Em 1956, os Drs. Ian Bruce Sneddon e Darrell Wilkinson descreveram pela primeira vez a dermatose pustulosa subcórnea (DPS), posteriormente denominada doença de Sneddon‐Wilkinson (DSW) em sua homenagem. Eles descreveram uma erupção bolhosa crônica incomum que não podia ser classificada como dermatite herpetiforme ou pênfigo.1 Se é uma entidade separada ou uma variante da psoríase pustulosa anular generalizada (GAPS, do inglês generalized annular pustular psoriasis) permanece controverso. Clinicamente, é mais comum em mulheres de meia‐idade e é caracterizada por surtos de lesões pustulosas, frequentemente com padrão anular e envolvendo predominantemente as flexuras. Essas lesões geralmente progridem para erosões, crostas ou descamação e hiperpigmentação residual. Histopatologicamente, a DSW é caracterizada pela presença de pústulas neutrofílicas subcórneas com testes de imunofluorescência direta e indireta negativos. É mais comumente associada a gamopatias monoclonais, predominantemente IgA. A dapsona é o tratamento de escolha. No entanto, recidivas em um curso crônico são frequentes.2 Este artigo apresenta um caso de DSW com resposta satisfatória ao secuquinumabe, um anticorpo monoclonal que inibe seletivamente a interleucina (IL) 17A.

Paciente do sexo masculino, de 62 anos, apresentou lesões cutâneas com dois anos de duração. Ele havia sido tratado com corticosteroides tópicos e sistêmicos, anti‐histamínicos sistêmicos e doxiciclina, sem melhora. Ao exame (figs. 1 e 2), havia múltiplas pústulas flácidas generalizadas sobre base eritematosa, evoluindo para lesões crostosas predominantemente nas pregas axilares e inguinais. Não havia outras lesões mucocutâneas nem sintomas sistêmicos. A histopatologia (fig. 3) mostrou múltiplas pústulas neutrofílicas subcórneas e infiltrado misto perivascular e intersticial na derme superficial. A imunofluorescência direta (IFD) foi negativa. A imunofluorescência indireta (IFI) foi negativa para anticorpos contra a substância intercelular epidérmica e antígenos da membrana basal. O immunoblotting confirmou esses resultados e também foi negativo para anticorpos contra desmocolina 1 e 3. O teste genético para excluir deficiência do antagonista do receptor de IL‐36 (síndrome DITRA) também foi negativo. A análise de sangue e urina e a eletroforese com imunofixação revelaram gamopatia kappa de IgA de significância incerta. O tratamento foi iniciado consecutivamente com dapsona, metotrexato e acitretina, com falha terapêutica com os três agentes. Por fim, optou‐se pelo tratamento com secuquinumabe na dose de 300mg/semana por quatro semanas, seguido de 300mg/quatro semanas de manutenção, com resposta completa alcançada após dois meses de tratamento e mantida após 18 meses de tratamento (fig. 4). Nenhum efeito adverso foi relatado, e o paciente permaneceu hematologicamente estável.

Figura 1.

Apresentação clínica das lesões antes do início do secuquinumabe. Pápulas e placas eritematosas com pústulas periféricas sobrepostas na dobra inguinal.

Figura 2.

Apresentação dermatoscópica das lesões. Pústula com base levemente eritematosa.

Figura 3.

Apresentação histopatológica das lesões (Hematoxilina & eosina, 100×). Infiltrado inflamatório perivascular e intersticial moderado na derme, predominantemente polimorfonuclear, e na epiderme, espongiose mínima, paraceratose e aglomerados de leucócitos polimorfonucleares formando microabscessos subcórneos. Não havia colônias bacterianas, acantólise, atrofia papilar, atrofia suprapapilar ou paraceratose confluente.

Figura 4.

Apresentação clínica das lesões após 18 meses de tratamento com secuquinumabe. Resolução completa das lesões inguinais.

A DSW pode ser desafiadora tanto do ponto de vista diagnóstico quanto terapêutico. Para alguns autores, representa variante de GAPS, enquanto para outros é entidade separada com base em sua predileção característica por dobras, não envolvimento de unhas, palmas, plantas e cabelos, e achados histológicos com menos hiperplasia psoriasiforme, menos telangiectasias tortuosas na papila dérmica e menos figuras mitóticas. No entanto, deve ser distinguido do pênfigo IgA tipo DPS, que é clínica e histologicamente idêntico, sendo que estudos de IFD mostram imunorreatividade de IgA à desmocolina 1, um componente desmossômico dos queratinócitos, no nível subcórneo. A presença de anticorpos IgA anti‐desmocolina 1 também é demonstrada em pênfigo por IgA tipo DPS, usando ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), IFI ou immunoblotting. Também deve ser diferenciada da síndrome DITRA, doença autoinflamatória rara causada por mutações no gene IL36RN, que também causa lesões psoriásicas pustulosas generalizadas. O tratamento clássico para a DSW, que geralmente produz boa resposta, é a dapsona.2 No entanto, às vezes, outros tratamentos devem ser usados em virtude da falha do tratamento ou efeitos colaterais. Nos últimos anos, resultados favoráveis foram relatados após o tratamento com agentes anti‐TNF (adalimumabe, etanercepte, infliximabe), inibidores de IL‐23 (guselcumabe), inibidores da fosfodiesterase‐4 (apremilaste, roflumilaste) e, mais recentemente, secuquinumabe.3–5 É postulado que a resposta a esse medicamento neste paciente com DSW seja explicada pelo papel da IL‐17A na quimiotaxia de neutrófilos e pela eficácia demonstrada de agentes anti‐IL‐17 na psoríase pustulosa, entidade intimamente relacionada à DSW.5 Os inibidores de IL‐17, como o secuquinumabe, podem ser agentes terapêuticos promissores para o tratamento de pacientes com DPS recalcitrante.