A pele é responsável pela interface entre organismo e meio ambiente, constitui um importante elemento nas inter‐relações humanas. As doenças dermatológicas estão entre as principais causas da carga global de doenças, produzem grandes repercussões na qualidade de vida de milhões de pessoas em todo o mundo.1–3

Apesar de seu impacto epidemiológico e social, as doenças dermatológicas ainda são muito negligenciadas pelos gestores de políticas de saúde. Essa desatenção ocorre tanto pela subestimação de sua morbimortalidade quanto por questões inerentes à própria formação médica, que em muitos casos carece de ensino e prática adequados em dermatologia.1,4,5

A dermatologia figura como a especialidade médica incumbida de assistir às afecções de pele, mucosas e anexos cutâneos. A avaliação dermatológica pode identificar alterações de coloração e textura da pele, bem como lesões com variadas distribuições e morfologias.2,6–8 Médicos dermatologistas apresentam maior acurácia diagnóstica na avaliação de doenças potencialmente malignas e mais raras, demonstram tendência a diagnósticos diferenciais mais amplos do que médicos não dermatologistas.4

Diante dessa conjuntura, torna‐se imperativo que médicos generalistas demonstrem habilidades adequadas para o diagnóstico e manejo das doenças cutâneas mais prevalentes na atenção primária à saúde (APS), porta de acesso aos demais níveis de atenção à saúde.5,9 A despeito dessa necessidade, identifica‐se tendência entre os generalistas a minimizar ou confundir algumas enfermidades da pele, superdiagnosticar afecções mais comuns como eczemas, verrugas e doenças infecciosas em detrimento de diagnósticos mais complexos, inclusive neoplasias. Desse modo, podem contribuir para o atraso no início de tratamentos e consequentemente piores prognósticos.5

O Brasil apresenta realidades sociodemográficas diversas em razão de suas dimensões continentais, o que impacta diretamente o perfil epidemiológico das enfermidades dermatológicas. O contexto diversificado e as dificuldades enfrentadas no manejo dessas condições na APS representam um grande desafio para a assistência dermatológica no âmbito do sistema de saúde. Assim, torna‐se necessário o desenvolvimento de estudos que avaliem o espectro dos arranjos epidemiológicos brasileiros, contribuam para o planejamento de ações e a alocação de recursos em saúde.2,5,10–12

Nesse sentido, diante da carência de estudos acerca do perfil epidemiológico das doenças da pele, inclusive no âmbito da APS, o presente trabalho teve como objetivo descrever o perfil nosológico da assistência dermatológica no município de Florianópolis, nas esferas da APS e da dermatologia, de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, de modo a compreender os escopos nosológicos nesses níveis de atenção, que influenciarão os conhecimentos e as habilidades necessárias aos médicos generalistas e dermatologistas.

No biênio 2016‐2017 foram levantados 1.029.961 de registros de atendimentos na APS, 527.825 em 2016 e 502.136 em 2017. Desse total, identificou‐se que 55.265 registros apresentavam as categorias de CIDs analisadas 28.546 em 2016 e 26.719 em 2017, representaram aproximadamente 5,36% do total de atendimentos na APS. Nesse período, o serviço de dermatologia registrou 23.478 atendimentos 12.130 em 2016 e 11.348 em 2017. Desses, 19.694 registros apresentavam as categorias de CIDs selecionadas – 10.068 em 2016 e 9.626 em 2017. A respeito dos encaminhamentos ao serviço de teledermatologia, ferramenta de organização do fluxo entre a APS e o serviço de dermatologia, identificaram 3.372 atendimentos em 2016 e 2.921 atendimentos em 2017.

Em relação ao perfil dos diagnósticos dermatológicos, verifica‐se na APS maior prevalência de CIDs como dermatite atópica (L20), outras afecções da pele e do tecido subcutâneo (L98) e escabiose (B86) (tabela 2).

Acerca do serviço de teledermatologia, um importante elemento no ordenamento dos encaminhamentos para a especialidade de dermatologia, evidencia‐se o predomínio de classificações de prioridade com necessidade de referenciamento secundário, verde e amarela, que representaram 59,3% (fig. 1).

Figura 1.

Classificações dos laudos do serviço de teledermatologia em Florianópolis, biênio 2016‐2017*.

Fonte: Banco de dados Telemedicina – Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina

* A classificação vermelha não foi representada no gráfico por apresentar apenas um atendimento no período estudado.

(0.07MB).

No biênio analisado, o serviço de dermatologia apresentou como diagnósticos mais prevalentes: outras neoplasias malignas da pele (C44), alterações da pele devido à exposição crônica à radiação não ionizante (L57) e psoríase (L40) (tabela 3).

Em relação às idades dos pacientes atendidos, identificou‐se prevalência das seguintes categorias de CIDs: dermatite atópica (L20) na faixa até 12 anos, com 16,7% dos atendimentos (tabela 4); acne (L70) na faixa entre 13 e 24 anos, com 31,9% (tabela 5); e outras neoplasias malignas de pele (C44), na faixa entre 25 e 59 anos, com 11,1%, e na faixa acima de 60 anos (tabelas 6 e 7).

No que tange aos grupos de categorias do CID‐10, notam‐se divergências nítidas entre os perfis identificados na APS e na especialidade de dermatologia. Na APS, observa‐se maior prevalência dos grupos: outras infecções de pele (25,65%); dermatite e eczema (21,57%) e infecções da pele e do tecido subcutâneo (14,23%). Na dermatologia, destacam‐se os grupos: outras afecções da pele e do tecido subcutâneo (34,37%); doenças neoplásicas da pele (22,28%) e transtornos da pele e do tecido subcutâneo relacionados com a radiação (10,39%) (tabela 8).

As doenças dermatológicas representam mais de duas mil condições patológicas em medicina, impactam a qualidade de vida e as relações sociais em todo o mundo. A despeito de tal relevância, nota‐se uma tendência à não valorização dessas afecções no cenário nacional e global da saúde.1,2,12,17 No Brasil, essa negligência pode ser notada tanto nas políticas e no planejamento de saúde quanto na literatura científica, que carece de mais dados a respeito do espectro epidemiológico dessas morbidades nos diferentes níveis de atenção à saúde.

Nesse sentido, este estudo avaliou o perfil nosológico das enfermidades da pele na APS e na dermatologia, de modo a identificar as prevalências dessas afecções nesses cenários, compreende, assim, a influência dessas nos atributos necessários para a prática médica. A partir dos dados levantados, nota‐se perfil distinto entre os cenários analisados, com predomínio de diagnósticos relacionados a infecções, dermatites e eczemas na APS – quadros em geral agudos e de menor complexidade – e diagnósticos como transtornos relacionados à radiação, doenças neoplásicas, psoríase, vitiligo e rosácea na dermatologia – afecções mais complexas e de maior especificidade, que requerem maiores conhecimentos intrínsecos da área.

A APS representa a porta de entrada e o elemento organizador nos sistemas de saúde,18 acolhe grande parte das afecções dermatológicas entre seus atendimentos. Nesse sentido, de 2016 a 2017, o estudo demonstra que a cada 20 consultas médicas na APS de Florianópolis uma teve como registro diagnóstico principal alguma doença dermatológica, representou cerca de 5% dos atendimentos. Esse resultado assemelha‐se a estudos prévios feitos em outros países com Índia (Poseidon Study)19, Estados Unidos (National Ambulatory Medical Care Survey: 2016)20 e Israel,21 porém divergem de Lowell et al.,22 que apontam um terço de diagnósticos dermatológicos nas consultas da APS. A negligência de alguns pacientes em relação às afecções da pele, ao postergarem a procura por atendimento médico, pode ser uma explicação para a divergência identificada, que segundo Penha et al.3 pode estar atrelada à falta de conhecimento acerca das doenças cutâneas, medo e/ou vergonha dos estigmas sociais atribuídos a essas condições.

Quanto ao perfil nosológico na APS, evidenciam‐se os grupos de CIDs “dermatite e eczema” e “infecções de pele e tecido celular subcutâneo” como os mais prevalentes, com destaque para os CIDs “escabiose” (B86) e “impetigo” (L01), concorda com os estudos de Lim et al. (2017) e Lowell et al. (2001), que apontam as infecções cutâneas como um dos principais grupos de enfermidades cutâneas atendidas na APS.

Com o objetivo de identificar o perfil epidemiológico dos serviços de dermatologia no Brasil, a SBD fez dois grandes levantamentos entre seus dermatologistas associados, em 200617 e 2018.2. Esses inquéritos levantaram dados clínicos e demográficos de pacientes atendidos ambulatorialmente por dermatologistas em todo o país, apresentam pontos de similaridade e de divergência em relação aos achados de Florianópolis.

As semelhanças relacionam‐se à elevada prevalência de diagnósticos como transtorno de pigmentação (L81), ceratose actínica (L57), câncer não melanoma (C44, C80), micoses superficiais (B35‐B36) e fotoenvelhecimento (L57), nos estudos da SBD, concordam com os diagnósticos outras neoplasias malignas da pele (C44) e alterações da pele devido à exposição crônica à radiação não ionizante (L57), identificados como mais prevalentes no serviço florianopolitano.

Ao se comparar as prevalências do serviço de dermatologia de Florianópolis com outros serviços da região Sul do Brasil, observam‐se resultados semelhantes, com destaque para CIDs como câncer não melanoma (C44, C80), transtorno de pigmentação (L81) e ceratose actínica (L57), entre os principais diagnósticos. Essa similaridade reforça a influência dos contextos sociodemográfico e climático regionais no perfil epidemiológico das enfermidades dermatológicas no Brasil.8

Ressaltamos que a prevalência dos quadros de acne na especialidade demonstrou‐se menor quando comparado aos estudos da SBD,2,17 o que poderia indicar tendência ao manejo dessas condições na APS com apoio da teledermatologia. Outra possível explicação pode ser o perfil etário da população estudada, com quantitativo de pesquisados entre 13‐24 anos, faixa etária com maior prevalência de acne, relativamente menor do que faixas etárias de maior idade, influencia, assim, a representatividade desse diagnóstico no total de dados levantados.

No que concerne às faixas etárias, o grupo de 60 anos ou mais revela maior prevalência de outras neoplasias malignas da pele (C44) e alterações da pele devido à exposição crônica à radiação não ionizante (L57), reforça a influência dos efeitos da exposição crônica à radiação solar no desencadeamento das patologias cutâneas. Dessa maneira, ressalta‐se a importância da atenção à pele dos pacientes idosos, tendo em vista a maior fragilidade da pele e perda da função de barreira que predispõem a infecções e o fato de as queixas dermatológicas geralmente não serem o principal motivo para a busca por atendimento médico por esses pacientes.23

Em relação ao serviço de teledermatologia, ao analisar o perfil das classificações de risco atribuídas pelo serviço, nota‐se que cerca de 60% das classificações apresentavam critério para referenciamento ao dermatologista, diferiram de Tandjung et al.,24 que apontaram apenas 36,8% dos atendimentos com critério de referenciamento. Dessa maneira, diante das divergências entre os perfis nosológicos da APS e da atenção secundária em dermatologia, evidencia‐se a importância da integração entre os níveis de atenção de modo a permitir a reorganização de referenciamentos, assim como o diagnóstico precoce de afecções dermatológicas de maior complexidade e especificidade, que necessitam de manejo clínico especializado.

Cabe ressaltar que os resultados encontrados provêm exclusivamente de serviços de saúde públicos, o que pode representar um fator de influência no perfil nosológico revelado atenua, por exemplo, o componente estético da especialidade. A SBD2 aponta diferenças significativas nas demandas de serviços de dermatologia públicos e privados, com predomínio de cirurgias e cosmiatria nas consultas privadas, e doenças como câncer de pele não melanoma, hanseníase e psoríase na saúde pública. Ademais, cabe ressaltar que ao comparamos os achados dessa pesquisa com estudos anteriores, a diversidade étnica, socioeconômica e geoclimática entre as regiões do Brasil pode representar um viés de confusão.

Quanto às limitações da pesquisa, destaca‐se a perda de dados ocasionada tanto pelo sub‐registro por deficiências do sistema de prontuários eletrônicos quanto pela tendência à pouca valorização das queixas dermatológicas nos serviços de saúde. Outro aspecto a ser ponderado consiste na pouca especificidade de alguns registros de profissionais da APS, que usam CIDs muito abrangentes e genéricos para seus diagnósticos, o que pode estar associado a determinado nível de insegurança diagnóstica ou pela própria cultura institucional/profissional.

Destaca‐se ainda que o estudo analisou os registros de atendimentos médicos, ou seja, alguns pacientes podem ter sido atendidos diversas vezes pelo mesmo profissional, por demandas distintas ou pela mesma demanda em consultas de retorno. As variáveis adotadas no inquérito foram moderadas, tanto porque o sistema de prontuários não permite levantamentos de determinados dados quanto pelo foco do estudo. Análises posteriores podem ampliar o número de variáveis avaliadas, identificar diagnósticos dermatológicos em diferentes gêneros, fototipos de pele e estratos sociais.

Por meio deste estudo, observam‐se perfis nosológicos distintos nos atendimentos feitos por médicos generalistas e dermatologistas, nos cenários da APS e da dermatologia, respectivamente. Dessa maneira, ressalta‐se o caráter complementar e interdependente entre esses profissionais, bem como as diferentes atribuições e habilidades requeridas para cada um no cenário de atenção à saúde em que se inserem.

Por essa perspectiva, reforça‐se o papel do médico generalista, como coordenador do cuidado na APS e gatekeeper – responsável pelo manejo de afecções mais prevalentes e com menor complexidade, encaminha à especialidade casos mais complexos e raros, por meio da plataforma de teledermatologia – importante elemento organizador do fluxo de encaminhamentos para a atenção secundária em dermatologia. Por conseguinte, os dermatologistas com maior experiência técnico‐científica na área figuram como os especialistas focais responsáveis pela assistência clínica específica da rede de saúde.

Nenhum.

Iago Gonçalves Ferreira: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Dannielle Fernandes Godoi: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Elaine Regina Perugini: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.