O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer de pele mais comum em todo o mundo, com incidência tão alta que está fora das estatísticas globais de câncer.1 Nas últimas décadas, sua incidência aumentou e, apesar de sua baixa letalidade, pode ter comportamento local agressivo e representa grande ônus para os sistemas de saúde globais.2,3

A dermatoscopia é ferramenta diagnóstica que se mostrou muito útil no CBC, com sensibilidade de 91% e especificidade de 95%.4,5 Possibilita assim a detecção precoce e o planejamento do tratamento; ainda assim, a confirmação histopatológica continua sendo necessária para seu diagnóstico.6–9 Atualmente, CBCs menores são encontrados com mais frequência, provavelmente em virtude da cultura de cuidados preventivos e dos avanços tecnológicos. CBCs pequenos foram definidos por alguns autores como aqueles com menos de 5mm, enquanto CBCs menores que 3mm foram denominados de pequeno diâmetro (CBCsPD).10–15 Em relação à apresentação clínica, CBCs pequenos são mais prevalentes em homens mais jovens, na região da face, geralmente são pigmentados e seu tipo histopatológico mais comum é o nodular.11 A detecção em estádios tumorais iniciais está relacionada a tratamento mais fácil, com melhores resultados estéticos e menor impacto funcional.10 Atualmente, a literatura é clara quanto aos critérios dermatoscópicos clássicos e não clássicos do CBC; entretanto, poucos estudos sobre dermatoscopia de CBCs pequenos foram realizados, relatando que esses CBCs podem apresentar características dermatoscópicas clássicas e não clássicas, com pontos cinza‐azulados e ninhos ovoides como estruturas principais.11,12

Os CBCsPD são lesões ainda mais incipientes, que podem apresentar características diferentes em virtude da fase inicial de crescimento tumoral.14–18 A dermatoscopia nesses tumores não foi amplamente estudada; portanto, há escassez de literatura médica relatando e comparando suas características dermatoscópicas com as de CBCs maiores. O objetivo deste estudo foi descrever e comparar as características dermatoscópicas dos CBCs com diâmetro ≤ 3mm com as daqueles de 3 a 10mm de diâmetro.

Este foi um estudo transversal analítico realizado entre janeiro de 2017 e dezembro de 2021 em Medellín, Colômbia. Os critérios de inclusão compreenderam pacientes com diagnóstico histopatológico de CBC, que apresentavam fotos dermatoscópicas com aumento de 10×ou 20×. Foram excluídos casos de CBC recorrente e casos sem consentimento do paciente para análise fotográfica. Os casos foram selecionados retrospectiva e prospectivamente em um centro de referência em câncer de pele. Um banco de dados institucional com todos os CBCs diagnosticados foi examinado, e os casos que atenderam aos critérios de elegibilidade foram incluídos. Prospectivamente, novos casos de CBC com confirmação histopatológica foram examinados e, se elegíveis, incluídos. O tamanho do estudo foi determinado pelo número total de CBCs que atenderam aos critérios de elegibilidade e foram diagnosticados durante o período mencionado. O protocolo do estudo estava de acordo com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinki. A aprovação do Conselho de Revisão Institucional foi obtida da Universidad Pontificia Bolivariana.

Dois dos pesquisadores foram responsáveis pela coleta de dados e imagens dermatoscópicas. Foram criados dois bancos de dados utilizando Microsoft Excel e Microsoft PowerPoint, onde foram organizadas informações e imagens. A dermatoscopia foi realizada com um aparelho de luz polarizada (DermLite DL4, 3 Gen, LLC, San Juan Capistrano, Califórnia, EUA – FotoFinder ATBM, Bad Birnbach, Alemanha) e as imagens dermatoscópicas foram adquiridas com câmera de alta resolução adaptada ao dispositivo dermatoscópico. As fotos foram avaliadas por dois observadores independentes para características dermatoscópicas predefinidas. Em caso de discordância, uma terceira avaliação foi realizada e um consenso foi alcançado. O tamanho do tumor foi medido digitalmente, com base no maior diâmetro. Os CBCs foram classificados de acordo com seu tamanho em três grupos: 1) CBCsPD (medindo menos de 3mm), 2) CBCs pequenos (de 3 a 5mm) e 3) CBCs médios (de 5 a 10mm). Os dois últimos foram agrupados como CBCs de referência ou controle (de 3 a 10mm) para comparação com os CBCsPD.

As características demográficas, clínicas, histopatológicas e terapêuticas foram obtidas a partir de prontuários médicos e relatórios de histopatologia e incluíram: idade, sexo, ocupação, história pessoal de câncer de pele não melanoma (CPNM) ou melanoma, fototipo de pele de Fitzpatrick, sinais de fotodano local, número de lesões por paciente, tamanho e localização do tumor, sub‐localização específica em caso de tumores faciais, lesão primária, cor predominante (definida como cor presente em mais da metade da lesão), pessoa que detectou a lesão, tempo de evolução, tipo histopatológico, profundidade tumoral, concordância clínicopatológica, modalidade de tratamento e, no caso de cirurgia micrográfica de Mohs (CMM), número de estágios, tipo histológico na cirurgia e concordância com histopatologia anterior.

Foram analisados os seguintes critérios dermatoscópicos do CBC: 1) ausência de rede pigmentar; 2) vasos: vasos arboriformes, telangiectasias curtas‐finas (SFT, do inglês short‐fine telangiectasias), vasos em “grampo de cabelo”, vasos em “saca‐rolhas”, vasos glomerulares ou pontilhados, vasos em “vírgula” e lineares irregulares, vasos polimorfos (definidos como duas ou mais morfologias), áreas vermelho‐leitosas e glóbulos vermelhos; 3) estruturas pigmentadas: estruturas em folha, estruturas em roda raiada, glóbulos cinza‐azulados, ninhos ovoides, estruturas concêntricas e pontos cinza‐azulados; 4) estruturas brancas brilhantes (SWS, do inglês shiny white structures): áreas amorfas e cordões, rosetas e estrias (estruturas ortogonais); 5) escamas: brancas ou amarelas; e 6) outras estruturas: ulceração, microerosões, glóbulos amarelos agregados múltiplos (glóbulos MAY), véu azul‐esbranquiçado e cistos semelhantes a milia.

As variáveis quantitativas foram apresentadas como média e desvio padrão (DP), de acordo com a distribuição normal das variáveis avaliadas pelo teste de Kolmogorov‐Smirnov. Em caso de não normalidade, medianas e intervalos interquartis foram obtidos. O tamanho foi a variável dependente, classificado em três grupos, como mencionado anteriormente. As características dermatoscópicas foram comparadas entre os grupos com os testes estatísticos de qui‐quadrado ou de Fisher, dependendo do valor esperado (significância estatística, p <0,05). O banco de dados foi exportado para o software IBM SPSS Statistics 24.0 para análise estatística.

A dermatoscopia tem alta acurácia e precisão no diagnóstico do CBC, o que favorece a suspeita mais precoce de malignidade detectando tumores menores. Neste estudo, os autores avaliaram 326 CBCs de 196 pacientes. CBCsPD representaram 81 dos tumores. Frequentemente apresentavam a cor marrom como predominante (39%) e comumente apresentavam o tipo nodular na histopatologia (93%) e raramente o tipo superficial (9%). Curiosamente, os tipos agressivos tiveram frequências semelhantes, independente do tamanho do tumor. A maioria das lesões menores localizava‐se na face e no pescoço, em concordância com a literatura atual;19,20 além disso, à medida que aumentava o tamanho, a prevalência em outras áreas também aumentava. Essas lesões eram mais propensas a receber CMM, realizada em 48% dos CBCsPD versus 40% dos CBCs de referência; em 95% (37/39) dos CBCsPD submetidos à CMM foi necessário mais de um estágio para obter margens cirúrgicas negativas.

Na dermatoscopia dos CBCsPD, a presença de estruturas pigmentadas foi a característica dermatoscópica mais frequente (83%), principalmente pontos azul‐acinzentados (67%), que foram mais frequentes nesses tumores quando comparados aos CBCs maiores. Por outro lado, vasos foram menos frequentes em CBCsPD, especialmente SFT, assim como SWS, escamas, ulcerações e microerosões. As estruturas vasculares mais comuns foram SFT (52%) e vasos arboriformes (33%). Das lesões com SFT, apenas 7% (3/42) correspondiam ao tipo histopatológico superficial, 2% (1/42) ao tipo misto micronodular e infiltrativo, e 91% (38/42) delas eram nodulares. Isso significa que as SFT, neste estudo, não estavam presentes no contexto de CBC superficial.

Em CBCsPD nodulares (75/81), pontos azul‐acinzentados também foram a característica mais frequente encontrada, em 68% (51/75). Vasos foram encontrados em 65% (49/75) dos tumores, principalmente SFT em 51% (38/75) e vasos arboriformes em 35% (26/75). Tipos histopatológicos de alto risco foram encontrados em seis lesões miniaturizadas. A maioria apresentava vasos como principal característica dermatoscópica (83%), principalmente vasos arboriformes (67%), seguidos de SFT (50%). Curiosamente, nesses tumores, os pontos cinza‐azulados não eram tão comuns (33%).

Nos CBCsPD superficiais (7/81), a característica mais comum também foi a presença de estruturas pigmentadas em 86% (6/7), principalmente pontos azul‐acinzentados (57%), seguidos por ninhos ovoides e estruturas em folha (43% cada). Vasos foram encontrados em 71% (5/7) dessas lesões e, curiosamente, eram polimorfos em todos os casos, com predomínio da morfologia glomerular em 57% (4/7), seguido de SFT em 43% (3/7); entretanto, vasos arboriformes não foram identificados. Apenas uma dessas lesões apresentou microerosões.

Takahashi et al.10 publicaram um estudo comparando CBCs ≤ 3mm (n=6) com CBCs de 4 a 6mm (n=11). Pontos e glóbulos cinza‐azulados estavam presentes em 100% dos casos do primeiro grupo e ninhos em 67%, ao contrário do presente estudo, onde foram encontrados em 67%, 30% e 24% dos CBCsPD, respectivamente. Além disso, foram encontradas apenas 9% de lesões com pontos cinza‐azulados no grupo de 4 a 6mm, ao contrário dos resultados do presente estudo, que mostraram que eles estavam presentes em 54% dos CBCs de referência. A principal limitação de seu estudo foi o pequeno tamanho da amostra.

Sanchez‐Martin et al.12 publicaram um estudo com 100 CBCs <5mm, divididos em dois grupos, comparando CBCs pequenos (n=34) com CBCs maiores (n=66). A estrutura dermatoscópica mais frequente foi SFT (78%), seguida de pontos cinza‐azulados (55%). No entanto, os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre os CBCsPD e maiores, diferindo dos resultados do presente estudo (tabela 4).

Longo et al.13 compararam CBCs <5mm com lesões controle. Eles descobriram que CBCs pequenos eram mais prevalentes em pacientes mais jovens, em contraste com os resultados do presente estudo, uma vez que os autores não encontraram associação entre idade e tamanho tumoral. O padrão nodular também foi o tipo mais frequente em seu estudo, com odds ratio (OR) de 3,4. Os autores encontraram dois preditores dermatoscópicos de CBCs pequenos: pontos azul‐acinzentados e ninhos ovoides; entretanto, essas características tinham OR fracos e seu intervalo de confiança cruzou a unidade em ambos os casos. Quase todas as características dermatoscópicas foram observadas igualmente em ambos os grupos, e a única diferença estatisticamente significante foi a menor frequência de ulceração e microerosões em CBCs <5mm. Di Meo et al.11 coletaram dados de 100 CBCs <5mm de um banco de dados e avaliaram a concordância global entre observadores com baixa experiência dermatoscópica. Eles encontraram baixo nível de concordância para alguns dos critérios clássicos do CBC e nenhuma concordância para quase todos os critérios não clássicos. Como visto no presente estudo, a presença de pontos azul‐acinzentados, uma característica não clássica, é fundamental para detectar lesões incipientes. Isso confirma a importância de sempre avaliar critérios clássicos e não clássicos, pois os últimos podem se correlacionar com estádio tumoral precoce.

O presente estudo tem algumas limitações. Os casos foram coletados em um centro de referência em câncer de pele, o que pode alterar as características demográficas dos pacientes. Por ter sido realizado na Colômbia, a maioria dos fototipos variou de I a IV, com menos dados de fototipos de pele mais claros e mais escuros. Resta confirmar em estudos maiores, com seguimento em longo prazo, se a detecção precoce de lesões miniaturizadas melhora com a dermatoscopia, e qual é seu valor prognóstico.

Na dermatoscopia de CBCsPD (≤ 3mm), as estruturas pigmentadas são mais frequentes, principalmente os pontos azul‐acinzentados, enquanto vasos e SWS são menos prevalentes. Assim, ao avaliar uma lesão menor que 3mm com suspeita de CBC, pontos azul‐acinzentados e características pigmentadas devem ser ativamente procurados, pois sua presença se correlaciona com CBC. Este estudo apresenta evidências robustas que podem favorecer o diagnóstico precoce em estádios iniciais do crescimento tumoral, aumentando a probabilidade de resultados aceitáveis e funcionais após o tratamento.

Nenhum.

Camilo Arias‐Rodriguez: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Ana Maria Muñoz‐Monsalve: Concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica de conteúdo intelectual importante; aprovação da versão final do manuscrito.

Diana Cuesta: Concepção e planejamento do estudo; análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Susana Mejia‐Mesa: Concepção e planejamento do estudo; análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Maria Soledad Aluma‐Tenorio: Concepção e planejamento do estudo; análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.