A vasculopatia livedoide (VL) é doença vascular rara, crônica e recorrente que se manifesta como eritema, máculas purpúricas, úlceras dolorosas, livedo reticular e cicatrizes atróficas branco‐porcelana nas extremidades inferiores, tipicamente nos tornozelos e pés. Embora o processo fisiopatológico ainda não esteja totalmente esclarecido, a trombose dos vasos dérmicos parece ser um evento‐chave.1 As terapias convencionais consistem em anticoagulantes, antiplaquetários, corticosteroides, agentes imunossupressores, trombolíticos2 etc. No entanto, os pacientes comumente apresentam recidiva da doença. Upadacitinibe, um inibidor de JAK1 relativamente novo, nunca foi relatado como usado no tratamento de VL na literatura consultada. Relata‐se aqui um caso de VL refratária, resistente à terapia convencional, que demonstrou grande eficácia após o tratamento com upadacitinibe.

Paciente do sexo feminino, de 30 anos, apresentou história de mais de cinco anos de lesões dolorosas e ulcerativas nos pés e tornozelos. O exame físico revelou múltiplas máculas purpúricas, ulcerações dolorosas com pequenos vasos sanguíneos dilatados, bem como cicatrizes esporádicas branco‐porcelana (fig. 1). Os exames laboratoriais apresentaram anticorpo anticardiolipina positivo, o que ajudou a descartar outras doenças sistêmicas associadas à VL. Uma biopsia de pele revelou formação de ulcerações, dilatação vascular, paredes vasculares edemaciadas com necrose fibrinoide, exosmose eritrocitária, bem como infiltração de linfócitos e neutrófilos perivasculares (fig. 2). Os achados do exame e as manifestações clínicas foram fortemente consistentes com o diagnóstico de VL. Embora a paciente tenha recebido anteriormente prescrição de rivaroxabana, aspirina, micofenolato de mofetil e corticosteroides orais (prednisona 30mg uma vez ao dia), ela ainda apresentava recidiva da doença. Upadacitinibe foi iniciado na dose diária de 15mg por via oral, juntamente com pomada tópica, hirudoid (creme de polissulfato de mucopolissacarídeo). A paciente apresentou melhora significante do eritema e da dor em 10 dias, alcançando resolução quase completa da ulceração, permanecendo apenas com hiperpigmentação pós‐inflamatória em seis semanas (fig. 3). Nenhum evento adverso foi observado durante o seguimento de 20 semanas. Para avaliação clínica, o tempo esperado para a manutenção do upadacitinibe é de seis meses, a fim de reduzir a recorrência do paciente.

Figura 1.

O exame físico mostrou múltiplas máculas purpúricas, ulcerações dolorosas com pequenos vasos sanguíneos dilatados, bem como cicatrizes esporádicas de cor branco‐porcelana.

Figura 2.

Amostras patológicas e imunohistoquímicas. (A) Ampliação de pequeno aumento mostrando formação de ulceração, aumento da proliferação vascular e dilatação (Hematoxilina & eosina, 50×). (B) Infiltração de linfócitos perivasculares e paredes vasculares com edema e necrose fibrinoide, exosmose de eritrócitos (400×).

Figura 3.

Após seis semanas de tratamento com upadacitinibe, a paciente apresentou melhora significante no eritema e na dor, obteve resolução quase completa da ulceração e permaneceu apenas com hiperpigmentação.

As vias de transdução de sinal Janus kinase (JAK) e Signal Transducer and Activator of Transcription (STAT) interagem com uma ampla gama de imunócitos e mais de 50 citocinas. Foi relatado que as vias JAK‐STAT apresentam atividade aumentada em células endoteliais vasculares;3 além disso, a sinalização JAK pode afetar significantemente a inflamação, a coagulação e a formação de trombos.4 A hiperativação das vias JAK/STAT induz desequilíbrio imunológico e dano vascular.

A VL é doença vascular trombo‐oclusiva que, histologicamente, manifesta‐se como trombose hialina, depósitos de fibrina nas paredes dos vasos e infiltração focal de linfócitos perivasculares. Como descrito anteriormente, ainda é difícil de tratar e propensa a recidivas. A experiência existente sugere que os esteroides foram considerados eficazes mesmo como monoterapia, e os anti‐inflamatórios tradicionais podem melhorar com sucesso os desfechos clínicos. Ao mesmo tempo, o uso de colchicina e prednisolona como monoterapia pode apresentar maior eficácia do que o uso de pentoxifilina e aspirina isoladamente em pacientes com VL, indicando papel indispensável da inflamação na patogênese da doença.5 Dada sua fisiopatologia, os inibidores de JAK devem, teoricamente, desempenhar papel importante na prevenção de crises e recorrências de VL.

Estudos retrospectivos anteriores em pequena escala e relatos de casos demonstraram a eficácia considerável do uso de inibidores de JAK no tratamento de VL,5,6 como resumido na tabela 1. Han et al. observaram oito pacientes que receberam 2mg/dia de baricitinibe para tratar VL refratária e constataram que todos os pacientes incluídos apresentaram regressão significante, com tempo médio de remissão de 7,75 semanas. Da mesma maneira, na série de casos de Song et al., três pacientes com VL receberam prescrição de 2mg/dia de baricitinibe. Um paciente apresentou escurecimento e redução do eritema no sexto mês, e os outros dois obtiveram cicatrização completa das úlceras, respectivamente, no primeiro e segundo mês. Em relação a outros inibidores de JAK, Chen et al. relataram rápida melhora em uma paciente de 31 anos com VL após o uso de abrocitinibe 100mg uma vez ao dia. Além disso, Jia et al. administraram 5mg de tofacitinibe duas vezes ao dia em um paciente de 17 anos com VL refratária; as úlceras cicatrizaram completamente em um mês, sem recorrência durante o seguimento de 56 semanas. A prática clínica mencionada sugere que os inibidores de JAK são opções terapêuticas promissoras para o tratamento da VL. O upadacitinibe é inibidor oral de JAK1 de pequenas moléculas, aprovado para múltiplas doenças inflamatórias em dermatologia. Não há relatos até o momento de sua aplicação na VL. No presente caso, com o uso de 15mg/dia de upadacitinibe, a paciente obteve grande melhora em 10 dias e a ulceração cicatrizou completamente em seis semanas.

Que seja de conhecimento dos autores, este é o primeiro relato em que o upadacitinibe foi utilizado para tratar VL. Estudos adicionais devem ser realizados para confirmar sua eficácia e segurança em longo prazo.