Úsuga et al. investigaram 312 pacientes colombianos com Pso, relatando que 23% não haviam recebido orientação médica. Além disso, 30% deles não tiveram acesso aos imunobiológicos (IMB) que lhes foram prescritos.14

DiBonaventura et al. analisaram dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Bem‐Estar (NHWS, do inglês National Health and Wellness Survey) de 2012 do Brasil (n=12.000) e verificaram que indivíduos relatados com Pso eram mais propensos a ter diploma universitário, maior renda familiar anual, maior taxa de emprego, seguro privado, estar com sobrepeso/obesidade e ter histórico de tabagismo. A Pso era moderada em 20% e grave em 5,24% da população desse estudo.15

De maneira similar, estudo multicêntrico brasileiro (n=188) constatou que 34,8% dos pacientes relataram dificuldades para obter medicamentos prescritos; 12,8% recorreram à judicialização para conseguir o tratamento. Os principais motivos foram a indisponibilidade de medicamentos (43,1%) e questões financeiras (38,5%). Os pacientes com Pso obtiveram medicamentos por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e do próprio bolso (38,5%); exclusivamente do próprio bolso (35,8%); exclusivamente pelo SUS (19,8%) e exclusivamente por planos de saúde privados (1,1%). Entre os participantes do estudo, 30,5% estavam tomando IMB.6 Lopes et al. sugeriram que o subtratamento da psoríase pode ser uma realidade em virtude do acesso limitado aos IMB.16

Lopes et al. estudaram 203 pacientes com Pso que receberam IMB por ordem judicial em São Paulo, Brasil, de 2004 a 2010, constatando que 59,5% dos pacientes obtiveram o medicamento por meio de mandado de segurança; 86,2% nunca tentaram obtê‐lo em uma organização de saúde pública ou privada antes de tomar medidas legais. A maioria dos pacientes (69,5%) conseguiu os IMB pelo SUS com prescrição privada, e 70,3% não realizaram exames de seguimento.17

Kivelevitch et al. estudaram a adesão ao tratamento em pacientes argentinos com Pso (n=176) e relataram que 33% dos pacientes se automedicaram, enquanto 77% não aderiram ao tratamento. Os pacientes avaliados nessa amostra estavam em uso de medicamentos tópicos (97%) e sistêmicos em 29%.28 As causas mais comuns de não adesão foram falta de resposta ao tratamento (63%), melhora clínica (26%), fatores econômicos (16%) e efeitos adversos (10%). Quando combinados, os grupos de automedicação e não adesão representaram 82% da amostra. Notavelmente, 24% dos pacientes acreditavam que a Pso podia ser curada e 86% afirmaram não terem sido informados sobre os riscos de suspender ou modificar o tratamento sem supervisão.

Queiroz‐Vergara et al. investigaram os fatores que contribuem para o atraso no diagnóstico de Pso no México (n=100).29 Seus achados revelaram que apenas 42% dos pacientes receberam diagnóstico dentro de um ano após apresentarem os sintomas e, entre esses, 89% foram diagnosticados por um dermatologista, embora a primeira consulta médica tenha sido com um clínico geral (CG) em 61% de casos. Destes pacientes, 31% iniciaram o tratamento no primeiro ano de diagnóstico.

Lopes et al. avaliaram o impacto da Pso sobre a produtividade no trabalho e nas atividades diárias em 188 pacientes brasileiros.30 O presenteísmo foi mais frequente que o absenteísmo, com média (desvio padrão, DP) de 14,4% (5,5%) contra 6,3% (13,8%). O presenteísmo é definido como o ato de comparecer ao trabalho estando doente ou enfrentando condição médica que impeça a plena capacidade laboral. Os autores estimaram que os pacientes precisariam aumentar a jornada de trabalho em aproximadamente 5% para compensar as perdas de produtividade causada pela Pso, com média de 4,7 horas (DP=5,4). Em contrapartida, Ferreira et al. não encontraram diferenças significantes no absenteísmo, no presenteísmo, no comprometimento geral do trabalho e no comprometimento da atividade em vários níveis de gravidade da Pso.31

DiBonaventura et al. estimaram que, no Brasil, entre 28% e 40% das horas de trabalho foram perdidas ou tornadas ineficazes em virtude da Pso (n=210).15 O presenteísmo foi mais frequente entre os pacientes com Pso em comparação aos pacientes sem Pso (22,08% vs. 16,95%; p<0,05). Os autores estimaram que essa diferença equivale a 10 dias adicionais por funcionário por ano. O comprometimento das atividades (26,52% vs. 20,97%) e o número de consultas médicas (5,18 vs. 4,27) também foram significantemente mais comuns entre os pacientes com Pso (p<0,05). No entanto, não foram observadas diferenças entre os níveis de gravidade.

Mazzuoccoloa et al. realizaram uma pesquisa sobre o uso de MTX para tratamento de Pso entre dermatologistas argentinos (n=221)32 e descobriram que dois terços dos dermatologistas incluíram o teste PPD e/ou radiografia de tórax em sua avaliação pré‐tratamento. Metade deles esperava uma resposta clinicamente significante entre as semanas quatro e seis do tratamento com MTX, 44% entre as semanas oito e 12 e 6% após 12 semanas. Aproximadamente 76% afirmaram que considerariam falha do tratamento se nenhuma resposta significante fosse observada após 12 semanas. Em relação à eficácia, 30% dos dermatologistas argentinos consideraram o MTX ineficaz. A única variável associada ao uso sub‐ótimo do MTX foi a percepção do prescritor sobre sua ineficácia (OR=2,29; IC 95% 1,05–5,00, p=0,037).32

Silveira et al. examinaram a adesão às diretrizes para prescrição de IMB em 203 pacientes processando o estado de São Paulo, Brasil, de 2004 a 2011.33 Os autores descobriram que mais de 20% dos pacientes não haviam utilizado nenhuma intervenção convencional antes de iniciar o processo. Agentes tópicos foram utilizados por 16% dos pacientes, e fototerapia por 36,9%. Cerca de 71% dos pacientes já haviam utilizado tratamento sistêmico não imunossupressor. Como as diretrizes brasileiras determinam o uso de terapia tópica e sistêmica antes de iniciar o tratamento com IMB, apenas 34 (16,7%) pacientes atenderam aos requisitos das diretrizes. Todos os pacientes consultaram um médico pelo menos uma vez por ano, mas 25,2% deles não realizaram nenhum exame laboratorial. Em geral, a adesão completa às diretrizes foi observada em 14,2% dos casos.33

A maioria dos artigos foi publicada no Brasil antes de 2019, quando um novo protocolo clínico e diretriz terapêutica (PCDT) para Pso disponibilizou adalimumabe, etanercepte, ustequinumabe e secuquinumabe sem necessidade de ação legal.34 Após essa disponibilização, o número de ações judiciais diminuiu no país10 e, posteriormente, o risanquizumabe foi adicionado ao PCDT.35

Na última década, no Brasil, a maior parte dos IMB para Pso foram adquiridos por meio de ações judiciais, levando ao monitoramento inadequado dos pacientes6,33 e à interrupção do tratamento em decorrência de efeitos adversos. A falta de requisitos de prescrição claros também contribui para que os médicos desconsiderem as diretrizes.6,33 De acordo com Silveira et al., mais de 20% dos pacientes não havia utilizado nenhuma terapia convencional antes de recorrer a ações legais.33 Atrasos na inclusão de medicamentos no PCDT e em sua aquisição pelo sistema de saúde levaram muitas empresas farmacêuticas a fornecer medicamentos para o início do tratamento, o que pode ter contribuído para o aumento das reclamações judiciais por medicamentos. Lopes et al. afirmaram que as indústrias farmacêuticas mantinham comunicação frequente com a maioria dos pacientes.17

Os pacientes brasileiros com Pso tendem a ter maior escolaridade, renda e taxas de seguro privado do que os controles, sugerindo que têm maior probabilidade de serem diagnosticados em virtude do melhor acesso a cuidados médicos. Estudos franceses e italianos sugerem que níveis mais baixos de escolaridade e rendimento estão associados a doença mais grave, menos consultas médicas e menos prescrições de tratamento sistêmico.36,37 Nos EUA, a idade mais jovem, o rendimento mais baixo e a falta de seguro foram associados a dificuldades em adquirir IMB.38,39 Portanto, é razoável supor que a prevalência de Pso e o acesso ao tratamento na América Latina possam estar grosseiramente subestimados por razões socioeconômicas.

Lopes et al. constataram que 34,8% dos pacientes relataram dificuldades na obtenção dos medicamentos prescritos. A maioria das prescrições de medicamentos tópicos no Brasil, como os corticosteroides tópicos (CT) de alta potência, apesar de estarem incluídas no PCDT, exigem requisição especial e excessiva burocracia, tornando seu processo de aquisição demorado.6 Na prática clínica dos autores em um hospital público terciário no Sul do Brasil, frequentemente atendemos pacientes comprando CT com recursos próprios ou utilizando CT de baixa potência prontamente disponíveis, que não são adequados para o tratamento de Pso.40

Estudos da Venezuela18 e da Argentina19 relataram taxas semelhantes de infecção latente por tuberculose (ILTB) em pacientes com Pso (10,4% e 16%, respectivamente). Na Colômbia,20 a prevalência foi significantemente maior, de 99%. Ao analisar os dados deste estudo, no entanto, é crucial considerar a influência potencial do viés de seleção. Globalmente, existe grande variedade de diferenças regionais, com estimativas de ILTB variando entre 8,3% e 86,1%.41–47 Os dados tornam‐se ainda mais contrastantes quando comparamos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Uma metanálise latino‐americana7 que avaliou pacientes com Pso submetidos a tratamento anti‐TNF encontrou uma taxa de incidência de TB de 636 casos por 100 mil pacientes‐ano, o que é consideravelmente superior à prevalência esperada para a população em geral durante o mesmo período. Além disso, um estudo colombiano20 relatou diagnósticos de TB mesmo após quimioprofilaxia de nove meses com isoniazida. Achados semelhantes foram relatados em publicações da Turquia,48 França49 e EUA.45 Consequentemente, sugere‐se que as medidas profiláticas possam não evitar totalmente a TB e que rastreios periódicos devam ser realizados, especialmente em regiões endêmicas.

Os agentes anti‐TNF são geralmente considerados IMB de primeira linha para o tratamento de Pso em virtude de seu custo‐benefício.35 Entretanto, sua utilização pode ser limitada pelo risco potencial de reativação da ILTB em pacientes com Pso, levando os médicos a preferirem opções mais caras de IMB, o que subsequentemente aumenta a carga econômica.50 Além disso, o teste PPD demonstrou ter limitações, especificamente sua baixa especificidade em cenários de elevada cobertura vacinal com BCG e sua dependência da imunocompetência do paciente para obter resultados confiáveis. Foi relatado que testes alternativos, como ensaios de liberação de interferon‐gama (IGRA, do inglês interferon‐gamma release assays), são mais específicos, mas sua disponibilidade permanece limitada em decorrência de seu alto custo.51

Em relação a outras doenças negligenciadas, a investigação científica no contexto da Pso é escassa. Estudos sugeriram que o uso de anti‐TNF pode ser fator de risco para hanseníase ou reativação de infecções subclínicas, o que possivelmente poderia ser explicado por uma interferência na formação de granulomas.52–54 A literatura também cita leishmaniose, especialmente casos viscerais, como potenciais complicações infecciosas da imunossupressão com anti‐TNF.55,56 Na ausência de diretrizes específicas, determinar o rastreamento apropriado e as estratégias terapêuticas pode ser um desafio.

Um estudo argentino destacou a automedicação e a não adesão como barreiras significantes ao tratamento da Pso na América Latina, estimando‐as em 82% dos pacientes.28 Do mesmo modo, Zhang et al. relataram que 82,4% dos pacientes chineses descontinuaram os medicamentos prescritos pelo médico ou recorreram à automedicação.57 Por outro lado, uma revisão britânica descobriu que até 40% dos pacientes não usam medicamentos conforme as instruções,58 enquanto um estudo turco observou uma taxa de não adesão significantemente menor, de 44,8%.59

Na Argentina, 86% dos pacientes afirmaram não ter sido informados sobre os riscos de mudanças de tratamento não supervisionadas;28 além disso, 24% acreditavam que a Pso poderia ser curada. A falta de conhecimento sobre a doença também foi relatada na China,57 onde uma porcentagem maior de pacientes no grupo de automedicação esperava cura completa (68,9 vs. 57,9%; p<0,001), e a duração da consulta estava relacionada à taxa de adesão ao tratamento.

A elevada procura por cuidados médicos resulta frequentemente em interações mais curtas entre médico e paciente, especialmente em ambientes com poucos recursos. Os médicos podem não alocar tempo suficiente para educar os pacientes sobre sua condição, especificamente sobre a natureza controlável mas incurável da Pso, o que leva a expectativas de tratamento não satisfeitas e, subsequentemente, à fraca adesão. Isso é especialmente importante porque maior satisfação com o tratamento da Pso foi estatisticamente associada a maior adesão.59

Parece haver uma necessidade premente de melhorar o treinamento dermatológico para CG.29 No México, 61% dos pacientes consultaram inicialmente um médico de família, mas 89% foram finalmente diagnosticados por um dermatologista. Isso contrasta com a situação no Reino Unido, onde 82% dos pacientes com Pso recebem tratamento exclusivamente no ambiente de cuidados de saúde primários.60

Griffiths et al. estudaram o impacto das diretrizes de tratamento nos encaminhamentos apropriados para atendimento especializado no Reino Unido.61 Eles encontraram melhora significante nos encaminhamentos adequados no grupo de intervenção (78%) em comparação com o grupo controle (59%; diferença=19,1%; Odds Ratio [OR=2,47], IC95% 1,31–4,68; CCI=0). Na Austrália, os CG encontram casos de Pso aproximadamente apenas dez vezes durante seu período de treinamento de três anos,62 o que não é o suficiente para que se familiarizem adequadamente com uma doença tão complexa. Um estudo português relatou que os CG tendem a não ver a Pso como doença sistêmica.63

A implementação das diretrizes de Pso direcionadas aos cuidados de saúde primários na América Latina poderia potencialmente reduzir o tempo até o diagnóstico e equipar melhor os CG para o manejo da doença, bem como aliviar a carga de trabalho nos centros terciários. Alternativa custo‐efetiva seria a difusão da telemedicina. Dessa maneira, os prestadores de cuidados primários teriam a opção, quando necessário, de consultar um dermatologista treinado sobre as opções de tratamento e a necessidade de encaminhamento para um centro terciário. Essa abordagem pode levar a tratamento mais oportuno e eficaz para pacientes com Pso, melhorando assim sua qualidade de vida em geral.

Ao contrário da maioria dos estudos publicados em outras regiões,64–68 a literatura latino‐americana não encontrou diferença estatisticamente significante em relação à produtividade no trabalho entre os níveis de gravidade da Pso.15,31 Essa discrepância, no entanto, pode ser atribuída ao pequeno tamanho das amostras desses estudos.

O estudo de Lopes et al. foi o único que utilizou o Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire para avaliar a perda de produtividade no trabalho.30 A descoberta da predominância de presenteísmo está alinhada com os dados de um estudo multinacional conduzido por Villacorta et al.64 Vale ressaltar que as taxas de absenteísmo e presenteísmo descobertas em ambos os estudos foram semelhantes, mas o escore médio do Dermatology Life‐Quality Index (DLQI) em Lopes et al. foi maior do que em Villacorta et al. (média=7,2 [DP=6,8]; 5,1 [IC 95% 4,8–5,4]). Isso poderia ser um indicador positivo, uma vez que os escores do DLQI foram associados a pior comprometimento no trabalho.64,69 Além disso, Lopes et al. incluíram apenas pacientes com Pso moderada ou grave, enquanto Villacorta et al. avaliaram 32,6% dos pacientes com Pso leve.30,64 Ademais, a taxa de desemprego (12,2%) foi comparável à taxa de desemprego geral da população brasileira durante o mesmo período (12,7%).70

Bronckers et al., por outro lado, encontraram taxas mais altas de absenteísmo em comparação ao presenteísmo [média (DP) 50% (46%); 20% (60%), respectivamente].71 Isso pode ser parcialmente explicado pela elevada percentagem de mulheres na amostra (70,7%).71,72 Lopes et al. encontraram índice médio de perda de produtividade de 4,7% (DP=5,4%) no Work Limitations Questionnaire, valor inferior ao relatado por Schmitt et al. (média de 7,6% [DP=9,1%]).30,69 No geral, o prejuízo no trabalho causado pela Pso na América Latina parece ser semelhante ao de outras regiões.

Mazzuoccoloa et al. relataram uso de MTX abaixo do ideal por 76% dos dermatologistas na Argentina.32 Resultados comparáveis foram encontrados na Holanda, onde 11% dos dermatologistas não estavam bem informados sobre as diretrizes. Embora 80% dos dermatologistas holandeses usem MTX na prática clínica, apenas 52% aderem às diretrizes de tratamento ao prescrevê‐lo.73 Em uma pesquisa global sobre o uso de MTX em 63 países (38% europeus; 22,7% sul‐americanos), aproximadamente 40% dos dermatologistas prescreveram doses de manutenção de MTX insuficientes,74 e 32,4% relataram nunca ou raramente aumentarem as doses de MTX em pacientes com resposta inicial inadequada.74 Isso poderia explicar por que 30% dos dermatologistas argentinos consideram o MTX ineficaz.32

Em relação ao rastreio pré‐tratamento, a frequência relativamente elevada de radiografias de tórax e testes de HIV e PPD observada na África deve‐se provavelmente à elevada prevalência de HIV e TB na região.74 Isso também pode explicar as altas taxas de testes positivos de triagem de TB pré‐IMB relatadas na Argentina.32

As limitações da atual revisão sistemática sobre Pso na América Latina decorrem principalmente da disponibilidade limitada e da baixa qualidade dos estudos sobre o assunto, com a maioria das pesquisas concentrada no Brasil, dificultando potencialmente a generalização dos resultados para toda a região. O pequeno tamanho das amostras em alguns estudos, as diferenças metodológicas e a variabilidade na adesão às diretrizes de tratamento podem impactar ainda mais a confiabilidade e a consistência dos resultados. Além disso, a falta de dados sobre aspectos específicos, como a relação com doenças negligenciadas, limita as conclusões que podem ser obtidas nessas áreas. Apesar dessas limitações, a presente revisão oferece informações valiosas e destaca áreas onde são necessárias mais pesquisas e melhorias.