanismos compartilhados. O CARD14 expresso em queratinócitos associa‐se ao complexo de sinalização ACT1‐TRAF6 e faz intermediação da ativação da via de sinalização de NF‐κB e MAPK induzida por IL‐17A, o que leva à expressão de fatores pró‐inflamatórios. Assim, é também mediador‐chave de sinalização da IL‐17A.18

No estudo de Twelves et al., as mutações do CARD14 foram observadas em apenas oito pacientes. O único alelo da doença associado à psoríase pustulosa (p.Asp176His) ou em placas (p.Gly117Ser) foi encontrado em pacientes com PPG de descendência chinesa, e não foram detectados entre pacientes europeus.18

Este estudo também teve o objetivo de avaliar as características clínicas e genéticas da psoríase pustulosa em uma coorte de pacientes não relacionados (251 com PPG, 560 com PPP, 28 com APH e 24 com múltiplos diagnósticos). Os alelos mutados IL‐36RN estavam presentes em uma variedade de grupos étnicos, com maior prevalência observada entre pacientes de descendência europeia (34,7%) e asiática (28,8%), e foi maior em PPG e APH (23,7% e 18,2%, respectivamente) em comparação com PPP (5,2%). Uma análise da variante recorrente p.Ser113Leu mostrou que sua frequência em pacientes britânicos era quase 10 vezes maior do que a observada na população controle.18 Essa variante também foi relatada em dois casos de pacientes brasileiros.22 Os alelos de AP1S3 tiveram frequência semelhante e baixa em todos os subtipos da doença. Alelos de risco em dois loci distintos (IL‐36RN e AP1S3; IL‐36RN e CARD14) foram relatados em vários casos, mostrando que a heterogeneidade genética é complexa, e que pleiotropia e herança digênica podem influenciar a expressão da doença.18

O transcriptoma da PPG é altamente associado a genes do sistema imune inato, embora compartilhe características da psoríase em placas (tabela 1).18,23 Os níveis de expressão de IL‐1β, IL‐1RN, IL‐36α, IL‐36β, IL‐36γ e IL‐36Ra aumentam na PPG e na psoríase em placas, em comparação com a pele normal, e são mais intensos na forma pustulosa.18,23 A sinalização maior para IL‐1 e IL‐36 na PPG está relacionada ao aumento significativo de expressão de substâncias quimiotáticas para neutrófilos (CXCL1, CXCL2 e CXCL8).23

Acredita‐se que um gatilho inicial seja a ativação de DC plasmocitoides, estimuladas por complexos de restos de DNA do hospedeiro e LL‐37, que são produzidos por queratinócitos após injúria. Catelicidinas humanas (hCAP18/LL‐37) são peptídios antimicrobianos; o LL‐37 ativo é liberado a partir da pró‐forma hCAP18 por meio de proteólise exercida pela proteinase interagem com receptores toll‐like para ativação de células dendríticas (fig. 1).23

Figura 1.

Patogenia da psoríase pustulosa e ativação da via IL‐36.

(0.19MB).

As células epiteliais, incluindo os queratinócitos, são fontes de citocinas da família IL‐1 (IL‐1F), composta por 11 membros com sua nomenclatura mais comum (e nomes alternativos entre parênteses): IL‐1α, IL‐1β, antagonista do receptor da IL‐1 (IL‐1RN), IL‐18, IL‐33, IL‐36α (IL‐IF6), IL‐36β (IL‐1F8), IL‐36γ (IL‐1F9), IL‐36Ra (IL‐1F5), IL‐37 (IL‐1F7) e IL‐38 (IL‐1F10).24

Os receptores correspondentes são assim denominados: para IL‐36α e β, receptores IL‐1Rrp2 e IL‐1RAcp, expressos em monócitos, linfócitos T e B; para IL‐36γ, os receptores são os mesmos, mas expressos em queratinócitos e células epiteliais; para IL‐36Ra, os receptores são IL‐1Rrp2 e SIGIRR, expressos por queratinócitos, monócitos e células dendríticas.18 Os membros da IL‐36 usam o mesmo receptor IL‐36R; as três primeiras mostram níveis semelhantes de atividade agonista após a ligação, mas ligação com IL‐36Ra não inicia uma resposta de sinalização, portanto é considerado antagonista (fig. 2).23,24

Figura 2.

Ação da IL‐36 em seu receptor e ativação vias intracelulares de ativação da transcrição de genes pró‐inflamatórios.

(0.13MB).

A expressão de IL‐36γ foi localizada na camada granulosa da epiderme, especialmente em queratinócitos peripustulares. A expressão de IL‐36α também foi fortemente detectada nas camadas superficiais da epiderme na lesão da PPG e placas de psoríase.23

Assim como as famílias IL‐1, a IL‐36 requer clivagem peptídica N‐terminal para desencadear a atividade pró‐inflamatória, por ação de proteases derivadas de grânulos de neutrófilos, catepsina, elastase e proteinase‐3, aumentando sua atividade biológica em aproximadamente 500 vezes.18,25

Os neutrófilos infiltrados coram positivamente para catepsina G, elastase de neutrófilos e proteinase 3 na lesão de psoríase em placas e da psoríase pustulosa. Em estudos experimentais, a IL‐36α foi processada e ativada pela elastase de neutrófilos, mas não pela catepsina G, e seu processamento foi impedido pela serpina A1, um inibidor específico da elastase de neutrófilos. Já a IL‐36γ foi ativada pela catepsina G, mas não pela elastase, e foi inibida pela serpina A3, um inibidor específico da catepsina G. A catepsina S derivada de queratinócitos ou fibroblastos é uma enzima que cliva IL‐36γ e a transforma em sua forma ativa, IL‐36γ‐Ser18. É possível que a IL‐36γ‐Ser18 induza hiperqueratose e produção de CXCL8 e regule a produção por queratinócitos de CXCL1, CXCL10 e CCL20 (fig. 2).26

Outras enzimas participam do processamento endógeno dessas citocinas, como as caspases (proteases cisteína‐aspárticas), enzimas proteolíticas amplamente conhecidas por seu papel no controle da morte celular e inflamação. A caspase 1 está essencialmente envolvida na expressão gênica, e a caspase 3, na liberação de IL‐36γ. A caspase 14 é expressa na epiderme e tem papel primordial na corneificação e proteção das camadas subjacentes da pele.23,27

O estímulo in vitro de queratinócitos humanos com essas citocinas aumenta a expressão gênica de várias quimiocinas para macrófagos (CCL3, CCL4, CCL5, CCL2, CCL17 e CCL22), linfócitos T (CCL20, CCL5, CCL2, CCL17 e CCL22) e neutrófilos (CXCL8, CCL20 e CXCL1). Além dos queratinócitos, os monócitos e as células dendríticas mieloides (essas 10 vezes mais que os monócitos) expressam receptor para IL‐36.28 A presença de membros da IL‐36 aumenta significativamente a liberação de IL‐1β e IL‐6 pelas células dendríticas, macrófagos M2 humanos e células de Langerhans.29 Ocorre estímulo à maturação funcional dessas células e manutenção de um sistema autócrino.23

Níveis elevados de antagonista do receptor da IL‐36 neutralizam a reação pró‐inflamatória da IL‐36 na psoríase em placas e na psoríase pustulosa. A mutação da perda de função do gene IL‐36RN leva à liberação da sinalização da IL‐36, e os queratinócitos desses pacientes produzem níveis mais altos de CXCL8 em resposta à IL‐36.23

Demonstrou‐se também que a IL‐36 é capaz de ativar o endotélio vascular, levando a extravasamento plasmático significativo, o que resulta em edema acentuado da derme papilar, extravasamento de hemácias e de outras células, como eosinófilos.23,24

A expressão de citocinas relacionadas com Th17/Th1, como IL‐17A, IL‐22, IL‐23p19, IFN‐γ e IL‐18, é aumentada na psoríase em placas em comparação com PPG e com pele normal. A IL‐17A induz a expressão de IL‐36 mais intensamente nos queratinócitos humanos derivados da psoríase do que nos queratinócitos saudáveis.23

Manifestações clínicas

O início do quadro tende a ser abrupto e explosivo, inicialmente com a presença de eritema e edema de extensão e grau variáveis, muitas vezes acometendo a região das grandes dobras (fig. 3). A pele está sensível e dolorosa. Dentro de horas surgem dezenas a centenas de pústulas estéreis não foliculares que se disseminam e podem confluir, formando lagos de pus (fig. 4). A erupção tende a ser generalizada, porém há predileção pelo tronco e pelos membros proximais (figs. 5‐7); as lesões podem surgir sobre pele aparentemente sã ou sobre lesões prévias de psoríase em placas (fig. 8). Enantema pustuloso da mucosa oral nos períodos de agudização e quadros persistentes de língua geográfica podem ocorrer, e os lábios podem apresentar descamação e exulceração. Pústulas subungueais podem estar presentes.30

Figura 3.

Quadro incipiente de psoríase pustulosa generalizada.

(0.06MB).

Figura 4.

Lago de pús.

(0.11MB).

Figura 5.

Quadro eruptivo de psoríase pustulosa generalizada.

(0.11MB).

Figura 6.

Quadro generalizado acometendo os membros inferiores.

(0.11MB).

Figura 7.

Quadro grave acometendo os membros superiores.

(0.1MB).

Figura 8.

Erupção pustulosa sobre placas de psoríase vulgar.

(0.15MB).

Com a evolução do quadro, há dessecamento das pústulas, seguido de descamação escarlatiniforme, deixando a superfície lisa e brilhante (fig. 9). Comumente, persiste por poucas semanas, revertendo ao quadro anterior ou transformando‐se em psoríase eritrodérmica. As lesões tendem a regredir sem deixar sequelas. Raramente, cicatrizes hipertróficas ou queloides podem ocorrer. Episódios subsequentes de pustulização podem ocorrer, com intervalo de tempo variando de semanas a anos.6,30

Figura 9.

Lesões residuais de psoríase pustulosa.

(0.08MB).

As manifestações sistêmicas são frequentes e, muitas vezes, graves. A erupção pode ser acompanhada de sintomas sistêmicos como fadiga, mal‐estar, anorexia, náuseas, tremores e febre.8,31 Alterações oculares manifestas como conjuntivite, irite e uveíte também podem ser observadas. Artrite e osteomielite também foram relatadas.30

O quadro pode evoluir com complicações potencialmente graves, como superinfecção bacteriana, distúrbios metabólicos, hemodinâmicos e termorregulatórios, insuficiência renal, hepática e cardíaca, insuficiência respiratória aguda, colangite neutrofílica, pancreatite, choque asséptico e hipovolêmico e óbito. Tais consequências decorrem da quebra da barreira cutânea, vasodilatação e hipoalbuminemia. Febre e queda do estado geral estão habitualmente associadas. A ocorrência de colestase secundária à colangite neutrofílica bem como a síndrome da angústia respiratória aguda, se não diagnosticadas precocemente, também podem ter êxito fatal.4,32

Nos períodos entre os surtos de PPG, o indivíduo tende a permanecer livre das manifestações sistêmicas da fase aguda. Esses períodos de acalmia podem se estender por semanas ou anos. Quadros de psoríase em placas associados tendem a evoluir de modo independente das crises pustulosas.30,31

Em crianças com PPG, o curso tende a ser mais benigno, porém quadros graves e de êxito fatal são relatados.33 O manejo imediato e intensivo é mandatório, a fim de evitar complicações graves como superinfecções bacterianas, sepse, distúrbios metabólicos, hemodinâmicos e termoregulatórios.33

A psoríase pustulosa da gestação é manifestação bastante específica da PPG, antes denominada impetigo herpetiforme; a primeira descrição foi feita por Hebra, em 1872.5,34 Mais frequente no terceiro trimestre da gravidez, pode também ocorrer em fases precoces da gestação, no puerpério e até mesmo no período menstrual. Costuma se resolver com o final da gestação, mas pode recorrer em gestações subsequentes, com início mais precoce e quadro clínico mais grave a cada gestação. Associa‐se a maior risco de morbidade e mortalidade fetal secundário à insuficiência placentária.5,34 Clinicamente, consiste em erupção de pequenas pústulas sobre base eritematosa, em arranjo herpetiforme e disposição circinada na periferia das placas. No centro, as pústulas vão dessecando e deixando crostas. A erupção usualmente inicia nas áreas de flexuras, principalmente na região inguinal, com posterior disseminação.5,34 Febre, diarreia e náuseas podem estar presentes, bem como leucocitose com neutrofilia, aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), hipocalcemia e hipoalbuminemia, que pode levar a incontinência urinária e fecal, convulsões, tetanismo e óbito.35 O diagnóstico precoce e a instituição de monitorização materna e da vitalidade fetal são essenciais. Embora atualmente o prognóstico materno seja favorável mesmo nos casos complicados com delírio, convulsões e tetanismo secundários à hipocalcemia, o prognóstico fetal não é tão bom. Anormalidades fetais, prematuridade e morte neonatal secundários à insuficiência placentária podem ocorrer, mesmo nos casos bem controlados.5,34

Assim como no caso da PPG, a classificação da psoríase pustulosa da gestação é motivo de controvérsia. Embora seja usualmente considerada variante da psoríase pustulosa, alguns autores defendem sua classificação como entidade distinta relacionada à gestação, visto que a maioria das pacientes não apresenta história pessoal ou familiar de psoríase, a doença tem resolução com o término da gestação e recorre em gestações posteriores.5,34 Por outro lado, relatos do desenvolvimento de PPG em mulheres que tiveram a forma específica da gestação, anos após a remissão, favorecem a classificação da doença como forma de psoríase pustulosa.36

De modo semelhante aos achados da psoríase em placas, observa‐se na PPG quadro de hipogranulose intercalada com paraqueratose (correspondente à epiderme suprapapilar), cones epiteliais alargados e regulares e afilamento suprapapilar da epiderme, aumento de vascularização da papila dérmica, bem como infiltrado linfoide perivascular na derme papilar inferior.1

São característicos os aglomerados de neutrófilos no estrato córneo (microabscesso de Munro), a presença de pústulas subcórneas e as pústulas espongiformes de Kogoj (fig. 10).1

Figura 10.

Psoríase pustulosa: pústula subcórnea, de tipo espongiforme (inset, seta). Hematoxilina & eosina, 100× e 400× (inset).

(0.32MB).

Na histologia, a PPG deve ser diferenciada de outras dermatoses que podem cursar com pústula intraepidérmica, dentre elas a síndrome de Behçet, bromoderma, iododerma, candidose, sífilis secundária, dermatofitose, pustulose acral da infância, farmacodermias, reação à picada de insetos, impetigo, miliária cristalina, pênfigo foliáceo, pioderma gangrenoso, escabiose, síndrome da pele escaldada estafilocócica, pustulose amicrobiana das dobras e melanose pustulosa transitória neonatal.30

Nos casos de DITRA, foram detectadas as seguintes peculiaridades: camada córnea fina e compacta, acidofílica com hipogranulose difusa entre as pústulas; espongiose ao longo do estrato espinhoso; neutrófilos que migram para a epiderme; queratinócitos basais de aspecto regenerativo; edema acentuado da derme papilar com extravasamento de hemácias; eosinófilos no infiltrado inflamatório linfo‐histiocitário na derme papilar inferior.22

A diferenciação histopatológica com PEGA é difícil; a presença de queratinócitos apoptóticos e eosinófilos favorece o diagnóstico de PEGA. A presença de vasos tortuosos na derme superior parece favorecer o diagnóstico de PPG.45

Importante lembrar que, na investigação de erupções pustulosas, a imunofluorescência direta deve ser realizada para afastar formas de pênfigo, como os causados por depósito de IgA intercelular, ou variantes de pênfigo foliáceo e vulgar por IgG anti‐desmogleína 1 e 3.48

Avaliação laboratorial é necessária para verificar a gravidade do quadro e diagnosticar possíveis complicações. As alterações laboratoriais estão ligadas ao grau de inflamação e comprometimento sistêmico.

Podem ocorrer distúrbios hidroeletrolíticos e hipovolemia, hipoalbuminemia, elevação das enzimas hepáticas, elevação de bilirrubinas e leucocitose com neutrofilia e linfopenia. Elevação das provas de atividade inflamatória são frequentes. Hipocalcemia pode ocorrer como reflexo da hipoalbuminemia, mas geralmente é assintomática, e a dosagem de cálcio iônico é normal.

Recomenda‐se realizar hemograma completo, dosagem de enzimas hepáticas, ureia, creatinina, proteína C reativa, VHS, dosagem de cálcio e albumina. Culturas de sangue e urina são necessárias para descartar infecções.5

Os testes genéticos discutidos a seguir não são indicados de rotina, pois ainda apresentam disponibilidade limitada e custo elevado.

Três mutações são responsáveis por menos de 30% dos casos de PPG: IL‐36RN, CARD14 e AP1S3. Apesar de os exames genéticos para mutações não serem rotineiramente indicados em razão da dificuldade de acesso e do alto custo, as mutações no IL‐36RN são cada vez mais usadas para auxiliar no diagnóstico de PPG.

Tais mutações são associadas à idade mais precoce de início em todos os subtipos de psoríase pustulosa, evolução mais grave, inflamação generalizada e diferentes respostas ao tratamento. Twelves et al. recomendam que todos os pacientes com início de PPG antes dos 30 anos devam ser rastreados quanto a mutações no IL‐36RN.49

Além de rara, a PPG apresenta evolução característica em surtos com possível remissão espontânea. Esses fatores dificultam a execução de ensaios clínicos randomizados e a elaboração de esquemas de tratamento padronizados e algoritmos de tratamento.9

A extensão e a gravidade da PPG demandam pronta intervenção, internação e, não raramente, suporte de unidade de terapia intensiva.9

O manejo da enfermidade ainda é um desafio na prática clínica da dermatologia por se tratar de uma dermatose grave para a qual existem poucos guias de tratamento padronizados. A raridade da doença e sua evolução característica (surtos com períodos de remissão) limita a execução de protocolos de pesquisa de melhor qualidade para avaliação da terapêutica.

Embora as evidências científicas ainda sejam escassas, o cenário parece estar em transformação graças a avanços do conhecimento nas áreas da genética e imunologia ocorridos nos últimos anos e o advento da terapia imunobiológica. A melhor caracterização genotípica e imunopatogênica das diferentes variantes pustulosas da psoríase tem possibilitado o desenvolvimento de novos alvos terapêuticos.

Nenhum.

Marcelo Arnone: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Renata Ferreira Magalhães: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ricardo Romiti: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

André Luis da Silva Hirayama: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ricardo Romiti tem conflito de interesses com os seguintes laboratórios, atuando como consultor e/ou palestrante: Teva, Abbvie, Boeringer‐Ingelheim, Janssen, Eli‐Lilly, Leo Pharma, Novartis, PPfizer, UCB Biopharma.

André L. S. Hirayama tem conflitos de interesse com os seguintes laboratórios, trabalhando como palestrante, pesquisador e em outros como consultor: Abbvie, Boeringer‐Ingelheim, Novartis, Janssen, Eli‐Lilly.Marcelo Arnone tem conflitos de interesse com os seguintes laboratórios, trabalhando como palestrante, pesquisador e outros como consultor: Abbvie, Boeringer‐Ingelheim, Novartis, Janssen, Eli‐Lilly, Leo Pharma e UCB Biopharma.

Renata F. Magalhães tem conflitos de interesse com as seguintes instituições, atuando como palestrante e em outras como pesquisadora: Abbvie, Novartis, Janssen‐Cilag, Eli‐Lilly e Unicamp.