A detecção de microinvasão no lentigo maligno (LM) é crucial para o estadiamento e o tratamento precisos. Diversas técnicas foram propostas para marcar áreas de interesse para análise histológica, mas seu uso em LM é limitado. A microscopia confocal de reflectância (MCR) pode auxiliar nesse processo, embora a identificação de melanócitos atípicos microinvasivos permaneça desafiadora. Descreve‐se abordagem prática utilizando o método derm dotting (DD) para avaliar a microinvasão e, ao mesmo tempo, controlar as margens periféricas durante a cirurgia.

Paciente do sexo masculino, de 72 anos, apresentou mácula policrômica de 2,5cm no dorso nasal, de crescimento progressivo e com alterações de cor ao longo do último ano. A biopsia incisional confirmou LM, e o paciente foi encaminhado para avaliação completa das margens periféricas. A dermatoscopia revelou duas áreas excêntricas hiperpigmentadas bem definidas com linhas anguladas, estruturas romboides, pigmentação folicular assimétrica e manchas escuras, interrompidas por uma zona central marrom‐clara com padrão de pseudo‐rede. Após discussão com o comitê de melanoma, optou‐se pela técnica de excisão estagiada modificada (MSET) como procedimento de “Mohs lento” para avaliar 100% das margens periféricas, em vez de usar secções radiais embebidas em parafina. Antes da redução do volume da porção central do melanoma, decidiu‐se realizar a técnica de DD in vivo. Foram marcadas seletivamente (com esmalte vermelho) as áreas dermatoscópicas de manchas escuras irregulares e aberturas foliculares pigmentadas para garantir que fossem processadas e examinadas ao microscópio (fig. 1B). Reduziu‐se o volume do tumor, e o mesmo foi enviado em secções embebidas em parafina para avaliação prognóstica. Para avaliação da margem, foram excisados quatro quadrantes periféricos de pele de 5mm além do perímetro dermatoscópico, marcando cada um com sutura na borda distal, orientada no sentido horário (fig. 1C). Suturas adicionais foram colocadas para referência, caso fosse necessária excisão adicional. A histologia revelou LM invasivo com espessura de Breslow de 0,42mm, sem ulceração e com duas margens positivas (1 e 2; fig. 1D). As margens envolvidas foram imediatamente ampliadas, comprovando‐se que todas estavam livres de tumor. O defeito foi reparado com enxerto de espessura total.

Figura 1.

(A) Imagem clínica pré‐operatória de lentigo maligno no dorso nasal. (B) Imagem de derm dotting in vivo mostrando áreas suspeitas de componentes invasivos na dermatoscopia, marcadas com esmalte vermelho. (C) Redução tumoral do lentigo maligno central e quatro quadrantes de perímetro de 5mm guiados por dermatoscopia. (D) Histopatologia: envolvimento extenso de melanoma in situ e foco microinvasivo de 0,42mm de Breslow (Hematoxilina & eosina, 10×; cortes permanentes embebidos em parafina).

O processamento convencional de biópsia de pele pode não identificar áreas‐chave entre cortes seriados. Técnicas de marcação dermatoscópica aprimoram a análise histopatológica, destacando essas regiões.1,2 Para esse fim, punches, suturas ou esmalte de unha têm sido sugeridos. Este último tem a vantagem de não ser alterado durante o processamento da amostra nem afetar a avaliação histológica. Por outro lado, técnicas não invasivas, como MCR ou tomografia de coerência óptica, podem ser utilizadas para esse fim; no entanto, seu alto custo e baixa disponibilidade dificultam seu uso.

Haspeslagh et al., utilizando DD ex vivo em 8.584 biopsias, demonstraram que o diagnóstico de margens afetadas em câncer de pele não melanoma aumentou significantemente com o uso dessa técnica. O mesmo ocorreu com o diagnóstico do grau de displasia em nevos melanocíticos e a presença de ulceração em melanoma.3

A técnica de DD foi originalmente descrita com marcação dermatoscópica in vivo, mas também há relatos utilizando a modalidade ex vivo.1,4 Para fins de marcação, a DD in vivo tem a vantagem de que certas estruturas, especialmente aquelas de origem vascular, não são alteradas.

Que seja de conhecimento dos autores, até o momento não há relatos do uso específico de DD em LM para detectar focos microinvasivos. Peruilh‐Bagolini et al. descreveram manchas irregulares e linhas anguladas como preditores dermatoscópicos significantes de LM invasivo.5 Assim como no caso relatado, geralmente utilizam‐se esses achados para indicar o uso de DD e encontrar correlação positiva com os focos microinvasivos.

A DD também pode propiciar tomar outras decisões diagnósticas e terapêuticas, uma vez que a detecção de focos microinvasivos permitiria descartar tratamentos não cirúrgicos, como o imiquimode. Além disso, a detecção de focos invasivos torna possível tomar decisões como a realização de um linfonodo sentinela.

Neste caso, as margens periféricas ou profundas não foram expandidas após a identificação de focos microinvasivos, pois essas células atípicas estavam confinadas ao centro de citorredução, com envolvimento apenas in situ na periferia. Os benefícios do aumento de margens em LM microinvasivos ainda não foram comprovados, necessitando de mais estudos longitudinais. No entanto, dada a avaliação histológica completa fornecida pela MSET, seu uso parece razoável, particularmente para lesões faciais extensas.

Apresenta‐se técnica guiada por dermatoscopia simples e econômica para marcar áreas de interesse para análise histológica, auxiliando na detecção de componentes invasivos. Simultaneamente, a MSET possibilitou a avaliação completa das margens periféricas, otimizando o tempo cirúrgico.