A urticária crônica espontânea (UCE) é uma doença de alto impacto em termos de custos para o sistema de saúde, bem como redução do desempenho no trabalho e na vida social e grave deterioração da qualidade de vida. Os anti‐histamínicos de segunda geração (AHsg) são utilizados nas primeiras etapas do tratamento da UCE por serem acessíveis e seguros, mas cerca de metade dos pacientes é resistente aos anti‐histamínicos.1 O omalizumabe, anticorpo monoclonal anti‐IgE, é tratamento caro mas promissor em pacientes com UCE resistente, em razão de sua eficácia e segurança no uso em longo prazo.2 A dose aprovada de omalizumabe em UCE resistente é de 300mg a cada quatro semanas. Recente diretriz internacional recomenda ajustar a dose e o intervalo de acordo com o nível de controle da urticária.3

Foram avaliados os resultados do tratamento em longo prazo em uma grande coorte de pacientes com UCE resistente que iniciaram o tratamento com omalizumabe 300mg/quatro semanas. Os dados foram obtidos dos prontuários médicos. Os pacientes que receberam pelo menos três doses de omalizumabe entre outubro de 2014 e janeiro de 2021 foram incluídos. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local da Faculdade de Medicina, de acordo com a Declaração de Helsinque.

Neste estudo, o controle da UCE foi ajustado de acordo com o grau de redução dos sintomas relatados pelo paciente e registrados pela avaliação médica: redução ≥ 90%, bem controlado; redução de 30% a 89%, moderadamente controlado; <30% de redução, mal controlado; livre de prurido e pápulas, remissão completa.

Foram incluídos 134 pacientes; 86 mulheres (64,2%) e 48 homens (35,8%) com idade entre 19 e 71 anos (média, 42,4±13,1 anos). A duração mediana dos sintomas de urticária antes do omalizumabe foi de 17,5 meses (1 a 425 meses; tabela 1).

No total, 113 (84,3%) pacientes obtiveram remissão completa ou sintomas de urticária bem controlados, 17 (12,7%) tiveram controle moderado e quatro (3%) apresentaram sintomas mal controlados.

O número de tratamentos continuados com omalizumabe na dose de 300mg/quatro semanas foi ≤ 6, 7‐15 e ≥ 16 doses para 56/134 (42%), 55/134 (41%) e 23/134 (17%) pacientes, respectivamente (tabela 2). No total, a redução da dose ou o prolongamento do intervalo foi tolerado por 53/134 pacientes (39,5%), enquanto a dose aumentou em 7/134 pacientes (0,05%). Vale ressaltar que foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes que toleraram a redução da dose para 150mg (24/134), os que continuaram com 300mg (98/134) e os que aumentaram a dose para 450‐600mg (7/134; mediana, kg/m2, 23, 27,4 e 29, respectivamente; teste de Kruskal‐Wallis; p=0,047). Além disso, os pacientes que toleraram redução para 150mg tinham peso corporal menor estatisticamente significante do que aqueles que continuaram com 300mg e os que aumentaram para 450‐600mg (mediana, kg, 63, 75 e 75, respectivamente; teste de Kruskal‐Wallis; p=0,040).

Uma razão de 71/134 pacientes (53%) descontinuou omalizumabe ao final do período de seguimento, dos quais 65 alcançaram bom controle da urticária ou remissão completa e seis em decorrência da falta de resposta ao medicamento. Os pacientes que descontinuaram o tratamento em cada um dos três grupos, independentemente do número de tratamentos com omalizumabe com 300mg/quatro semanas, voltaram a ser tratados com omalizumabe após a mesma duração (mediana, cinco meses) por recorrência dos sintomas (teste de Kruskal‐Wallis; p=0,93). Os pacientes tratados novamente responderam ao omalizumabe de modo semelhante à sua resposta inicial.

É interessante notar que a duração dos sintomas de urticária antes do omalizumabe foi fraca, mas positivamente correlacionada com a do omalizumabe 300mg/quatro semanas alcançada pelos pacientes (correlação de classificação de Spearman, r=0,231; p=0,01). Além disso, pacientes com histórico de terapia imunossupressora receberam omalizumabe 300mg/quatro semanas a mais do que aqueles sem histórico (mediana de dez vs. seis doses, teste U de Mann‐Whitney; p <0,001). Não houve relação entre angioedema concomitante ou urticária induzida e duração do tratamento com omalizumabe 300mg/quatro semanas.

Não foram observados efeitos colaterais graves, mas sim efeitos colaterais leves, que se resolveram espontaneamente em poucos dias.

Este estudo observacional de prática clínica confirmou que o omalizumabe é agente seguro e eficaz em pacientes com UCE resistente à AHsg.4,5 Os resultados do presente estudo revelaram que um subconjunto de pacientes com UCE resistente que iniciaram tratamento com omalizumabe 300mg/quatro semanas obteve bons resultados – sintomas de urticária controlados em curto período de tempo e duração geral do tratamento menor nesses pacientes. Entretanto, em pacientes que receberam omalizumabe 300mg/quatro semanas por mais de seis doses, a duração do tratamento pode exceder um a três anos. Foi demonstrado que sintomas de urticária de longa duração antes do omalizumabe e história de terapia imunossupressora sistêmica prolongam a duração do tratamento com omalizumabe 300mg/quatro semanas. Da mesma maneira, alguns autores propuseram que sintomas de UCE de longa duração antes da administração de omalizumabe e história de terapia imunossupressora sistêmica estão associados a resultados desfavoráveis do tratamento.6–8 Portanto, a adição imediata de omalizumabe no curso inicial da UCE resistente à AHsg pode encurtar a duração total da terapia com omalizumabe reduzindo o risco de duração prolongada da atividade da urticária.

Curiosamente, vale ressaltar que, apesar de estudos controlados randomizados terem relatado que 300mg de omalizumabe por mês era a dose mais eficaz, independentemente do peso do paciente,2 o presente estudo mostrou que pacientes com baixo peso corporal e IMC mantiveram o controle sintomático com a dose de 150mg. Semelhante aos resultados do presente estudo, alguns autores também associaram o uso de doses mais baixas, que geralmente eram determinadas pelo peso corporal dos pacientes.9,10 Esses achados sugerem que o IMC pode ser preditor valioso para o ajuste da dose de omalizumabe.

Além disso, a recorrência dos sintomas em uma mediana de cinco meses após a descontinuação do tratamento, independentemente do número de doses de omalizumabe 300mg/quatro semanas, sugere que permanecer na dose inicial por muito tempo não contribui para a remissão.

A esse respeito, os autores sugerem que, uma vez que os sintomas estejam bem controlados em pacientes com UCE começando com a dose de omalizumabe 300mg/quatro semanas, a redução da dose ou o prolongamento gradual do intervalo podem ser tentados. Essa estratégia pode proporcionar controle precoce da remissão espontânea, com a possibilidade de prolongamento do tratamento em pacientes que dele necessitem, além de boa relação custo‐efetividade. Além disso, o controle sintomático em pacientes com UCE refratária com baixo peso e/ou IMC pode ser alcançado com 150mg, o que pode facilitar o acesso ao omalizumabe, principalmente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, onde a aquisição do medicamento biológico é difícil.