A acrometástase é manifestação excepcionalmente rara de metástase óssea, envolvendo as regiões distais das extremidades, como mãos e pés, e representando apenas cerca de 0,1% de todas as metástases esqueléticas.1 Apesar da incidência relativamente alta de metástases ósseas em estágios avançados de malignidades sólidas, a ocorrência de metástases em localizações acrais permanece incomum. Sua apresentação diversa e frequentemente inespecífica pode mimetizar infecções, distúrbios inflamatórios ou lesões traumáticas, levando a diagnósticos equivocados ou reconhecimento tardio. Em alguns casos, os pacientes podem inicialmente se apresentar em clínicas dermatológicas ou ortopédicas com sintomas localizados, o que leva à investigação mais aprofundada e revela malignidade subjacente. A raridade e os desafios diagnósticos associados à acrometástase ressaltam a importância de manter a suspeita clínica em pacientes com sintomas acrais incomuns, particularmente quando há histórico conhecido de câncer. A identificação precoce, embora improvável de alterar significantemente o prognóstico geral ruim, pode indicar estratégias paliativas ou terapêuticas adequadas.

Paciente do sexo masculino, de 51 anos, apresentou‐se no Ambulatório de Dermatologia com história de três a quatro meses de edema, eritema e dor localizados na falange distal do polegar direito. O paciente apresentava histórico conhecido de carcinoma de células renais (CCR) e estava sob vigilância oncológica ativa.

O exame dermatológico revelou edema firme, vermelho‐púrpura, envolvendo a falange distal, acompanhado de erosão das pregas ungueais, espessamento da lâmina ungueal, descoloração e morfologia ungueal irregular (fig. 1A). As radiografias revelaram destruição osteolítica acentuada e perda da integridade estrutural na falange distal (fig. 1B).

Figura 1.

(A) A falange distal do polegar direito apresentava edema vermelho‐arroxeado circundando o dedo, acompanhado por erosões das pregas ungueais, espessamento da lâmina ungueal, descoloração e irregularidades morfológicas. (B) A imagem radiográfica revelou extensa destruição óssea e perda da integridade anatômica da falange distal.

A avaliação histopatológica da lesão revelou infiltração neoplásica caracterizada por ninhos e camadas de células tumorais inseridas no estroma desmoplásico. As células tumorais apresentavam núcleos ovais, citoplasma eosinofílico claro e nucléolos proeminentes. As áreas focais apresentavam características morfológicas rabdoides (fig. 2A‐C). A marcação imuno‐histoquímica revelou forte positividade difusa para pan‐citoceratina (panCK), vimentina e CD10, e coloração negativa para citoceratina‐7 (CK7) e citoceratina‐20 (CK20). Coletivamente, esses achados confirmaram o diagnóstico de acrometástase secundária a CCR. Infelizmente, o paciente faleceu em decorrência de infarto do miocárdio antes da conclusão dos resultados da biopsia, evidenciando a natureza agressiva da doença.

Figura 2.

(A) Ninhos e camadas tumorais dentro do estroma desmoplásico (Hematoxilina & eosina, 100×). (B) Células tumorais com núcleos oval‐arredondados e citoplasma claro (Hematoxilina & eosina, 200×). (C) Morfologia rabdoide observada em áreas focais (setas azuis; Hematoxilina & eosina, 400×).

O CCR é a forma mais prevalente de câncer renal em adultos. Metástases esqueléticas são observadas em até 30% dos pacientes com CCR avançado, comprometendo significantemente a qualidade de vida em virtude da dor óssea debilitante. Acrometástases, uma variante rara de metástase óssea, estão frequentemente associadas a prognóstico ruim. Acrometástases localizadas nas mãos representam aproximadamente 0,1% de todos os casos metastáticos. As neoplasias primárias comumente implicadas no desenvolvimento de acrometástases incluem câncer de pulmão, rim, mama e colorretal.2,3

As apresentações típicas de acrometástase incluem eritema, edema, dor, limitação da amplitude de movimento e envolvimento das unhas e estruturas adjacentes. As lesões são mais comumente localizadas na falange distal da mão dominante, particularmente no terceiro dedo.4 No entanto, no presente caso, a lesão estava confinada à falange distal do polegar direito.

A patogênese da acrometástase permanece incompletamente compreendida. Dado que a maioria das acrometástases está associada ao câncer de pulmão, foi levantada a hipótese de que as células neoplásicas se disseminam principalmente por via hematogênica, em vez de pelo sistema linfático.5 Vários fatores, incluindo aumento do fluxo sanguíneo, traumatismo repetitivo, densidade da medula óssea e liberação local de citocinas, têm sido propostos como potenciais facilitadores da colonização de células tumorais em sítios acrais.6–8 Além disso, o aumento da atividade da heparanase no CCR de células claras pode promover metástase por estimular a atividade osteoclástica.9,10 A regulação positiva do receptor ativador do fator nuclear kappa‐B (RANK) e seu ligante (RANKL) em carcinomas de células renais tem sido implicada tanto no aumento da reabsorção óssea mediada por osteoclastos quanto na facilitação da progressão metastática. Notavelmente, demonstrou‐se que a proteína RANKL promove a capacidade migratória em linhagens celulares de CCR de células claras em condições in vitro.11,12

O diagnóstico diferencial de acrometástase deve incluir paroníquia crônica, artrite, osteomielite, traumatismo, gota e doença de Paget óssea. O seguimento limitado e procedimentos pré‐diagnósticos complexos podem levar a diagnósticos tardios ou incorretos, afetando negativamente os resultados do tratamento. Dado o mau prognóstico da acrometástase, exames de imagem e avaliação histopatológica oportunos são essenciais. A histopatologia permanece fundamental para o diagnóstico definitivo; no presente caso, a biopsia revelou carcinoma de células claras com morfologia rabdoide, indicando curso mais agressivo.13

Embora as acrometástases sejam incomuns, elas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de lesões digitais dolorosas e resistentes ao tratamento, especialmente em indivíduos com histórico conhecido de câncer. As análises histopatológicas e imuno‐histoquímicas continuam sendo o padrão‐ouro para o estabelecimento do diagnóstico definitivo. A identificação precoce pode auxiliar na orientação de estratégias terapêuticas; no entanto, o prognóstico geral comumente permanece ruim.