O câncer de pele é a neoplasia de maior incidência no Brasil e no mundo, com cerca de dois milhões de casos novos registrados somente os Estados Unidos, e representa encargos significativos para o sistema de saúde americano.1–3 A exposição da pele à radiação ultravioleta (UV), decorrente de exposição solar prolongada e desprotegida, é o principal fator de risco ambiental relacionado ao surgimento de câncer de pele.4–6 A maneira como a exposição solar ocorre é determinante na linhagem celular afetada: exposição crônica e cumulativa apresenta maior associação com o surgimento de carcinoma espinocelular, enquanto exposição aguda e intermitente associa‐se mais à ocorrência de carcinoma basocelular e melanoma.7

Até o momento, a exposição à radiação UV é a única causa modificável estabelecida do melanoma, fazendo com que as estratégias de prevenção primária das neoplasias cutâneas sejam concentradas na limitação da exposição UV por meio de comportamentos protetores ao sol.8,9 A efetiva proteção solar compreende a adoção de várias medidas, que incluem fotoproteção ambiental, mecânica, tópica e sistêmica, além de educação em fotoproteção.10,11

De todas as medidas preventivas, a educação em fotoproteção talvez seja a mais lenta em reduzir a incidência de câncer de pele, mas é, certamente, a que configura maior e mais efetivo investimento na saúde de uma população, especialmente para o público infantil.12 A implantação eficaz de medidas preventivas pode levar a uma redução significativa nos recursos usados pelos sistemas de saúde, em comparação com o alto custo do tratamento das neoplasias cutâneas.6

Estatísticas da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) mostram que os brasileiros estão longe de se proteger adequadamente do sol.13 Campanhas educacionais na Austrália aumentaram a adoção de medidas fotoprotetoras, em momentos de lazer, de 12% para 48% em dez anos.14,15 Entretanto, embora a população daquele país esteja mais consciente da importância da fotoproteção na prevenção do câncer de pele, a adesão às práticas de fotoproteção permanecem subótimas; menos da metade da população se protege do sol em momentos de atividades ao ar livre.14,15 Olsen et al. observaram que o nível educacional foi fortemente associado ao uso de fotoprotetores e, em menor magnitude, ao uso de chapéu; e que as mulheres aderem mais ao uso de fotoprotetores do que os homens.14

Os programas mais bem‐sucedidos em fotoeducação são aqueles que contemplam abordagens diversas e complementares, sempre com o objetivo final de que o conhecimento reflita em mudança significativa de atitudes e comportamentos da população.12 Orientações sobre fotoproteção fazem parte da rotina do dermatologista.11 Entretanto, a participação dos médicos generalistas e pediatras na prevenção do câncer de pele é primordial do ponto de vista de saúde pública, pois são médicos com grande poder educador.

A crescente ampliação das equipes de atenção primária ocorrida no país nos últimos anos reforça o papel dos médicos generalistas e médicos de família e comunidade para a promoção de atividades educativas, inclusive a promoção de fotoproteção efetiva. A Organização Mundial de Saúde (OMS) advoga que programas de fotoproteção são urgentemente necessários para que se promova maior consciência sobre os danos da radiação UV e para promover mudanças nos hábitos de vida que implicam maior exposição e risco para os cânceres de pele.16 É relevante ainda que a força tarefa americana para redução do câncer de pele tenha recomendado fortemente que crianças, adolescentes e jovens sejam orientados sobre as medidas adequadas de fotoproteção, diante da importância da exposição precoce à radiação UV.17

Apesar do contexto apresentado, pouco se conhece sobre as práticas de médicos generalistas e pediatras em relação a orientações sobre medidas fotoprotetoras. E pouco se sabe sobre os conhecimentos de profissionais da área da saúde em relação às medidas de fotoproteção.18 Conhecer o perfil teórico desses profissionais no que diz respeito à fotoproteção é de vital importância na programação estratégica de atividades educativas a propósito do assunto. Não existem estudos nacionais que avaliem o conhecimento de médicos generalistas e pediatras sobre o tema a partir de instrumentos validados. O presente estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento para avaliar o conhecimento de médicos sobre fotoproteção, de modo a aferir o conhecimento desses profissionais.

Após análise do painel de especialistas, na validação de conteúdo, o instrumento, inicialmente com 98 itens, passou a contar com 70 itens. Na etapa de validação aparente registrou‐se consenso entre o grupo de professores para exclusão de um único item. Durante a etapa de validação de construto, foram excluídos 26 itens respondidos corretamente por mais de 90% dos profissionais (considerados muito fáceis). Havia ainda a proposta de exclusão dos itens corretamente respondidos por menos de 10% dos respondentes (considerados muito difíceis), mas nenhum item teve tal classificação.

As principais características do grupo de médicos que participaram do estudo são apresentadas na tabela 1.

Na avaliação da correlação de cada item com o escore médio do questionário completo, definiu‐se pela exclusão de dois itens (Q60 e Q68) que apresentaram valor inferior a 0,2 para o coeficiente de correlação. A análise da consistência interna revelou um valor de 0,780 para o α de Cronbach para o instrumento final com 41 itens, o que reflete um bom nível de consistência interna. Para a dimensão radiação solar e seus efeitos adversos sobre a pele, o valor do α de Cronbach foi de 0,720 e para a dimensão fotoproteção o valor foi de 0,816.

A tabela 2 apresenta o resultado da estatística Kappa no teste de reprodutibilidade do instrumento. Mais de 60% dos itens apresentaram concordância de boa a excelente.

O coeficiente de correlação intraclasse para a máxima concordância para a dimensão de radiação solar foi de 0,769 (95% IC: 0,554‐0,887) e para a dimensão fotoproteção foi de 0,763 (95% IC: 0,578‐1,874).

O gráfico de Bland‐Altman mostrou concordância satisfatória entre as avaliações do teste e reteste, com pequena dispersão dos resultados (fig. 2).

Figura 2.

Gráfico de Bland‐Altman para avaliação de concordância dos escores no teste‐reteste.

(0.07MB).

A análise discriminatória registrou escore médio de 54,1 (DP±8,8) pontos para os dermatologistas e 31,1 (DP±12,9) pontos para os generalistas e pediatras, para 82 pontos possíveis, o que representa uma diferença estatisticamente significativa (p< 0,001). Não foram registradas diferenças entre outras características avaliadas para o grupo (tabela 3).

Os itens com escores mais baixos considerando as respostas dos médicos participantes do estudo para a dimensão radiação solar e seus efeitos adversos sobre a pele referem‐se ao período e à época de exposição solar com maior dano (Q8), efeitos da radiação UVA e UVB (Q12 e Q18) e à classificação das pessoas em fototipos, segundo a cor da pele e resposta da pele à luz solar (Q9). Para a dimensão fotoproteção, os itens com escores mais baixos referem‐se à combinação de filtros solares com repelentes (Q53), fator de proteção solar (Q55 e Q56), tipos de tecidos que têm maior efeito fotoprotetor (Q65) e uso de filtros solares como principal recomendação para fotoproteção (Q78). A tabela 4 apresenta o instrumento final com o percentual de acerto.

O presente estudo possibilitou o desenvolvimento e a validação de um instrumento para avaliar o conhecimento de generalistas e pediatras sobre fotoproteção. O instrumento final mostrou nível satisfatório de consistência interna, conforme observado pelo α de Cronbach. A confiabilidade da ferramenta também pode ser considerada satisfatória com um nível de concordância boa a excelente para a maior parte dos itens avaliados, segundo aferição pela estatística Kappa, evidenciando reprodutibilidade adequada. A análise discriminatória também se mostrou capaz de identificar adequadamente os profissionais com maior conhecimento; outras características dos médicos participantes (sexo, idade, especialidade e história familiar de câncer de pele) não tiveram influência nas médias dos escores finais.

Embora não tenha sido conduzida uma análise fatorial dos itens do instrumento, a consistência interna e a análise discriminatória representam medidas satisfatórias para a validação de construto, segundo Pasquali.26 Para o autor, a análise fatorial é uma das técnicas para análise da representação comportamental do construto, que também pode ser aferida pela análise de consistência interna. A análise discriminatória possibilitou registrar adequadamente maiores escores para o grupo de dermatologistas: os dermatologistas obtiveram pontuação média de 64% do questionário, em contraste com 37% de média dos generalistas e pediatras, o que representa uma diferença estatisticamente significativa.

A análise dos escores dos médicos participantes do estudo tornou possível a identificação de lacunas do conhecimento na área de fotoproteção. Há uma crescente produção científica que ratifica os efeitos deletérios da exposição solar prolongada sobre a pele, em concomitância ao reconhecimento da necessidade urgente de uma melhor conscientização da população geral para aquisição de hábitos de exposição solar mais saudáveis.2,4,8,15,16 Todavia, não parece existir um comprometimento dos profissionais de saúde com a temática. Educação em fotoproteção ainda é uma abordagem do dermatologista, embora devesse fazer parte das estratégias de atenção primária, se considerarmos que o câncer de pele é a neoplasia de maior incidência no Brasil e no mundo e que a doença tem sido cada vez mais compreendida como um problema de saúde pública.1,2,4,14

A Academia Americana de Pediatria, em conjunto com o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos, desenvolveu um guia para prevenção primária e secundária do câncer de pele.12 Observaram‐se, entretanto, falhas na compreensão dos comportamentos protetores ao sol e na educação sobre câncer de pele em geral.12 Weinstein et al. avaliaram conhecimento e atitudes de mais de 200 pais em clínicas pediátricas e dermatológicas no que diz respeito à fotoproteção e observaram que suas fontes de informação sobre o assunto eram oriundas principalmente da mídia (televisão, revistas, rádio), mas que eles queriam obter informações de seus médicos de atenção primária.12,27 Ou seja: as recomendações existem e os médicos são considerados fonte segura de informação pela população, e devem ser considerados no planejamento estratégico educativo em fotoproteção.17 Existem questionários para avaliar a exposição solar e sua associação com câncer de pele, mas até então não havia um questionário validado para mensurar o conhecimento de médicos sobre fotoproteção. Conhecimento é um importante parâmetro e o primeiro passo em qualquer programa que almeje resultados em longo prazo.

No presente estudo, a exclusão de itens do instrumento por terem sido respondidos corretamente por mais de 90% dos profissionais (considerados muito fáceis) registra que os participantes demonstraram compreender a relação entre exposição solar em excesso e câncer de pele e a importância da prevenção primária nos esforços de combate ao melanoma, evidenciando que o grupo reconhece a relevância do tema. Os participantes demonstraram também conhecer o conceito de fotoproteção, as medidas de fotoproteção disponíveis, a necessidade de abordar o assunto como um conjunto de intervenções, a necessidade de reaplicar o fotoprotetor tópico e a importância de oferecer uma abordagem diferenciada ao público infantil (itens que foram excluídos do instrumento final). Há, portanto, um domínio de conceitos gerais e superficiais, que, aparentemente, são de domínio público, contrastando com a carência de informações técnicas demonstrada nos demais itens e que representam informações necessárias na prática de profissionais de saúde que lidam com atenção primária.

Por outro lado, menos de 30% dos participantes demonstraram conhecimento sobre a maior importância de UVB do que UVA em queimadura solar e carcinogênese cutânea, e expuseram nítida falha conceitual em um tópico de absoluta relevância. Em contrapartida, mais de 80% dos respondentes concordam que infância e adolescência são períodos críticos no que diz respeito à exposição solar, corroborando a necessidade de instrução dos profissionais de saúde em foco e fundamentando a recomendação imperativa de que orientações sobre práticas de exposição solar segura sejam implantadas cedo o suficiente para possibilitar mudanças de atitude e comportamento ao longo da vida.12

Aproximadamente 85% dos participantes consideraram o uso de filtros solares como a principal estratégia fotoprotetora, o que vai contra a recomendação dos principais guidelines sobre o assunto. Embora sejam considerados excelentes métodos de fotoproteção, os filtros solares devem fazer parte de um rol de atividades que engloba mudanças de hábitos de vida, busca ativa de sombras, uso de vestimentas protetoras, chapéu de aba larga e óculos de sol.28 Para a Academia Americana de Dermatologia, o uso de fotoprotetores tópicos é considerado terceira linha na estratégia fotoprotetora, após vestuário e sombras.6,8

Menos de 20% dos respondentes demonstraram conhecimento sobre definição e interpretação do fator de proteção solar (FPS), o que também denota uma importante lacuna de conhecimento, posto que o FPS é considerado a principal informação sobre a eficácia de um filtro solar.8,22 Os resultados sugerem que o tema é, provavelmente, pouco abordado nas escolas médicas, e fica restrito aos especialistas. Outro questionamento possível seria se o desconhecimento sobre os filtros solares poderia ter relação com o fato de esses produtos serem classificados como cosméticos no Brasil e na maioria dos países, o que poderia dar margem para a interpretação equivocada de que seu uso seria facultativo, desviando o foco da promoção de saúde e reduzindo sua relevância na prevenção das neoplasias cutâneas. Ainda sobre fotoproteção tópica, menos de 30% demonstraram conhecimento sobre interação entre filtro solar e repelente, o que é um dado preocupante diante das epidemias recentes de dengue, zika, chikungunya e febre amarela, viroses que culminam com uso frequente de repelentes por expressiva parcela da população.

Em relação ao uso de vestimentas como estratégia de fotoproteção mecânica, menos de 30% dos participantes demonstraram conhecimento sobre quais são os tecidos com maior poder de proteção, o que é preocupante, pois a estratégia tem sido apontada como a principal medida a ser enfatizada nos esforços educacionais da população no que diz respeito à exposição consciente à radiação UV.14 O uso de vestimentas é uma abordagem facilmente disponível e eficaz para a defesa do organismo contra os efeitos nocivos da radiação UV. Tecidos mais rígidos e espessos, entrelaçados de maneira mais firme e de cores escuras, têm maior capacidade protetora; o poliéster é o material com maior capacidade de absorção de luz UV e o algodão é o material com menor capacidade.28,29

Menos da metade dos participantes se mostrou familiarizada com a regra da sombra, que determina que, quanto maior a sombra, menor o risco da exposição solar, e vice‐versa.10 Trata‐se de uma lacuna teórica importante, pois a infância parece ser o momento ideal para intervir em termos de comportamentos protetores ao sol e a orientação da regra da sombra é uma estratégia simples e eficaz, recomendada na abordagem educativa de crianças.8

As limitações deste estudo incluem: pequena amostragem (apesar de uma boa relação itens/respondentes), participação prioritária do sexo feminino e de profissionais jovens, além de aplicação regional (em cidade de médio porte do norte de Minas Gerais, Brasil). A aplicação do conhecimento previamente adquirido é outro aspecto importante que não foi abordado neste estudo – uma combinação de avaliação de conhecimento e aferição de condutas referidas ofereceria um retrato mais abrangente da situação. Não é possível avaliar o comportamento dos profissionais de saúde a partir da avaliação isolada do conhecimento, mas o conhecimento é fundamental para que o profissional assuma comportamentos adequados em sua prática e norteie suas escolhas e atitudes.

Foi concluída com êxito a elaboração do instrumento “Conhecimento de médicos generalistas e pediatras sobre fotoproteção” e o validado com boa consistência interna e boa reprodutibilidade, aferida pelo teste‐reteste. Foi possível identificar importantes lacunas de conhecimento entre profissionais participantes do estudo. O instrumento final deve ser considerado como uma ferramenta valiosa na identificação das lacunas de conhecimento de pediatras e generalistas sobre fotoproteção, podendo servir de base na elaboração de estratégias formativas e educativas desses médicos em diferentes regiões.

Nenhum.

Fernanda Mendes Araújo: análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Julliana Andrade do Carmo: aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Letícia Diniz Cunha: aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Igor Monteiro Lima Martins: aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Airton dos Santos Gon: aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Antônio Prates Caldeira: análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.